围手术期血糖控制新
25909718_《2020年版围术期血糖管理专家共识》解读
段对不同病情(危重、普通)的患者做到个体化管理。因此中华医学会麻醉 学 分 会 在 2014 年 制 订 的《围 术 期 血 糖 管
理专家共识》基础上进行最新更新并制定了 2020 年 版 专 家 共 识。 该 共 识 对 围 术 期 全 程 的 评 估、监 测、过 渡 与 转 归
/L而 HbA1c<6.
10 mmo
l
5% ,且在应激消除或停止
/L 以 下 时,
应用降糖治疗 后 血 糖 可 以 降 至 7 mmo
l
复外科(
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ERAS)不
ya
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y,
作为糖尿病患者的常规推荐。这在其他研究者中得
糖控制效果
[
8]
糖急 症 发 生 率 并 指 导 手 术 时 机。 当 患 者 血 糖 ≥
ERAS 可能并不能达到满
意效果,甚 至 存 在 导 致 严 重 高 血 糖 的 风 险 [13]。 因
此,同美国糖尿病协会指出的一样,多数指南建议糖
尿病或糖耐 量 受 损 的 患 者 不 采 用 ERAS[6]。 此 外,
地塞米松 通 常 应 用 于 术 后 患 者 以 缓 解 术 后 恶 心 呕
师在围术期对患者 进 行 完 整 仔 细 的 血 糖 管 理,尽 可
经病变,常易出现无 症 状 心 肌 缺 血 或 无 痛 性 心 肌 梗
能将患者并发症的发病率及病死率降到最低。因此
死,从而使临床医师 易 忽 略 病 情 严 重 程 度 并 产 生 错
围手术期血糖管理
01 增加围手术期并 发症及住院时间
03 增加术后感染
02 增加死亡率 和发病率
HbA1c≥6.5%的患者围手术期并发症增加
• 围手术期并发症与患者HbA1c水平相关，HbA1c≥6.5%的患者围手术期并发症发 生率显著增加
围手术期并发症发生率(%)
14
12
P=0.03
12.2
10
8.7
8
2015 Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南
推荐等级
1C
1B
1A 1B 1A 1C
围手术期血糖管理流程
术前准备及评估
• 详细病史及体格检查 • 确定糖尿病分型及其治疗方案， • 评估患者血糖控制情况、及并发症情况 • 术前监测血糖，每天至少3-4次/天 • 糖尿病患者手术最好安排在上午
围手术期患者血糖控制未得到足够的重视
——对70名临床医生的问卷调查
高血糖治疗的重要性 危重病人
非危重病人 围手术期
目标血糖（mg/dl） 危重病人
非危重病人 围手术期
非常重要
94% 58%
79%
80-110 73% 40%
48%
一般重要
6% 42%
21%
111-180 25% 56%
40%
完全不重要 ··· ··· ···
外科和icu糖尿病住院患者血糖管理指南推荐内容推荐等级当患者转入麻醉恢复室时应监测血糖1b监测频率根据手术过程中的监测频率而定1c胰岛素给药剂量计算方式如表所示见下页1b血糖180mgdl时应每小时检测血糖1c如血糖控制无改善建议参照更高体重等级进行剂量调整1c如应用常觃胰岛素短效每46小时检测血糖1c如应用门冬胰岛素赖谷胰岛素或赖脯胰岛素速效每24小时检测血糖1c体重等级80kg体重等级8199kg体重等级100kg血糖mmoll胰岛素单位皮下注射胰岛素单位皮下注射胰岛素单位皮下注射1800单位0单位0单位1812001单位2单位4单位2012502单位4单位6单位250启用胰岛素泵启用胰岛素泵启用胰岛素泵胰岛素的应用可改善手术患者的临床结局抗动脉粥样硬化维持细胞代谢功能抗血栓保护内皮细胞功能降糖duncanae
糖尿病患者围手术期的血糖管理
为了把手术及术后的危险性降到最低，应在术前将患者的
血糖尽可能控制得理想一些，但要也熬防止矫枉过正，因为低 血糖会增加心、脑血管事件，其危害性丝毫不逊于高血糖，因 此，控糖目标应当个体化
择期手术者应把空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后两小时 血糖控制在11.1mmol/L以下。
急诊手术者随机血糖应控制在13.9mmol/L以下。
• 由于手术时，机体处于应激状态，使体内儿茶酚胺、皮质激素、 胰高血糖激素、生长激素等分泌增加，抑制胰岛素分泌或拮抗胰 岛素作用，产生应激性高血糖
• 饥饿、精神紧张、出血、缺氧、二氧化碳蓄积等会加重应激反应 • 相对于非糖尿病患者，糖尿病患者的应激反应更加明显 • 麻醉也可加重糖代谢的紊乱
一般来说，中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L，大手术可使 血糖升高2.05-4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.552.75mmol/L.
