围手术期患者血糖控制(行业调研)
糖尿病患者围手术期的血糖管理
糖尿病患者围手术期的血糖管理糖尿病是一种常见的慢性疾病，它对患者生活的各个方面都有一定的影响。
而当糖尿病患者需要接受手术治疗时，他们的血糖管理问题将变得尤为重要。
良好的血糖控制可以减少手术风险，加速康复过程，并提高手术结果的成功率。
本文将探讨糖尿病患者围手术期的血糖管理策略和注意事项。
1. 手术前的血糖控制在手术前的准备期间，糖尿病患者应该积极控制血糖水平，以减少手术的风险。
这意味着将血糖控制在正常范围内，通常是在空腹时血糖小于6.1mmol/L，餐后两小时的血糖小于7.8mmol/L。
如果患者血糖无法控制在正常范围内，可能需要调整药物治疗方案，例如增加胰岛素用量，或者调整口服药物的剂量。
2. 麻醉和手术过程中的血糖管理在手术和麻醉过程中，有效的血糖管理对于患者的安全至关重要。
一般而言，在麻醉和手术过程中，糖尿病患者的血糖控制目标可以稍高一些，以防止低血糖事件的发生。
建议将血糖维持在7.8mmol/L至10mmol/L之间。
这样可以确保患者的能量供应，同时避免低血糖所带来的风险。
3. 术后血糖管理术后恢复期是糖尿病患者血糖管理的关键时期。
手术后，糖尿病患者可能出现血糖波动的情况，包括高血糖和低血糖。
因此，密切监测血糖值是非常重要的。
应该根据患者需求，及时调整胰岛素用量或口服药物剂量，以维持血糖在正常范围内。
在术后恢复期间，病情监测和合理的饮食控制也是非常重要的一部分。
4. 围手术期的注意事项除了血糖管理策略之外，糖尿病患者在围手术期还有其他需要注意的事项。
首先，患者应该提前告知麻醉师和外科医生自己患有糖尿病，以便医生可以更好地制定手术和麻醉计划。
其次，糖尿病患者要确保饮食和药物管理正常，避免造成手术延迟或并发症的发生。
最后，在术后康复过程中，患者需要遵循医生的建议，合理控制饮食，适度运动，定期监测血糖。
总结起来，糖尿病患者围手术期的血糖管理至关重要。
在手术前，患者应该积极控制血糖水平，以减少手术风险。
围手术期患者血糖管理
围手术期患者血糖波动的原因
1 压力反应
手术和围手术期的压力反应会导致血糖波动，在手术期间需要特别注意。
2 饮食限制
手术前需要禁食，而术后可能需要调整饮食，这些变化会对血糖水平产生影响。
3 药物使用
手术期间可能需要使用药物，如全麻药物、肾上腺素等，这些药物会干扰血糖控制统可以提供实时的 血糖数据，帮助医生了解患者的血 糖控制情况。
胰岛素和降糖药物
通过使用胰岛素或口服降糖药物， 可以控制血糖波动，保持血糖稳定。
硬件设备和技术支持
现代医疗设备
新型医疗设备的不断发展，为患者血糖管理提供了更多选择和便利。
智能手机应用
智能手机应用程序可以帮助患者和医生实时监测血糖数据，并提供个性化建议。
1
术前准备
在手术前评估患者的血糖水平和糖尿病控制情况，制定合理的管理计划。
2
手术期间
监测血糖水平，根据需要调整胰岛素或口服降糖药物的剂量。
3
术后管理
持续监测血糖，确保患者血糖稳定，并提供适当的营养支持。
持续监测患者血糖水平
血糖仪
使用血糖仪可以随时监测患者的血 糖水平，及时调整治疗方案。
连续血糖监测
患者血糖管理的优势和挑战
1 优势
有效的血糖管理可以改善手术结果，减少并发症的发生，并降低住院时间和治疗成本。
2 挑战
