“医药分家”是民心所向、大势所趋

“医药分家”是民心所向、大势所趋
这次公立医院改革的任务之一就是要改革公立医院补偿机制，逐步取消药品加成政策，实现由服务收费和政府补助来补偿的机制，目的就是要取消“以药养医”，实现“医药分家”。

然而，在医改方案出台后，关于“医药分家”的争论很多，如“医药分家”后医院收入依靠服务收费和政府补偿，将是一笔巨大的财政负担，政府财政补助能否承担得了、能否及时到位？另外，我国没有将抗生素等处方药列入法律，更没有列入刑法范畴，也没有基本药物制度和基本医疗制度作为界定依据，在实际操作中认定滥用、违规、非正常用药非常困难。

再者，接诊、诊断、处方（药物选择）、治疗权都在医务人员手里，用什么药、如何用药、用多长时间都是医生说了算，这个“药”不管你怎么分，放在谁“家”，最终拿出来操练的，都只能是医生，钱最终都会回到医院手中。

也就是说，只要药中还存在高额利润，在目前的中国，就没有人能够阻止“以药养医”的存在。

因此，“医药分家”是一种“强拆夫妻店”的做法，是犯了治标不治本的老毛病，“医药分家”后老百姓仍难受益。

上述争论各有其现实的依据，但是从辩证法的角度看，凡事都有利有弊，关键是利弊孰轻孰重罢了。

尽管“以药养医”貌似合理，它以药品的高利润拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转。

但“以药养医”给患者造成了沉重的药费负担，因看不起病而延误治疗时机的揪心例子实在很多，卫生部原副部长朱庆生曾估计，中国农村人口中40％－60％看不起病或因病致贫，在一些贫困地区，尤其是西部地区，60％－80％的患病农民死在家中，这些现状和医院救死扶伤的神圣职责形成了对照。

另外，“以药养医”违背了社会的公平、公正，药品从生产企业到医药公司再到医院，最终转卖给患者，零售价往往高出了合理价格的几倍甚至十几倍，这显然属于不合理的暴利，与医院为药品支付的成本极不相称。

“以药养医”带来的另一个严重后果就是一定程度上的滥用药物，如过度用药、重复用药、长期用药、无适应症用药等，特别是抗生素和中药，这类药物的滥用可以增加医院和医生的收入，又不至于严重危害患者的身体。

如果严格按照抗生素应用规定，我国目前85%以上的抗生素应用是没有依据的。

然而，医生收入跟药品销售提成挂钩，导致很多医生在开处方时尽量开贵药，以获得较大的药费提成，而药效跟便宜药往往没有多大区别。

因此，即便是患个感冒，往医院一走少说也得花个上百块，这对于普通老百姓来说真的有点“生不起病”。

即使病治好了，有时也会开上一些可有可无的抗生素类药对疗效进行“巩固”，个别医生为了多开些药，甚至不惜败坏医德，将原本几天能治好的病治上个把月才“允许”康复，难怪有人说医生开的药能“消炎消到让你死”……
种种弊端注定了取消“以药养医”、实现“医药分家”是民心所向、大势所趋，其最终目的是为了减轻患者看病的负担，解决看病难、看病贵这一长期困扰老百姓的热点问题，促进社会的公平、公正，同时也客观上促进医院转变经营理念，在医疗水平和服务质量上下功夫，为广大患者提供优质的医疗服务。

当然，取消“以药养医”并非易事，将牵扯到医院、医生及药品供应商等多方利益，存在着诸多现实困难。

譬如，很多人认为“以药养医”的最大利益方是医院，实则不然，我国绝大多数规模以上医院并不愿意“以药养医”。

但是由于历史、体制、机制上的缺陷，政府在指导和改革上存在偏差以及改革本身是一个渐进的过程等原因，导致了医院在某种意义上变成了药品零售店，医务人员变成了售货员和药贩子，“白衣天使”的背后隐藏着肮脏的交易。

很明显，普通老百姓痛恨“以药养医”是因为他们倍受伤害，医院和医务人员选择“以药养医”是因为他们的基本权利和利益无法得到保障，他们的才能无处施展。

因此，“以药养医”不是老百姓需要，也不是医院和医生情愿，而是我国对医疗机构和医务人员的保障存在较大问题。

一些人批判医务人员，尤其是批判医生不吃技术而吃药，是本末倒置。

这
种说法没有错，相当程度上指出了我国医疗体制的病根。

例如，一台腔镜下肝外胆道手术费为1950元，其中器械、麻醉、监护等费用为1200元，数名医护人员准备、手术、术后观察的全部费用是700来块。

除掉医院的费用，每人所得不足70元，比建筑市场上的“壮工”价还低，难道这就是“尊重知识、尊重人才”吗？医生付出的艰辛努力得不到回报，技术知识创造的价值在收入上得不到体现，这些无疑会打击他们的工作积极性。