糖尿病增加患者术中术后的危险
1、合并糖尿病会显著增加患者手术的危险性 病程较长的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病 及糖尿病肾病等并发症，手术耐受性极差，手术意外和麻醉风 险均显著高于非糖尿病者。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低 血糖反应等均可可使糖尿病患者处于边缘状态的心肾功能失代 偿，导致围手术期死的热量，尤其要保证碳水化合 物的供给，术前2-3天，每天注视的摄取量最少为250-300g， 一边有充分的肝糖原储备，减少脂肪、蛋白质的分解和酮体的 产生。
3、全方位的综合调理：除了血糖以外，对于其他干扰手术的因素， 如感染、高血压、电解质紊乱、心肾功能不全等，也应积极治 疗已达到可以耐受手术的程度，否则不要轻易手术。
2、合并糖尿病会增加患者术后并发症
糖尿病患者术后并发症有酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、感 染及伤口不易愈合等等。患者细胞和体液免疫功能低下，机体 抵抗力降低，而高糖环境特别适宜细菌生长，致使术后容易感 染。同时由于伤口感染、营养及血运欠佳、组织修复能力较差， 导致术后切口不易愈合。
围手术期患者血糖管理
围手术期患者血糖波动的原因
1 压力反应
手术和围手术期的压力反应会导致血糖波动，在手术期间需要特别注意。
2 饮食限制
手术前需要禁食，而术后可能需要调整饮食，这些变化会对血糖水平产生影响。
3 药物使用
手术期间可能需要使用药物，如全麻药物、肾上腺素等，这些药物会干扰血糖控制统可以提供实时的 血糖数据，帮助医生了解患者的血 糖控制情况。
胰岛素和降糖药物
通过使用胰岛素或口服降糖药物， 可以控制血糖波动，保持血糖稳定。
硬件设备和技术支持
现代医疗设备
新型医疗设备的不断发展，为患者血糖管理提供了更多选择和便利。
智能手机应用
智能手机应用程序可以帮助患者和医生实时监测血糖数据，并提供个性化建议。
1
术前准备
在手术前评估患者的血糖水平和糖尿病控制情况，制定合理的管理计划。
2
手术期间
监测血糖水平，根据需要调整胰岛素或口服降糖药物的剂量。
3
术后管理
持续监测血糖，确保患者血糖稳定，并提供适当的营养支持。
持续监测患者血糖水平
血糖仪
使用血糖仪可以随时监测患者的血 糖水平，及时调整治疗方案。
连续血糖监测
患者血糖管理的优势和挑战
1 优势
有效的血糖管理可以改善手术结果，减少并发症的发生，并降低住院时间和治疗成本。
2 挑战
个体差异、手术类型和风险评估等因素会影响血糖管理策略的制定和实施。
围手术期患者血糖管理
围手术期患者血糖管理是保证手术成功的重要环节，本演示将介绍患者血糖 管理的方法和优势，并探讨其挑战。
患者血糖管理的重要性
1 优化手术结果
良好的血糖控制可以减少感染、延长手术耐受性，提高手术结果。
围手术期糖尿病人的血糖控制
2、糖尿病治疗目标
➢ 血糖控制目标应考虑到既能保证伤口愈合、 对抗感染，又能避免低血糖发生。
2、糖尿病治疗目标
➢ 多数研究者认为，以11.1mmol/L左右为宜， 尽量控制于6.9-10.0mmol/L，也有学者认为 应再高些较宜
➢ 临床上一般建议8.3~13.8mmol/L。 ➢ 对于胸外科病人来说一般建议为：目标血糖
（8）对病情严重的患者，麻醉师、糖尿病专科医师 和外科医师应联合会诊，确定治疗和观察方案， 对术前、术中和术后的病情控制意义重大。
4、围手术期处理
➢ 手术日术前测血糖和血钾，以决定术中处理。
