住院患者抗菌药物使用率统计表
抗菌药物使用统计表
附件1抗菌药物（通用名）商品名（如果有）剂型包装规格规格用量金额（万元）生产企业购入理由联系人：联系电话：医院抗菌药物使用月调查表医疗机构名称： 数据收集时间: 年 月 日- 月 日（每月）出院患者使用抗菌药物总例数（A)同期I 类切口手术总例数（F)住院患者抗菌药物使用率(A/B*100%)抗菌药物临时一次性购入统计表接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率(J/K*100%)I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24h例数（I)同期使用抗菌药物总例数（K)I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24h的比例（I/F *100%)I 类切口手术预防用抗菌药物例数（E)I类切口手术预防使用抗菌药物在术前0.5-2h内给药例数（G)同期出院总人数（B)门诊患者抗菌药物处方比例（C/D*100%)抗菌药物使用强度（L*100/M）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例（E/F *100%）就诊使用抗菌药物人次（C )同期就诊总人数（D )出院使用抗菌药物患者病原学检查送检例数（J）同期收治患者人天数（M)抗菌药物消耗量（累计D DD 数）（L）住院患者外科手术预防使用抗菌药物术前0.5-2h内给药百分率（G/F*100%）抗菌药物（通用名）商品名（如果有）剂型包装规格规格用量金额（万元）例：头孢地尼分散片希福尼分散片50mg×12/盒50mg 200179.49联系人：联系电话：医疗机构名称： 数据收集时间: 年 月 日- 月 日（每月）医院抗菌药物采购目录及使用情况月统计表生产企业天津市中央药业有限公司注：二级医院抗菌药物不超过35种。
医院抗菌药物使用种类统计表(一级医院、社区卫生服务中心)医疗机构名称：联系人：联系电话：。
《住院患者抗菌药物临床应用相关指标统计表》填表要求
《住院患者抗菌药物临床应用相关指标统计表》填表要求一、每份使用了抗菌药物的病历，均必须填写此表。
二、各项内容要如实、全面填写，药物与治疗学委员会将会同相关部门进行抽查。
三、医师于患者出院时填写此表，随同病历一起归于病案室，病案统计室负责统计，并将此表另行妥善保存以备查。
四、7月1日～7月15日的出院病历均需补填此表，并于7月22日之前交于病案室。
7月15日之后出院的病历，此表及时归于病案室。
填表说明一、病原学检测：1、要明确填写患者使用抗菌药物是属于“预防性”还是“治疗性”；2、如属于治疗性则要标明是否进行了微生物送检。
二、外科清洁手术预防用药指标：1、写明手术名称，并标明切口类别属于Ⅰ类、Ⅱ类还是Ⅲ类；2、所有清洁手术和介入治疗者，要分别标明是否预防使用了抗菌药物，如使用了则要注明“用药总时间”；如手术不属于清洁手术，则均选择“无关”，且不需填写“用药总时间”；3、Ⅰ类切口、髋关节置换、膝关节置换和子宫肌瘤切除术如预防性使用了抗菌药物，则要标明是否在术前0.5～2.0小时内开始给药，并注明“用药总时间”；如未使用抗菌药物，则选择“无关”，且不需填写“用药总时间”。
三、住院患者抗菌药物用药指标（非“特殊使用”类别和“特殊使用”类别）：1、无论属于“治疗性”还是“预防性”使用抗菌药物者，均须填写此两栏；2、所使用的每种抗菌药物均要按要求如实填写；3、“特殊使用”类别药品见表格下方“备注”。
四、费用：1、“药品总费用”包括所有药品的费用之和，与病案首页背面的相关费用要吻合；2、非“特殊使用”类别和“特殊使用”类别的药物总费用要分别进行计算，并分别标明使用品种数。
五、住院医师、主治医师、科主任要在此表送达病案室之前及时签名。
六、本《说明》公布在我院网站院务公开栏内，请自行上网查阅。
手术病人抗菌药物使用情况调查表(月报表)
说 明
1．年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2．继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明；3．如使用抗真菌药物，请填表6-2；4.合理划√，不合理划×。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做3、7月份的报表。
填表人________________
术中给药情况：1.追加；2.未追加
7
