合并糖尿病患者围手术期的血糖控制
合并糖尿病患者围手术期的血糖控制
合并糖尿病患者围手术期的血糖控制目前国内大概有4000万糖尿病病人，而且近1/3甚至更多的围手术期患者不知道有糖尿病或没有接受过规范治疗，糖尿病不但增加围手术期的各种风险，而且还是造成手术预后不良的直接原因。
所以规范这些患者的围手术期处理十分必要。
一、麻醉药物对血糖的影响麻醉是手术必须过程，麻醉药物选择不当会对糖尿病产生影响。
乙醚在麻醉中很常用，但它可引起高血糖、胰岛素抵抗以及升高血中乳酸和酮体水平。
硫喷妥钠也有急性升高血糖的作用。
现代吸入式麻醉药影响较小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和安氟醚，在糖尿病患者中可安全使用。
大量的利多卡因可以出现低血糖。
二、术前血糖控制目标血糖控制目标应考虑到既能保证伤口愈合、对抗感染，又能避免低血糖发生。
符合以下条件的患者应被列为高危人群：术前空腹血糖（FBS)>13.9mmol/L；年龄>65岁，合并心血管疾病；病程>5年；手术时间>90min或全麻醉。
对于糖尿病人术前血糖控制强调个体化，不建议过分严格控制血糖，防止术中术后低血糖。
术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l, 或随机BS>13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟。
对择期手术患者一般要求将血糖控制在8-10mmol/L，急诊手术控制在14mmol/L以下，眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L范围，酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术。
三、围手术期降糖方案的调整1. 治疗方案不变满足以下条件的患者围手术期可维持原有降糖方案：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）；无明显并发症；手术时间小于1小时、局麻、不需禁食。
手术日停原有的口服降糖药，术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和，术后进食后再恢复原治疗。
2. 改用胰岛素降糖下列患者应在术前改用胰岛素治疗：1型糖尿病；正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病；血糖控制不良；需禁食；手术超过1小时；椎管内麻醉或全麻；中大型手术；需要进行急诊手术的所有糖尿病患者。
糖尿病患者围手术期的血糖管理
糖尿病患者围手术期的血糖管理糖尿病是一种常见的慢性疾病，它对患者生活的各个方面都有一定的影响。
而当糖尿病患者需要接受手术治疗时，他们的血糖管理问题将变得尤为重要。
良好的血糖控制可以减少手术风险，加速康复过程，并提高手术结果的成功率。
本文将探讨糖尿病患者围手术期的血糖管理策略和注意事项。
1. 手术前的血糖控制在手术前的准备期间，糖尿病患者应该积极控制血糖水平，以减少手术的风险。
这意味着将血糖控制在正常范围内，通常是在空腹时血糖小于6.1mmol/L，餐后两小时的血糖小于7.8mmol/L。
如果患者血糖无法控制在正常范围内，可能需要调整药物治疗方案，例如增加胰岛素用量，或者调整口服药物的剂量。
2. 麻醉和手术过程中的血糖管理在手术和麻醉过程中，有效的血糖管理对于患者的安全至关重要。
一般而言，在麻醉和手术过程中，糖尿病患者的血糖控制目标可以稍高一些，以防止低血糖事件的发生。
建议将血糖维持在7.8mmol/L至10mmol/L之间。
这样可以确保患者的能量供应，同时避免低血糖所带来的风险。
3. 术后血糖管理术后恢复期是糖尿病患者血糖管理的关键时期。
手术后，糖尿病患者可能出现血糖波动的情况，包括高血糖和低血糖。
因此，密切监测血糖值是非常重要的。
应该根据患者需求，及时调整胰岛素用量或口服药物剂量，以维持血糖在正常范围内。
在术后恢复期间，病情监测和合理的饮食控制也是非常重要的一部分。
4. 围手术期的注意事项除了血糖管理策略之外，糖尿病患者在围手术期还有其他需要注意的事项。
首先，患者应该提前告知麻醉师和外科医生自己患有糖尿病，以便医生可以更好地制定手术和麻醉计划。
其次，糖尿病患者要确保饮食和药物管理正常，避免造成手术延迟或并发症的发生。
最后，在术后康复过程中，患者需要遵循医生的建议，合理控制饮食，适度运动，定期监测血糖。
总结起来，糖尿病患者围手术期的血糖管理至关重要。
在手术前，患者应该积极控制血糖水平，以减少手术风险。
糖尿病患者围手术期的血糖管理
为了把手术及术后的危险性降到最低，应在术前将患者的
血糖尽可能控制得理想一些，但要也熬防止矫枉过正，因为低 血糖会增加心、脑血管事件，其危害性丝毫不逊于高血糖，因 此，控糖目标应当个体化
择期手术者应把空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后两小时 血糖控制在11.1mmol/L以下。
急诊手术者随机血糖应控制在13.9mmol/L以下。
• 由于手术时，机体处于应激状态，使体内儿茶酚胺、皮质激素、 胰高血糖激素、生长激素等分泌增加，抑制胰岛素分泌或拮抗胰 岛素作用，产生应激性高血糖
• 饥饿、精神紧张、出血、缺氧、二氧化碳蓄积等会加重应激反应 • 相对于非糖尿病患者，糖尿病患者的应激反应更加明显 • 麻醉也可加重糖代谢的紊乱
一般来说，中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L，大手术可使 血糖升高2.05-4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.552.75mmol/L.
