急性肾功能衰竭 ppt课件

二、肾小管上皮细胞代谢障碍 主要为缺氧所致，表现为 ①ATP 含量明显—Na+-K+-ATP酶活力下降，使细胞内 Na+ 、 Cl浓度上升，K+浓度下降，细胞肿胀； ②Ca2+-ATP酶活力下降，使胞浆中Ca2+浓度明显上升，线粒体 肿胀，能量代谢失常；


③细胞膜上磷脂酶因能量代谢障碍而大量释放，进一步促使 线粒体及细胞膜功能失常；


(5).血循环功能障碍：严重心衰、心律失常、心包填塞。
★ 失钠失水见各种原因所致严重呕吐、腹泻、糖尿病酸 中毒、烧伤等。
★ 幼儿、老年人在较严重失钠失水，虽然临床上无休克 表现，也易发生急性肾衰。


3. 血红蛋白、肌红蛋白异常增多 A. 血管内溶血：异型输血、输血反应，毒素或免疫因 素，疟疾、蚕豆病等引起溶血。 B. 肌红蛋白尿和横纹肌溶解：外伤，持久昏迷，剧烈 运动，肌肉疾病。 ⒈ ⒉ ⒊ 肾血流动力学异常 肾小管上皮细胞代谢障碍 肾小管上皮脱落，管腔中管型形成





[发病机制]
目前对于缺血所致急性肾小管坏死的发病机制，主要有以 下解释：

一、肾血流动力学异常 主要为肾血浆流量下降，肾内血流重 新分布表现肾皮质血流量减少，肾髓质充血等。造成上述血流动力 学障碍的原因众多，主要有：

①交感神经过度兴奋；②肾内肾素 - 血管紧张素系统兴奋；③肾 内舒张血管性前列腺素 ( 主要为 PGI2,PGE2) 合成减少，缩血管性前 列腺素(血栓素A2)产生过多；④由于血管缺血，导致血管内皮损伤， 血管收缩因子(内皮素)产生过多，舒张因子(一氧化氮)产生相对过 少，目前认为本机制可能为最主要机制；⑤管 - 球反馈过强，造成 肾血流及肾小球滤过率进一步下降。

2、进行性氮质血症
血BUN与Cr↑,其升高速度与体内蛋白分解状态有关 无并发症 态 高分解状
血BUN↑/d
血Cr↑/d
3.6～7.1mmol/L
44.2～88.4umol/L
10.1～17.9mmol/L
>176.8umol.L
～～促进蛋白分解的原因：热量供给不足，肌肉坏死，血肿 胃肠道出血，肾上腺皮质激素的应用



2. 肾缺血
克，肾血流量（RBF）↓ (1).严重创伤：战伤、挤压伤，严重骨折，烧伤引起失 血，大量渗出液，休克。

(2).外科大手术后：严重的原发病，加上麻药、镇静药， 组织创伤失血、失水（脱水），血管扩张→肾缺血。 (3).产后并发症：早期感染性流产，晚期产后大出血。 (4).严重感染：常伴周围循环衰竭，急性胃肠道感染、休克性 肺炎，严重急性胰腺炎、败血症、流行性出血热、钩体病。 B、细胞外液量减少：失钠失水→血溶量不足导致本病。
急性肾功能衰竭
[ 定义 ]

狭义：ARF是指急性肾小管坏死（ATN） 广义： ARF是由多种病因引起的临床综合征，其临床表现 为：肾功能在短时期内（数小时或数天）急剧地进行性下 降，氮质代谢废物积聚和水电解质失调。常伴有少尿或无 尿，但在非少尿型者可无少尿。 现代观点：进行性血 BUN 和 Cr 升高（每日 BUN 升高 3.6 ～ 10.7mmol/L，Cr升高88.4～176umol/L）是诊断ARF的可靠 依据。
④细胞内酸中毒等。


三、肾小管上皮脱落，管腔中管型形成 肾小管管腔堵塞造 成压力过高，一方面妨碍了肾小球滤过，另一方面积累于被 堵塞管腔中的液体沿受损的细胞间隙进入组织间隙，加剧了 已有的组织水肿，进一步降低了肾小球滤过及肾小管间质缺 血性障碍。
病理

⑴肉眼检查：肉眼可见
肾脏增大而质软，剖面髓
（一）肾小球性：各种病因引起的急性（原发、继发）和急进性肾炎； 肾病综合征。

（二）肾血管性：血管炎，恶性小A硬化肾病，肾皮质坏死，急速发 生的肾V血栓形成；
（三）急性肾间质性病变 1、过敏性：主要为药物，青霉素类、磺胺类、非类固醇消炎解 毒药、治痛风药、抗癫痫药、干扰素A 、抗结核药； 2.感染性：各种微生物及其毒素，引起急性间质炎，肾乳头坏 死； 3. 代谢性：尿酸肾病，高钙血症，高钙尿症，钙沉积肾间质； 4.肿瘤性：多发性骨髓瘤，淋巴瘤，白血病细胞浸润肾间质。 （四）急性肾小管坏死（Acute Tubular Necrosis ATN） ARF 最常见类型,占75%-80%。
（二）循 环 衰竭：器质性心脏病变、或过敏性休克、降压药、 麻醉、败血症等；如由于心排减少，致血管扩张，肾血灌注降 低。 二、肾后性急性肾衰 （一）梗阻：结石，膀胱和盆腔脏器肿瘤压迫、占位性病变， 前列腺疾患。 （二）膀胱破裂




三、肾实质性急性肾衰(Nephrogemic ARF)
分 4类
质呈暗红色，皮质肿胀， 因缺血而呈苍白色。

⑵显微镜检查：典型的
病理改变是光镜检查见肾 小管上皮可见变薄、肿胀 、坏死，管腔内有脱落的上皮、管型和炎症渗出物。
临床表现（分为三个时期 ）
（一）少尿期：一般为7～14天
1、尿量减少：尿量逐渐减少或骤减
少尿：每日尿量持续<400ml 无尿：每日尿量持续<100ml ～～当少尿 >4 周时，重新考虑 ATN 的诊断，有可能存 在肾皮质炎，肾小球肾炎或血管炎



ARF是临床的危重急症：平均病死率高达50％以上

预后：年龄、原发病因、诊治早晚、是否存在严重并发症 或其他器官功能衰竭。～～早期诊断、及时适当处理,病人 的肾功能多可完全恢复，但若延误诊治则可致死。MODS
[ 病因 ]

根据解剖部位三类：肾前、肾后、肾实质性。 一、肾前性急性肾衰

（一）血容量不足：主要体液丢失，如胃肠道、皮肤、肾脏， 容量转 移（胸水、腹水）。




根据原因分三类：
1. 肾毒素 A. 抗菌素：氨基甙为首（ 70% ）、头孢一、二代、四环 素族、磺胺、两性霉素B。 B. X线造影剂：（20%）有高龄，糖尿病，骨髓瘤，利尿 剂应用，血容量不足，肾功能不全等不利因素。 C. 环孢素A（免疫抑制剂药） D. 化学毒素：重金属、汞、砷、铅、 有机溶剂、甲醇。 E.生物性毒素：蛇毒、蜂毒，青鱼胆中毒，毒蕈等。