个体差异、手术类型和风险评估等因素会影响血糖管理策略的制定和实施。
围手术期患者血糖管理
围手术期患者血糖管理是保证手术成功的重要环节，本演示将介绍患者血糖 管理的方法和优势，并探讨其挑战。
患者血糖管理的重要性
1 优化手术结果
良好的血糖控制可以减少感染、延长手术耐受性，提高手术结果。
精细化管理在糖尿病患者围手术期血糖控制的临床应用
精细化管理在糖尿病患者围手术期血糖控制的临床应用1. 引言1.1 糖尿病患者围手术期血糖控制的重要性糖尿病患者在手术期间的血糖控制是非常重要的，因为高血糖会增加手术风险和并发症的发生率。
糖尿病患者在手术前期血糖控制不理想，可能会导致术中出现血糖波动，增加感染、心血管事件等并发症的风险。
精细化管理在糖尿病患者围手术期血糖控制中的重要性不可忽视。
在手术前期，通过精细化管理可以对患者进行全面评估，包括病史、体格检查、实验室检查等，找出患者的高危因素，并进行个性化的血糖控制方案制定。
在围手术期，及时监测血糖水平，根据监测结果进行调控，保持血糖在理想范围内。
术后，制定糖尿病管理计划，包括饮食控制、药物治疗、运动锻炼等，预防术后高血糖的发生。
通过精细化管理，可以有效降低糖尿病患者围手术期血糖控制不理想的风险，减少并发症的发生率，提高手术成功率和患者生活质量。
精细化管理也面临着管理责任、技术和资源等方面的挑战，需要多学科的合作和全面的管理规范。
精细化管理在糖尿病患者围手术期血糖控制中扮演着重要角色。
2. 正文2.1 精细化管理在手术前的准备工作精细化管理在手术前的准备工作是确保糖尿病患者在手术前血糖水平控制良好的关键步骤。
医护人员需要与患者进行详细的沟通，了解其病史、用药情况以及血糖监测历史。
根据患者特点和手术类型，制定个性化的血糖控制方案。
患者需要在手术前进行全面的体格检查，包括测量血糖、血压、心电图等指标，以评估患者的整体健康状况。
患者应当在手术前进行严格的饮食管理，确保血糖水平稳定。
医护人员还需指导患者合理使用胰岛素或口服药物，根据需要进行调整剂量。
在手术前，患者必须严格遵守医嘱，不要改变用药方案或饮食习惯，以确保手术时血糖水平控制在理想范围。
通过精细化管理，可以提前发现并解决患者在手术前可能存在的血糖控制问题，为手术后的血糖管理奠定良好基础。
2.2 围手术期血糖监测与调控围手术期血糖监测与调控是糖尿病患者围手术期血糖控制中至关重要的一环。
糖尿病患者围术期的血糖控制
糖药 、 中效 和 （ ） 效胰 岛素 控 制 血糖 ， 少 术前 ３ｄ改 用 或 短 至 短 效胰 岛素 。 当血 糖控 制不 满意 时 ， 宁可 推迟 手术 期 ， 以免 术 中或术后 出现 ＤＫ 高 血糖 高渗状 态综 合 征等并 发症 。 Ａ、
手术科 联 合 内分 泌 科 对本 组 患 者 围术期 血 糖 积极 控 制
治疗 ， 测血糖 ， 下 注射 或静脉 使 用短 效胰 岛素 ， 血糖 控 监 皮 使
１．ｍｍｏＬ ２ ３ ３ ， １ １ ｌ ２ 例《２ ％） ／ 需混合胰岛素控制血糖 ４ （．％） 例 ５９ 。
１２方 法 ．
患者 应在 术 前 ３ ７ｄ入 院 ， ～ 外科 医 生与 内分 泌 医生 密切
Hale Waihona Puke 配合 ， 握 患者 的 Ｄ 类型 ， 掌 Ｍ 降糖 药应 用情 况 ， 否并 存 感染 是 及其 程度 ， 选择合适 的降糖药物 ， 使血 糖控 制在 ７ － ． ｍ ｌ ， ． ８ ｍｏ／ ０ ９ Ｌ