糖尿病增加患者术中术后的危险
1、合并糖尿病会显著增加患者手术的危险性 病程较长的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病 及糖尿病肾病等并发症，手术耐受性极差，手术意外和麻醉风 险均显著高于非糖尿病者。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低 血糖反应等均可可使糖尿病患者处于边缘状态的心肾功能失代 偿，导致围手术期死的热量，尤其要保证碳水化合 物的供给，术前2-3天，每天注视的摄取量最少为250-300g， 一边有充分的肝糖原储备，减少脂肪、蛋白质的分解和酮体的 产生。
3、全方位的综合调理：除了血糖以外，对于其他干扰手术的因素， 如感染、高血压、电解质紊乱、心肾功能不全等，也应积极治 疗已达到可以耐受手术的程度，否则不要轻易手术。
2、合并糖尿病会增加患者术后并发症
糖尿病患者术后并发症有酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、感 染及伤口不易愈合等等。患者细胞和体液免疫功能低下，机体 抵抗力降低，而高糖环境特别适宜细菌生长，致使术后容易感 染。同时由于伤口感染、营养及血运欠佳、组织修复能力较差， 导致术后切口不易愈合。
围手术期患者血糖管理
围手术期患者血糖波动的原因
1 压力反应
手术和围手术期的压力反应会导致血糖波动，在手术期间需要特别注意。
2 饮食限制
手术前需要禁食，而术后可能需要调整饮食，这些变化会对血糖水平产生影响。
3 药物使用
手术期间可能需要使用药物，如全麻药物、肾上腺素等，这些药物会干扰血糖控制统可以提供实时的 血糖数据，帮助医生了解患者的血 糖控制情况。
胰岛素和降糖药物
通过使用胰岛素或口服降糖药物， 可以控制血糖波动，保持血糖稳定。
硬件设备和技术支持
现代医疗设备
新型医疗设备的不断发展，为患者血糖管理提供了更多选择和便利。
智能手机应用
智能手机应用程序可以帮助患者和医生实时监测血糖数据，并提供个性化建议。
1
术前准备
在手术前评估患者的血糖水平和糖尿病控制情况，制定合理的管理计划。
2
手术期间
监测血糖水平，根据需要调整胰岛素或口服降糖药物的剂量。
3
术后管理
持续监测血糖，确保患者血糖稳定，并提供适当的营养支持。
持续监测患者血糖水平
血糖仪
使用血糖仪可以随时监测患者的血 糖水平，及时调整治疗方案。
连续血糖监测
患者血糖管理的优势和挑战
1 优势
有效的血糖管理可以改善手术结果，减少并发症的发生，并降低住院时间和治疗成本。
2 挑战
个体差异、手术类型和风险评估等因素会影响血糖管理策略的制定和实施。
围手术期患者血糖管理
围手术期患者血糖管理是保证手术成功的重要环节，本演示将介绍患者血糖 管理的方法和优势，并探讨其挑战。
患者血糖管理的重要性
1 优化手术结果
良好的血糖控制可以减少感染、延长手术耐受性，提高手术结果。
围术期糖尿病患者的血糖管理
手术前评估-实验室检查
➢ 根据术前HbA1c检测结果评估最近血糖控制情况 ➢ 对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或BMI≥25kg/m2，同
时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素， 行心脏手术、神经外科、骨科、创伤外科等高危手术者，推介术 前筛查HbA1c HbA1c≤7%提示血糖控制满意，围术期风险较低 HbA1c＞9%者，围术期风险高 ➢ 术前检查BG、血常规和血电解质
3、病理生理
胰岛素↓，胰高血糖素↑
血糖↑
摄水不足 体液丢失过多
渗透性利尿 血浆渗透压↑↑
脑细胞脱水
脑萎缩、昏迷
4、诊断
实验室检查 —血酮体、尿酮体阴性 —尿糖强阳性 —血糖多数在33.3～66.6mmol/L —血钠> 145mmol/L
5、治疗原则
1.补足血容量，纠正休克和高渗状态。 2.补充胰岛素。 3.纠正水电解质代谢紊乱。 4.消除诱因，积极治疗并发症。