“药技倒挂”在目前的情况下是一种必然的结果，它反映出了我国医疗服务观念远未开化、医疗保障制度远未建立、政府医疗投入和监管远未到位。

归根到底是两条：一是我国对医学科学和医务人员的价值尊重不够，二是我国医疗保障体系还存在不少漏洞。

尽管“医药分家”面临诸多困难，但只要方案科学合理，贯彻执行到位，“医药分家”是能够顺利实现的。

笔者认为，要从根本上解决老百姓看病难、看病贵的问题，就需要从立法的高度去审视对待“医药分家”问题，如建立《医疗保障法》等。

我国正致力于建设法治国家，法治化进程明显加快，司法体系逐步完善，公民法治意识不断增强，这些都为医疗保障实现立法提供了有利条件。

公民医疗保障属公共利益范畴，它不同于个人普通消费，不是享受性、奢侈性消费，因为没有人希望自己生病，也没有人认为看病是一种享受和满足，这为政府合理承担医疗保障经费提供了伦理依据。

可以通过立法明确政府、医院、医务人员、用人单位、公民在医疗保障中各自应承担的责任和义务，以及履行责任和义务的途径、程序等。

可以授权设立“医疗保障基金”，主要用于承担公立医院的基本建设、医疗设备配置、基本药物采购及医务人员的工资福利等各项费用。

当然，由国家承担大部分的基本医疗保障经费，需要以建立有效的政府监管机制为前提，只有政府监管到位，才能保证经费的落实，才能避免新一轮腐败的滋生。

实行全民参保，在职及退休人员基本医疗费用由“公民基本医疗保障基金”承担70％，所在单位承担20%，个人承担10％；自由择业者基本医疗费用由“公民基本医疗保障基金”承担70％，个人承担30％。

可能会有人认为我国当前的财力状况无法承担起这笔庞大开支，那么，当前愈演愈烈的公款吃喝现象所花费的巨额开支是谁在“埋单”？正如前总理朱镕基痛斥公款吃喝时所打的形象比喻：全国公款吃喝花费的财力相当于每年吃掉2艘航空母舰！公款吃喝能带动消费、拉动经济增长，医疗保障就不能拉动经济增长么？
此外，建立科学、公正、有效的医疗人才评价激励机制也是“医药分家”能否顺利实现的关键。

当前各种人才评价激励机制可谓林林总总，但在科学性、公正性、有效性上打了不同程度的折扣，很多方案是制定得好，但执行起来难。

怎样的医疗人才评价激励机制才算科学、公正、有效呢？好的机制可以有很多种，但不管哪一种，笔者认为衡量的一个重要标准是：在这种机制框架下，患者是否对医务工作者的“饭碗”有不少于50%的决定权。

在社会主义初级阶段，相当一部分人的素质还没有达到高度自觉的境界，即便是综合素质较高的医务人员中也不乏其例。

在这个现实面前，除了依靠意识形态领域的约束外，赋予患者决定医务人员去留的权力，能够让医务人员产生“落后就要挨打”的压力和不断争先创优的动力，从而真正做到全心全意为患者服务。

这其实也是极其简单的道理，但无论是医院还是政府，还是其它很多类型的组织，都不同程度地忽视了这个道理，不伤筋动骨，不对症下药，病根子能除吗？
诚然，取消“以药养医”还需要其它很多方面的配套改革，如取消药品加价、严格抗生素管理、逐步建立基本药物制度、医院和医务人员获得良好的保障、奖励有突出贡献的医疗技术人员等等。

实际上，这些措施要兑现起来，并不会遇到太大的麻烦，也具有很强的可操作性，关键是医务人员的基本权利要得到保障。

如果我国在医务人员保障、定位上没有根本性改变，医务人员的地位得不到充分的尊重，我国医疗保障体制不进行彻底的变革，即使采用高压或强制措施实现取消“以药养医”，大家很快就会发现危害绝不低于“以药养医”，必然出现以过度检查、过度治疗、强化治疗、高标准治疗、高标准服务甚至凭空治疗为特征的“以技养医”。

最终，老百姓、药企、中间商、政府、医院五败俱伤，无一幸免。