３１术 前 处 理 ．
糖 尿病 （ Ｍ） 较 为 常见 的 内科 疾病 ， 者 需 要 外 科 手 Ｄ 是 患
术 治疗 ， Ｄ 本 身 并存 许 多 并 发症 和 代 谢 紊乱 ， 外 科 手 而 Ｍ 是 术 的高危 因 素 ， 围术期 并 发症 及死 亡 率较 非 Ｄ 患 者高 出 其 Ｍ ５倍 。但 如果术 前 准 备充分 ， 中 、 后 妥善 处 理 ， 者 也 能 术 术 患
顺利 度过 围术 期 ，本 院 ２ ０ ～ ０ ８年 收治 ６ ００ ２０ ８例 Ｄ 腹 部 外 Ｍ 科手术 患者 ， 经积 极血 糖控制 等 治疗 ， 效满 意 ， 道如 下 ： 疗 报 １资 料与 方法 １１一般 资料 ．
【精】围手术期病人的血糖调控
ｈｙｐｅｒｇｌｙ— ｐａｔｉｅｎｔｓ．
ｃｅｍｉａ ａｎｄ Ｍａｙｏ Ｃｌｉｎ
ＯＵｔＣＯＩｌｌｅｓ
Ｐｒｏｃ，２００５，８０（７）：８６２－８６６．
ｃ，Ｌｅｐｒｉｎｃｅ Ｐ，Ｇｏｌｍａｒｄ ＥｕｒｏＳＣＯＲＥ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ
［３］Ｄ＂Ａｌｅｓｓａｎｄｒｏ
ｃｏｎｔｒｏｌ
ＪＬ，ｅＩ
ａ１．Ｓｔｒｉｃｔ ｇｌｙｃｅｍｉｃ ｉｎ
１０
ｍｍｏｌ／Ｌ），严格控制血糖（４．４４—５．５６
ｍｍｏｌ／
Ｌ）并不能减少围手术期并发症的发生率和病死率。 这与严格控制血糖后导致低血糖产生的相关并发症 有关。众多的试验结果并没有达成一致的观点，术 中血糖控制的最佳目标有待进一步探讨哺１。 术中由于应激反应导致血糖波动，在深麻醉状 态下无法及早发现低血糖的临床症状，我们认为手 术中至少每小时监测１次血糖。术前血糖就存在较 大波动的病人，可半小时测定１次，便于保持血糖相 对平稳，尤其有利于及时发现低血糖的情况。术中 保持血糖稍高于正常水平，可有效地避免发生低血 糖，有利于病人平稳度过手术期。因此，建议术中病 人血糖应控制在８．０—１０．０ ｍｍｏｌ／Ｌ。对于手术时 间预计＞２ ｈ、血糖波动较大的病人，使用等渗盐水 加短效胰岛素静脉滴注的方法控制血糖，较为安全、 方便。６年来，笔者采用此法处理糖尿病病人１００ 余例，均安全度过围手术期，既无低血糖发生，亦未 增加切口感染等并发症的发生率。
［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ｐｅｒｉｏｄ；Ｇｌｙｃｅｍｉｃ ｃｏｎｔｒｏｌ；Ｉｎｓｕｌｉｎ
随着社会的发展和人们饮食结构的改变，我国 糖尿病的患病率在迅速增加，需要手术治疗的糖尿 病病人也越来越多。糖尿病造成的的代谢紊乱和免 疫功能障碍，增加了手术的危险性，糖尿病病人在面 临疾病、麻醉、手术创伤等应激情况时，血糖的大幅 波动更是围手术期处理的一大难题。即使先前无糖 尿病病史的病人，在重大疾病或手术创伤等应激状 态下，也可能会出现高血糖反应。围手术期高血糖 已被证实是影响病人术后并发症发生率和病死率的 危险因素‘１。２ Ｊ。严格血糖控制（ｔｉｇｈｔ
急诊患者围手术期血糖控制的研究进展
主要 因素 。 应激后的 内分 泌代谢改变是导致血糖迅速升高的重要 因素， 常与几方面因素有关 ： ①疾病对糖代谢 的影响 ， 包括大手术 在内的创伤 、 感染等导致 的血 糖升高 ， 并 与损伤及应激状态 密切 相关 ， 如急性重症胰腺炎 、 严 重感染 、 严重颅脑损 伤等。 ②治疗对