目录
糖尿病的诊断
诊断标准
静脉血浆葡萄糖水平 （mmol/L）
（1）典型糖尿病症状（多饮、 多尿、多食、体重减轻）加上随 机血糖检测 或 加上 （2）空腹血糖检测 或 加上 （3）葡萄糖负荷后2h血糖检测 无糖尿病症状者，需改日重复检 查
≥11.1 ≥7.0 ≥11.1
HbA1C与平均血糖的关系
围术期糖尿病患者的血糖管理
简要病史
患者，男性，74岁，体重：62Kg，身高:162cm 主诉：尿频、尿急、尿痛1年，加重伴间断血尿、排尿困难10天入院。 既往史:患者既往有高血压病史1年，血压最高可达170/110mmhg， 自服药物治疗，具体不详，血压控制不详。否认冠心病、糖尿病病史 初步诊断：膀胱结石、前列腺增生 拟行手术：经尿道膀胱结石碎石清石术+前列腺等离子汽化电切术 体格检查：BP：150/90mmhg，P:78次/分，R：16次/分，体型正 常，双肺呼吸音清，心律齐，无杂音
围手术期病人血糖的管理
与麻醉及手术的协同管理
麻醉药物选择
在选择麻醉药物时，应充分考虑其对血糖的影响，避免使用可能导致血糖波动的 药物。
手术操作配合
在手术过程中，应与手术医生密切配合，根据手术进程和患者血糖水平及时调整 治疗方案，确保患者血糖稳定在安全范围内。同时，对于可能影响血糖的手术操 作，如长时间禁食、大量输血等，应提前采取措施进行预防。
术前应将病人血糖控制在适宜范 围，以降低手术风险。具体控制 标准需根据病人病情、手术类型 等因素制定。
避免低血糖发生
术前血糖控制过程中，应注意避 免低血糖的发生，以免对病人造 成不良影响。
术前准备措施
饮食调整
指导病人进行饮食调整，控制碳水化合物摄入量，保持血糖稳定。
药物治疗
根据病人血糖情况，选择合适的降糖药物进行治疗，必要时可使用胰 岛素泵进行强化治疗。
对于合并高血压、冠心病等其他慢性疾病的患者，在血糖管理时需综合
考虑各种疾病的治疗需求和药物相互作用等因素，制定个性化的治疗方
案。
01 血糖管理团队建设与培训
血糖管理团队组成与职责
团队组成
由内分泌科医生、外科医生、麻醉师、营养师、药剂师和护士等多学科专业人员组成。
职责分工
内分泌科医生负责制定和调整血糖管理方案；外科医生负责手术操作和术后病人管理；麻醉师负责术中血糖监测 和调控；营养师负责病人饮食指导；药剂师负责药物调配和用药指导；护士负责病人日常护理和血糖监测。
间断性血糖监测
在手术过程中定时采集患者血液样本 ，通过生化分析仪检测血糖水平，以 了解患者血糖变化趋势。
血糖异常处理流程
高血糖处理
当发现患者血糖升高时，应立即分析原因，如输液中葡萄糖浓度过高、胰岛素 分泌受抑制等，并采取相应措施，如调整输液速度、给予适量胰岛素等。
糖尿病患者围手术期的血糖管理
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录 CONTENT
• 引言 • 糖尿病患者围手术期血糖管理的
基本原则 • 糖尿病患者围手术期血糖管理的
具体措施 • 糖尿病患者围手术期血糖管理的
挑战与对策 • 案例分享与经验总结
01
引言
糖尿病与手术的关联性
糖尿病患者手术风险增加
02
糖尿病患者围手术期血 糖管理的基本原则
术前评估与准备
评估病情
对患者的糖尿病病情进行全面 评估，包括血糖控制情况、并
发症情况等。
调整饮食
指导患者进行术前饮食调整， 控制碳水化合物、脂肪和蛋白 质的摄入量，以维持血糖稳定 。
药物治疗
根据患者情况，调整降糖药物 的使用，确保手术期间血糖处 于可控范围。
展望
随着医疗技术的不断进步和人们对健康需求的日益增长，糖尿病患者围手术期的血糖管理将更加精细化、个体化 。未来可以通过开展多学科合作、加强科研与临床实践的结合、推广先进的血糖监测与控制技术等方式，进一步 提高糖尿病患者的手术安全性和生活质量。
感谢您的观看
THANKS
建立健康生活方式
指导患者建立健康的生活方式，包括 规律作息、戒烟限酒、保持良好的卫 生习惯等，有助于控制血糖水平和预 防并发症。