➢ 术中采用什么方式维持血糖彼有争议。如： 皮下注射短效或中长效胰岛素可皮下胰
岛素泵＋静脉输5%或10%葡萄糖（82%获得控 制）；
FBG 6~8mmol/L，20 PG 8~10 mmol/L，警 惕低血糖。
3、手术前准备
➢ 对所有择期手术的病人应进行术前全面检 查评价，尤其应对心脏、肾脏及自主神经 功能情况作以了解，发现潜在心肌缺血， 评价肾脏功能，了解自主神经功能（呼吸 心跳停止的危险），因糖尿病易发生这些 脏器的并发症。
手术对糖尿病影响
➢ 一些临床研究证实手术确可造成患者胰岛 素抵抗。有研究显示：大手术后的24小时 内，患者在维持肠道外营养过程中，胰岛 素需要量增加了8倍；在腹腔镜胆囊切除术 后24小时内，患者的胰岛素敏感性下降了 50%；甚至在腹股沟疝修补术后，患者的 胰岛素敏感性也有1/3的下降，而胆囊切除 术则有56%的下降，而腹部手术后胰岛素 抵抗可持续至少5天。
➢ 在此基础上，加上手术过程的负平衡和应 激，会对手术预后产生致命的影响。
➢ 原本胰岛素缺乏和胰岛素抵抗越严重，手术过 程中越易导致严重的高血糖、酮症酸中毒和水、 电解质紊乱，会给手术带来灾难性后果。
围手术期血糖管理-
围手术期降糖方案-手术前
入院前使用胰岛素 的患者：
人院前血糖控制良 好，可在入院后维 持原胰岛素治疗方
案不变
入院前血糖控制不 佳，可改用基础一 餐时胰岛素治疗方 案，使血糖值达到
控制目标
围手术期降糖方案-手术前
入院前使用胰岛素泵 (CSII)的患者：
若血糖控制良好则可在 入院期间继续使用胰岛
素泵。
院前分别监测1次 血糖
血糖控制目标
血糖控制目标分层（mmol/L）
血糖
一般控制
宽松控制
空腹血糖（FBG）/ 6.0-8.0 餐前血糖（PMBG）
8.0-10.0
严格控制 4.4-6.0
餐后2h血糖
8.0-10.0
（2hPBG）/不能进
食时的随机血糖
*：特殊情况可放宽至13.9mmol/L
8.0-12.0*
血糖监测方法
血糖仪床旁快速监测指血
血糖(毛细血管血糖)适用 于一般情况良好的患者。
危重患者及手术时间长、 创伤大的术中患者使用动 脉血气即时监测血糖。
血糖监测频率
正常饮食者：监测 空腹血糖、三餐后 2h血糖和睡前血糖
禁食者：每4～6小 时监测1次血糖
手术中：每1～2小 时监测1次血糖， 手术开始时应每小
既往已有明确 糖尿病病史的
手术患者
年龄>65岁、 病程>5年
既往频繁低血 糖发作史
合并心脑血管 疾病、糖尿病 肾病、糖尿病
神经病变
手术患者情况
既往无糖尿病 病史的手术患
者
高龄(年龄 ≥80岁)、有 严重的围手术
期焦虑紧张，
以及合并恶性 肿瘤、单或多 器官功能不全、
严重感染等
围手术期病人血糖的管理
与麻醉及手术的协同管理
麻醉药物选择
在选择麻醉药物时，应充分考虑其对血糖的影响，避免使用可能导致血糖波动的 药物。
手术操作配合
在手术过程中，应与手术医生密切配合，根据手术进程和患者血糖水平及时调整 治疗方案，确保患者血糖稳定在安全范围内。同时，对于可能影响血糖的手术操 作，如长时间禁食、大量输血等，应提前采取措施进行预防。
术前应将病人血糖控制在适宜范 围，以降低手术风险。具体控制 标准需根据病人病情、手术类型 等因素制定。
避免低血糖发生
术前血糖控制过程中，应注意避 免低血糖的发生，以免对病人造 成不良影响。
术前准备措施
饮食调整
指导病人进行饮食调整，控制碳水化合物摄入量，保持血糖稳定。
药物治疗
根据病人血糖情况，选择合适的降糖药物进行治疗，必要时可使用胰 岛素泵进行强化治疗。