一
乱。 做法是双管滴注 ， 一管滴胰岛索０ ． １ Ｕ ／ ｋ ｇ ， 即生理盐水５ ０ ０ ｒ Ｉ ｌ ｌ ＋ 胰岛素５ Ｏ ｕ 静脉滴注 ， 滴速１ ０ ０ ｍ ， 胰岛素用量加倍 ， 至血糖 降至 １ ６ ． ８ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 以下 ， 并维持血糖在
好， ２ ～ ４ ｈ 内给予液体 １ ０ ０ ０ — ２ ０ ０ ０ ｍ ｌ ， 以后根据尿量 、 血压调整 补 液。 一般经胰岛素及补液治疗后酸中毒可纠正 ， 不必补减 ， ￣ １ １ Ｉ Ｉ ＇ ｌ ｌ ｐ Ｈ 值 ≤７ ． ０ ， 可给５ ％碳 酸氢钠 １ ５ ０ ｍ ｌ 静脉滴注 。 随着 酸中毒的纠正 ，
增加 。 所有这些临床调查结果 ， 均证实 了高血糖是影响手术顺利 与否和各类重症患者预后 的一个危 险因素。 因此 ， 加强急诊手术
患 者 围 手术 期 血 糖 的监 控 和处 理 是手 术 成 功 的 关键 ［ １ － ３ ｌ 。 国外 从 上 世纪６ ｏ 年 代 开 始 对 急诊 患 者 围手 术期 血 糖 控 制 进 行研 究 ， 国 内近 ２ Ｏ 年也 进 行 了一些 研 究 ， 并 随 着 糖 尿 病患 者 的不 断 增 多 而 越 来越 多， 对 高血 糖 产 生 的 原 因 有 了 一 定 的 了 解 ， 也 对 急诊 患 者 进 行 了
围手术期患者血糖控制
手术期间的血糖控制
合理的饮食控制
活动的促进
在手术期间，提供合理的饮食控 制，避免过高或过低的血糖水平。
鼓励适量的身体活团队合作
医生、护士和糖尿病专家之间的 紧密合作，确保患者在手术期间 获得全面的血糖控制。
手术后的血糖管理
1 密切观察
手术后，密切观察患者的血糖水平，并采取适当的措施进行血糖管理。
围手术期患者血糖控制
在手术过程中，控制患者的血糖水平至关重要。本演示文稿将详细介绍血糖 控制的各个阶段以及如何管理血糖异常。让我们一起探索吧！
手术前的血糖控制
评估血糖水平
在手术前，对患者的血糖水 平进行全面评估，以确保血 糖在正常范围内。
调整药物治疗
根据患者的血糖状况，必要 时调整药物治疗以达到血糖 控制的目标。
与患者沟通
重要的是与患者讨论手术前 的血糖控制计划，并解答他 们的疑问和顾虑。
手术期间的血糖监测
1
使用无创监测技术
2
尽可能使用无创的血糖监测技术，以减
轻患者的痛苦和不适。
3
持续监测血糖
在手术期间，定期监测患者的血糖水平， 以确保血糖稳定在合适的范围内。
记录血糖数据
准确记录患者的血糖数据，以便在手术 期间进行必要的调整。
问题 低血糖症状
高血糖水平 饮食限制
解决方法 提供快速吸收的糖类食物或饮料，如果汁或糖果。
根据医生的指导，调整药物治疗并增加运动量。 和营养师一起制定符合患者需求的饮食计划。
2 药物治疗调整
根据患者的血糖状况，必要时调整药物治疗以实现良好的血糖控制。
3 康复计划
与患者制定个性化的康复计划，包括饮食和运动方面的建议。
血糖异常对手术的影响
围手术期血糖控制目标
围手术期血糖控制目标围手术期血糖控制目标手术是一个对患者身体和心理都具有一定压力的过程，而围手术期血糖控制即是指在手术前、手术中以及手术后对患者血糖进行有效控制的过程。