用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）
（治疗在上划预防在△上划）
药品通用名
单次剂量
给药频次
途径
总用量
起止时间（月日时分）
△
mm/dd hh/mm
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
△
溶剂
累计使用抗菌药种天
8
费用（元）
住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：
手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表）
医院抽样时间：20年月日至20年月日手术病人出院人数：
病人所属科室：病历号：序号：
1
基本情况
性别男/女年龄1体重Kg入院时间年月日出院时间年月日
2
诊 断
入院
1、2、3、
4、5、6、
出院
1、2、3、
4、5、6、
3
过 敏 史
无 有（抗菌药品通用名：）
4
实验室检查
用药前
体温（t）：℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）： （MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）： （MM/DD）谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD）肌酐（Cr）:（MM/DD）肌酐清除率（GFR）:（MM/DD）降钙素原（PCT）:（MM/DD）脑脊液生化：糖CL
【精品】住院病人治疗性抗菌药物送检率调查表
【关键字】精品
住院病人治疗性
使用抗菌药物细菌培养送检率监测
科室：监测人监测日期年月日科主任签字
住院病人数使用抗菌药物人数抗菌药物使用率 % 治疗性使用抗菌药物人数治疗性使用抗菌药物送检人数治疗性使用抗菌药物送检率 %
其中：使用限制级抗菌药物人数送检人数送检率 % 使用特殊使用级抗菌药物人数送检人数送检率 %
治疗性使用抗菌药物病人细菌培养送检率监测表
治疗性使用抗菌药物病人细菌培养送检率监测表
治疗性使用抗菌药物病人细菌培养送检率监测表
治疗性使用抗菌药物病人细菌培养送检率监测表
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抗菌药物使用强度统计表格
（20XX年XX月份）
*抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量*100/同期出院患者人天数= （DDD/100人/天）
*抗菌药物消耗量（消耗DDD数）=销售数（最小包装数量）×规格/限定日剂量（DDD值）
*同期出院患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数
*20xx年xx月份出院患者人数 人，平均住院天数
天
*抗菌药物使用强度排名前十位品种为：
1、 药品名称
厂家
2、 药品名称
厂家
3、 药品名称
厂家
4、 药品名称
厂家
5、 药品名称
厂家
6、 药品名称
厂家
7、 药品名称
厂家
8、 药品名称
厂家
9、 药品名称Leabharlann 厂家10、 药品名称
厂家
（详见附表）
临床药师：
住院病历抗菌药物应用情况分析表2月
本月用药基本理。
要求整改的情况
无整改意见。
时间：2009年2月份
所查病历情况
本月查内一科，内二科，外一科，外二科，儿科，妇产科病历各30份，其中：内一科使用抗菌药物前三位的是：罗氏芬占10%，头孢呋辛钠占20%，先锋必占20%；内二科：头孢呋辛钠占15%，先锋必占20%，左氧氟沙星占15%；外一科：利君沙占5%，头孢呋辛钠占70%，先锋必占15%；外二科：罗氏芬占10%，阿莫西林克拉维酸钾占30%，先锋必占50%；儿科：罗氏芬占5%，头孢呋辛钠占30%，苯唑青霉素占30%；妇产科：青霉素占50%，氨苄青霉素占20%，先锋必占30%。
宿迁市钟吾医院住院病人抗菌药物使用情况调查表
说明
1. 本表只统计住院病人抗菌药物和抗真菌药物的使用情况，不包括外用制剂和门诊病人用
2. 表格填写格式不填分类名称，只填写抗菌药物名称、规格、数量和DDD值：抗菌药物名
3. 医院收治患者人天数（为医院当月实际病床使用人天数）有医院统计部门提供。
4. 单位：指最小包装单位，如片、粒、支、瓶。
5. 数量：指以最小包装单位计算的数量。
6. 药品总量=单位基率*数量 每种累计DDD数值=药品总量/标准DDD值 此二项用函数
220
109.5
36.63
用函数自动计算
病人用药。
药物名称必须填写通用名。