对于合并高血压、冠心病等其他慢性疾病的患者，在血糖管理时需综合
考虑各种疾病的治疗需求和药物相互作用等因素，制定个性化的治疗方
案。
01 血糖管理团队建设与培训
血糖管理团队组成与职责
团队组成
由内分泌科医生、外科医生、麻醉师、营养师、药剂师和护士等多学科专业人员组成。
职责分工
内分泌科医生负责制定和调整血糖管理方案；外科医生负责手术操作和术后病人管理；麻醉师负责术中血糖监测 和调控；营养师负责病人饮食指导；药剂师负责药物调配和用药指导；护士负责病人日常护理和血糖监测。
间断性血糖监测
在手术过程中定时采集患者血液样本 ，通过生化分析仪检测血糖水平，以 了解患者血糖变化趋势。
血糖异常处理流程
高血糖处理
当发现患者血糖升高时，应立即分析原因，如输液中葡萄糖浓度过高、胰岛素 分泌受抑制等，并采取相应措施，如调整输液速度、给予适量胰岛素等。
围手术期血糖控制论文
围手术期的血糖控制【摘要】目的：探讨糖尿病（dm）患者围术期高血糖控制及疗效影响因素。
方法：回顾本院10年68例dm患者行外科手术临床资料，经过术前评估、术前血糖控制在7.0～8.9mmol/l、术中血糖控制在6.7～10.0mmol/l、术后血糖控制在4.5～7.2mmol/l。
结果：68例中有62常规治愈，术后切口感染3例，肺部感染2例，泌尿系统感染1例，无酮症酸中毒，感染率为8.8%，充分发挥了抗生素应有的作用。
结论：积极控制围术期血糖浓度，将直接影响手术患者的临床疗效。
【关键词】糖尿病；围术期；血糖控制【中图分类号】r619 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0718-02糖尿病（dm）是较为常见的内科疾病，患者需要外科手术治疗，而dm本身并存许多并发症及死亡率较非dm患者高出5倍。
但如果术前准备充分，术中、术后妥善处理，患者也能顺利度过围术期，本院2002～2012年收治68例dm外科手术患者，积极极血糖控制等治疗，疗效满意，报道如下：1 资料与方法1.1一般资料本组患者共68例，其中，男45例，女23例，年龄31～78岁，平均57.5岁，小于50岁23例50～59岁24例，60～69岁13例，大于70岁8例。
疾病种类：十二指肠球部溃疡穿孔5例，急性胆囊炎合并胆结石6例，慢性胆囊炎合并胆结石12例，乙状结肠癌2例，胃癌2例，急性阑尾炎8例，右斜疝8例，肠梗阻6例，大隐静脉曲张6例，膀胱癌1例，输尿管结石6例，混合痔6例。
这些患者入院前dm确诊37例（54.4%），入院后确诊31例（45.6%），均为非胰岛素依赖性糖尿病（iddm），病史最长26年。
诊断标准按who（1999年）糖尿病诊断标准[1]：所有患者术前空腹血糖>7.0mmol/l。
其中，7.0mmol/l11.1mmol/l22例（32.3%），需混合胰岛素控制血糖4例（5.9%）。
1.2方法手术科联合内分泌科对本组患者围术期血糖积极控制治疗，监测血糖，皮下注射或静脉使用短效胰岛素，使血糖控制目标在：术前空腹血糖7.0～8.9mmol/l，术中血糖6.7～10.0mmol/l，术后血糖4.5～7.2mmol/l。
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围手术期血糖管理
糖尿病病人在疾病、麻醉、手术创伤等应激情况下由于内分泌调节的异常、细胞因子的大量释放以及胰岛素抵抗的增加都会使血糖大幅度的波动，围手术期血糖的控制对术后病死率以及感染等并发症有着重要影响。