向患者介绍糖尿病及手术的相关知识 ，提高患者的认知水平，增强患者的 自我管理能力。
04
糖尿病患者围手术期血 糖管理的挑战与对策
应对手术应激的血糖波动
手术应激对糖尿病患者的影响
严格控制血糖
将血糖控制在正常范围内，以降低感 染风险。
预防性使用抗生素
根据情况，预防性使用抗生素以降低 感染风险。
加强护理和监测
围手术期血糖管理
8-10mmol/L 13.9mmol/L以下 5.8-6.7mmol/L
酮症酸中毒
术前准备
降糖药改为 胰岛素治疗
合理控制血糖
长期使用胰岛素患 者更换方案
避免长时间禁食
术后早期管理
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监测血糖
监测尿糖、尿酮体 监测电解质、肝肾功 应用止疼药物
手术后当天约每2-4小时监测一次， 以后逐渐减少监测次数。
➢ 空腹血糖目标小于8mmol/L，餐后血糖小于10mmol ➢ 距离目标值的绝对值在3mmol/L以内的，则护士评估患者的体
力活动情况和心肺功能 ➢ 指导患者楼道中行走30分钟，并饮水1000ml（2小时内完成）
出院指导
饮食指导
胰岛素及其他 药物指导
血糖控制目标及 自我监测方案
运动指导
普外三病房围手术期血糖管理路径
制定合理的血糖控制目标
围手术期血糖管理的要点
➢ 围手术期死亡率更高
合并糖尿病的
高血糖
➢ 并发症发生率更高
手术应激强
应激性高血糖
合并感染、败血症等
血糖异常的高危人群
制定合理的血糖控制目标
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低血糖患者各种死亡率均偏高
• 以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究
糖尿病 离你有多远？
全球有5.3亿糖尿病患者，其中96%为2型糖尿病 西太平洋地区糖尿病地图每8名成人即有1例糖尿病患者
18-29岁年龄段患病率5.0% 30-40岁年龄段患病率6.5%
大约50%的糖尿病患者一生中至 少经历1次外科手术。
外科手术血糖异常的危害
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合并糖尿病患者围手术期的血糖控制
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合并糖尿病患者围手术期的血糖控制
目前国内大概有4000万糖尿病病人，而且近1/3甚至更多的围手术期患者不知道有糖尿病或没有接受过规范治疗，糖尿病不但增加围手术期的各种风险，而且还是造成手术预后不良的直接原因。
所以规范这些患者的围手术期处理十分必要。
一、麻醉药物对血糖的影响
麻醉是手术必须过程，麻醉药物选择不当会对糖尿病产生影响。
乙醚在麻醉中很常用，但它可引起高血糖、胰岛素抵抗以及升高血中乳酸和酮体水平。
硫喷妥钠也有急性升高血糖的作用。
现代吸入式麻醉药影响较小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和安氟醚，在糖尿病患者中可安全使用。
大量的利多卡因可以出现低血糖。
二、术前血糖控制目标
血糖控制目标应考虑到既能保证伤口愈合、对抗感染，又能避免低血糖发生。
符合以下条件的患者应被列为高危人群：
术前空腹血糖（FBS)>13.9mmol/L；
年龄>65岁，合并心血管疾病；
病程>5年；
手术时间>90min或全麻醉。
对于糖尿病人术前血糖控制强调个体化，不建议过分严格控制血糖，防止术中术后低血糖。
术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l, 或随机BS>13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟。
对择期手术患者一般要求将血糖控制在8-10mmol/L，急诊手术控制在14mmol/L以下，眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L范围，酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术。