围手术期血糖控制的目标是确保患者安全顺利完成手术，并减少并发症的发生。
围手术期血糖控制目标的设定应根据患者的糖尿病类型、患病时间、疾病控制情况、手术类型及术前血糖水平等因素来确定。
一般而言，围手术期血糖控制目标的设定主要有以下两个方面：1. 降低感染风险：高血糖状态下，机体抵抗力降低，易引发感染，而围手术期患者脆弱的免疫系统更容易受到感染的威胁。
因此，围手术期血糖控制的目标之一是控制血糖水平在合理范围内，降低感染的风险。
一般来说，术前空腹血糖应控制在4.4-7.0 mmol/L范围内，术中和术后空腹血糖应控制在6.1-8.0 mmol/L范围内。
2. 避免低血糖：手术过程中，患者可能需要进行长时间禁食，手术后消化机能可能受到影响，这些因素都会增加低血糖的风险。
低血糖可能导致意识障碍、心率不齐、免疫功能下降等不良后果。
因此，围手术期血糖控制的目标之二是避免低血糖的发生。
通常情况下，低血糖的警戒线为3.9 mmol/L，术中和术后应尽量避免血糖降至该水平以下。
除了上述两个主要目标外，围手术期血糖控制还需要根据个体特点进行个性化处理。
对于糖尿病类型2患者，围手术期血糖控制目标还应充分考虑术后肠功能恢复情况，以及术后用药情况等。
对于糖尿病类型1患者，特别是胰岛素依赖型患者，围手术期血糖控制目标应更为严格，以免发生酮症酸中毒等严重并发症。
实现围手术期血糖控制目标需要多方面的合作：患者应积极参与，配合医生和护士的治疗和监测工作，按时服用药物，控制饮食，注意营养搭配；医生和护士要对患者进行全方位、个体化的护理，监测血糖水平，合理调整胰岛素剂量，防止低血糖的发生；家属和社会支持也起着至关重要的作用，鼓励患者保持积极乐观的心态，提供必要的帮助和支持。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学习研究
8
血糖控制标准:宽松控制
空腹血糖FBG/餐前血糖PMBG ： 8～10 mmoL／L
餐后2 h血糖(2hPBG)或不能进食时 随机血糖水平： 8～12mmol／L
特殊情况可放宽至1 3．9 mmol／L
学习研究
9
（2010年中国慢病监测暨糖尿病专题调查）
疾病、手术、疼痛等应激导至应激高血糖…
住院高血糖 中国 26.3%MICU
美国 32%
住院高血糖诊断标准：7.8mmol/L随机（E级）
学习研究
3
围手术期血糖异常：低血糖
血糖降低并伴有相关症状或血糖值＜ 2.8mmol/L.
Whipple三联征：①低血糖症状（饥饿、大汗、 心悸、面色苍白；乏力、视物模糊、意识障 碍……）②血糖低于正常③供糖后症状迅速缓 解。
RI皮下注射15-60min后开始作用，2—4小时达高峰，持续5一8小时，t1／2约2 小时。皮下注射RI 后2小时后复查血糖。
学习研究
15
低血糖症处置
原则：
尽快纠正低血糖症，预防再次发生。
措施：
①症状较轻，神志清楚：立即进食糖果、糖水或含糖饮料； ②症状较重或神志不清：50%葡萄糖注射液40-60ml静推，10%葡
进食后可酌情改为RI皮下注射（3-4次/天）。
术后根据患者病情（有无糖尿病、手术大小等）常规 检测血糖至平稳。术后早期可较频繁（Q2H，Q4H， Q6H），随病情血糖稳定，逐渐减少监测次数（Q12H， QD）.