目前关于糖尿病患者围手术期血糖控制水平仍存在争议，但均强调术前强化控制血糖，及时监测血糖变化，选择积极的降血糖治疗模式(提倡胰岛素治疗)：择期手术空腹血糖6~8 mmol/L(7.8mmol/L以下)，大、中型手术中血糖5mmol/L~11mmol/L，术后血糖5mmol/L～l0mmol/L，机械通气患者血糖7.8mmol/L～10mmol/L。
一、术前评估和处理：
评估：(1)避免临床上显著的高血糖或低血糖事件的发生；(2)维持水、电解质平衡；(3)预防酮症酸中毒；(4)达到较理想血糖水平，术前血糖应控制在6.0~8．Ommol/L，餐后血糖不超过11.1mmol/L。
处理：对于使用胰岛素的患者，术前1～2d停用长效胰岛素，改为预混胰岛素，一日2次，或三餐前使用短效胰岛素以稳定血糖，需进行一日多次的血糖监测；对于非胰岛素治疗的糖尿病患者，术前2d~3d停用长效磺脲类药物，短效磺脲类、其他胰岛素促泌剂及二甲双胍可使用至手术前夜或手术当日。
手术当日禁食，使用中效或长效胰岛素者起床时给予半量注射，一般不使用短效胰岛素。
如果患者FBG超过11mmol/L，可给予1/3～1/2量的短效胰岛素。
等待手术期间，应每2小时测一次血糖。
二、术中血糖控制：
最近的研究表明：强化血糖控制组(血糖81mg／dl~108mg／d1)病死率明显高于传统控制组(血糖<180mg/d1)，死于心血管病因的比例更高；因此，一般建议,术中患者血糖应控制在5.0~11.0mmol／L，对于手术时间预计大于2h、血糖波动较大的患者，可选用胰岛素持续静脉输注或极化液持续静脉输注。
胰岛素的用量为2U~4U/h，术中可输注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。
手术中至少每小时监测1次血糖。
术前血糖较大波动的病人，可半小时测1次，便于保持血糖相对平稳，尤其有利于及时发现低血糖的情况。
三、术后血糖监测及处理：
术后早期通常处于禁食阶段，术后血糖波动大。
需继续监测，一般2h 1次，血糖较平稳者，可4h～6h 1次，力争把血糖控制在6~lOmmol/L。
在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。
建议基础胰岛素在静脉输注停止前12h~24h开始启动。
基础胰岛素用量可按照术前用量的一半或持续静脉注射用量的5O%～80%，再根据血糖监测变化情况逐渐调整。
另外，对于完全肠外营养的患者，可以每lO～15g 碳水化合物加入1U普通胰岛素；对于肠内营养的患者，可以每6h皮下注射一次普通胰岛素或每4h注射一次快速胰岛素类似物，同样是每摄入10~15g碳水化合物对应1U胰岛素。
一旦患者进食量达到术前的1/2，则恢复原先的糖尿病治疗方案。
中、小手术术后一般的血糖控制目标为空腹血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L。
在既往血糖控制良
好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。
综上所述，糖尿病患者围手术期由于胰岛素负调节激素、炎症因子等多方面影响导致血糖大幅度波动，因此需要对围手术期血糖水平进行严密监测及处理。
这其中包括术前对糖尿病类型、基础血糖控制水平、低血糖事件、糖尿病并发症及其它合并症的评估，维持水、电解质平衡，以及预防酮症酸中毒的发生；术中根据手术大小及麻醉类型进行严密血糖监控并用静脉输注胰岛素进行及时调整。
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