三、围手术期降糖方案的调整
1. 治疗方案不变
满足以下条件的患者围手术期可维持原有降糖方案：
单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBS<8mmol/L，
HbA1c<7.2%）；
无明显并发症；
手术时间小于1小时、局麻、不需禁食。
手术日停原有的口服降糖药，术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和，术后进食后再恢复原治疗。
2. 改用胰岛素降糖
下列患者应在术前改用胰岛素治疗：
1型糖尿病；
正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病；
血糖控制不良；
需禁食；
手术超过1小时；
椎管内麻醉或全麻；
中大型手术；
需要进行急诊手术的所有糖尿病患者。
原使用胰岛素者手术当日停用，手术当天早晨开始静脉胰岛素，根据需要持续到恢复饮食。
最好改用多次短效胰岛素，必要时加用中效胰岛素。
若原血糖控制不佳时可于术前1-2周（至少48小时）改用胰岛素治疗，改善其代谢状况。
对原口服降糖药的患者，应停用像氯磺丙脲（4、10、60h）、格列本脲（0.5、2-6、16-24h）等作用时间较长的药物，而用短效的药物；停用二甲双胍（糖、酯类代谢均有影响）。
四、术中胰岛素的应用
术中采用哪种方式维持血糖一直存在争议。
常见有生理盐水加胰岛素、葡萄糖液加胰岛素或葡萄糖-钾-胰岛素溶液、双通道（生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量）、胰岛素泵。
如何选择呢？
1. 生理盐水加胰岛素
适合血糖较高的急诊手术病人，尽量在术前进行，使血糖
<13.9mmol/L。
按0.5-5U/h静脉给予，监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速。
优点是可单纯控制血糖，但是不能补充葡萄糖。
2. 葡萄糖液加胰岛素
外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，可防止脂肪分解，但血糖调整会相对困难。
葡萄糖1:胰岛素3为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量，肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高胰岛素比例。
3. 双通道或胰岛素泵
同时补充胰岛素和葡萄糖，血糖控制比较稳定，操作简便。
此外，围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础，建议1小时监测不少于1次。
五、微量泵的用法
使用微量泵入胰岛素时应停用所有口服降糖药及其它规律使用的胰
岛素。
胰岛素泵配制：常规胰岛素50U＋50ml生理盐水，配成胰岛素泵。
胰岛素静脉为即刻作用、1/2h最强、持续2h，而皮下为1/2-1h作用、2-4h最强、持续6-8h。
1. 初始速度
如果既往应用胰岛素<30U/天，则为1u/h；
如果既往应用胰岛素>30U/天，则为1.5u/h。
2. 调整速度
毛细血糖<4.44mmol/L，停止输注；
毛细血糖4.44～6.67mmol/L，滴速减少0.5u/h；
毛细血糖6.72～10.0mmol/L，不改变滴速；
毛细血糖10.1～13.9mmol/L，滴速增加0.5u/h；
毛细血糖>13.9mmol/L，予以5U胰岛素负荷量，然后滴速增加
0.5u/h。
六、术后胰岛素用法
术后持续术中处理，每1-2小时测血糖一次，至血糖平稳后每4小时测一次血糖，并监测尿酮体。
血钾每6小时测一次。
直至患者恢复进食后，可改用非静脉治疗，并逐渐恢复为术前治疗。
术后有感染者，视病情变化而定。