学习研究
13
胰岛素泵入控制血糖
使用办法：NS50ml+RI 50U 持续泵入；
速度控制：1U/h——既往以饮食控制、口服降糖药患者
险。
（中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识2013）
学习研究
6
血糖控制标准:一般控制
空腹血糖FBG/餐前血糖PMBG ： 6～8 mmol／L；
餐后2 h血糖(2hPBG)或不能进食时 随机血糖水平： 8～10 mmol／L。
学习研究
7
血糖控制标准:严格控制
空腹血糖FBG/餐前血糖PMBG ： 4．4～6．0 mmol/L
或胰岛素用 量＜30U/d者
1.5U/h——胰岛素用量＞30U/d者。
速度调节：
BG＜4.4
停止泵入
BG：4.4-6.7
减少0.5U/h
BG：6.7-10
速度不变
BG：10-13.9
增加0.5U/h
BG：＞13.9
5U负荷量+增加0.5U/h
血糖监测：q1h 或 q2h，直至血糖水平平稳。
围术期血糖控制目标
(1)择期手术术前、术中及术后： ①普通手术：
老年患者及有低血糖、脑心血管并发症风险患者，术前、术中及术后 采用宽松标准（E级）；对非老年患者，如身体状况良好，无脑心血 管并发症风险，或单纯应激性高血糖，可采用一般标准（B级） ②精细手术（如眼科手术、整形美容等）： 采用严格标准 (E级)。 ③器官移植手术： 采用一般标准(E级)。
2.原用长效胰岛素者，术前1-2d改用RI，便于调节剂量，精确调 控血糖。
3.使用皮下注射胰岛素者，手术当日清晨皮下用原剂量的1/21/3，于术后进食后再恢复剂量，期间均可用RI控制血糖。
4.大中型手术患者，应于术前10-14天将原来口服降糖药或长效 胰岛素改为普通胰岛素（RI），每日3-4次，餐前及睡前注射， 调节达标。
5.急诊手术DM患者血糖控制标准：术前应该控制在13.9mmol/L以 下。（以NS500ML+RI12U ivgtt 每小时检测血糖）。
学习研究
12
血糖控制：术后控制
术后早期静脉用药（RI）最安全，可静脉泵入胰 岛素或设置胰糖比，普通患者1:5左右，DM患者 1:4,1:3,1:2，根据血糖监测情况调整,如监测血糖增 高，则可应用胰岛素皮下注射降糖或静脉滴注胰岛素。
萄糖注射液静滴维持至患者进食。必要时 胰高血糖素1mg 皮 下或肌肉注射。 ③如血糖恢复而仍昏迷者，须按急性脑病急性急救处置：重症监 护、吸氧，维持生命体征、头部降温、甘露醇降颅压、地塞米 松10mg静推，并积极防治并发症、合并症。
RI静脉注射后10分钟起效，10—30分钟达高峰，持续0．5—1小时，在血液循环 中t1/2为5—10分钟。
学习研究4—11.1 11.1—13.9 13.9—16.7 16.7—19.4 19.4—22.2 22.2
处置 不需处理 RI 3U 皮下 RI 6U 皮下 RI 8U 皮下 RI 10U 皮下 RI 12U 皮下
(2)急诊手术： 术前血糖要求＜13.9mmol/L；术中及术后血糖控制目标与相应手术类 型的择期手术术中及术后相同(E级)。
学习研究
10
围术期血糖控制目标
中华内分泌代谢杂志2013年3月第29卷第3期；190.
学习研究
11
血糖控制：术前控制
1.口服降糖药者，术前3天停用长效制剂，应改用普通胰岛素 （RI）控制血糖；短效药物可用至手术前1天。
总结：围术期血糖异常延长住院时间，增加围术期并发 症发生率（15T）及病死率（3-5T）。
学习研究
5
住院患者血糖控制总体原则
针对不同患者制定个体化的血糖控制目标； 一般情况下不必快速降糖和快速达标； 降糖治疗应尽量避免低血糖， 尽量避免超重及肥胖患者体重增加； 不能因血糖管理而增加感染和高血糖危象的风
住院患者低血糖发生率为7．7％。糖尿病患者 14．9％（2009中国糖尿病住院患者低血糖调查）。
学习研究
4
围手术期血糖异常危害
增加麻醉风险； 增加术后感染风险（δ 2.2mmol/L,δ30%）； 延缓吻合口、创面、手术切口愈合； 血糖过高导致酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、乳酸性酸中毒的糖
尿病急性并发症； 血糖过低可导致心、脑等脏器功能障碍等并发症。 加重并诱发糖尿病慢性并发症，导致器官功能障碍；
围手术期患者血糖控制
乐山 2015-02-09
学习研究
1
一、概念
血糖：指血液中的葡萄糖，空腹血糖正常值46mmol/L.
围手术期：指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关 治疗基本结束止的一段时间，包括术前、术中、术后三 个阶段。
学习研究
2
围手术期血糖异常：高血糖
我国糖尿病患病率9.7%（＞20y），9240万；且诊 断率低 40%。