.7.1内分泌科病历书写知识分享
内分泌科：个案病历分享医学PPT课件
病历介绍
2017-10-30 08:33
患者呃逆，喂食水后呕吐 钾2.93
2017-10-31 16:16
未见腹泻
2017-11-01 11:03
患者神清，偶有呃逆，患者精神状态可，停病危及心电监护
2017-11-05
病历介绍
于18日14：00发现患者足跟及骶尾部出现淤青
再次和患者家属沟通启用气垫床及水胶体敷料保护皮肤，家属扔拒绝
给予增加翻身次数，使用水囊保护骨突处
于17：40沟通成功，给予气垫床
病历介绍
查腹部彩超及泌尿 系彩超，协助诊疗， 更换导尿管，可导 出少量尿液。
2017-10-19 17:22 体温38℃，白细胞 21.66x10^9/L血压 88/58mmHg，意识 不清，心率134次/ 分，双上肢皮肤色 紫，双下肢水肿， 患者无尿
给予膀胱冲洗，患 者仍无尿。
病历介绍
病历介绍
2017-10-20 10:12
体温37.3℃；血压8患者口腔可见少量出出血。
2017-10-21 10:52
体温36.8℃；血压107/60mmHg全身 可见多处水泡，双下肢水肿
2017-10-22 09:32
内分泌个案病历分享
病历介绍
郑青海，男，84岁，入院时间：2017.10.18 5：50，主因： 血糖升高50余年，发现昏迷2小时，由急诊平车推入病房。 中医诊断：消渴（气阴两虚）厥症（气阴两虚）
西医诊断：1.2型糖尿病2.糖尿病酮症酸中毒3.高渗性昏迷4. 低血容量性休克5.老年性痴呆6.前列腺增生症7.膀胱造瘘术后
予留置胃管
内分泌门诊病历范文30份(优选6篇)
内分泌门诊病历范文30份第1篇姓名： xxx 性别：男年龄： 22 婚姻：未婚民族：汉职业：籍贯：内蒙住址：大同市友谊南街入院日期：记录日期：病史叙述者：可靠程度：优主诉：寒战、发热、右胸痛三天现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。
次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。
自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。
昨日再出现寒战，高热(曾达℃)咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。
病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，大便秘结，睡眠差。
特此证明。
XX单位(加盖公章)XXXX年XX月XX日内分泌门诊病历范文30份第2篇三月份起，我就没有再上班了，因为要赶论文，准备毕业。
整整一年的时间，相信也是我一生难忘的。
总的来说，很开心。
带教——这是最重要的人物。
曾经听人说，当上帝关上你的门时，也会为你打开一扇窗。
他，就是那扇窗。
因为我的导师，我几乎没有从他那里学到什么，他的门诊，就是我们干活的场所，是那般的纷乱拥挤，师妹说得好，从入校到现在锻炼了我们的，就是问诊。
问了一个，马上接着下一个，不停地写，却不知道用了哪些方，改了哪些药。
而打电脑的师妹，则只知道方，不知道人。
导师也是忙碌的，平时没有机会见面，即便说上几句话，都是客套。
带教的学生很直白地说，我更像他们的师姐。
专业方面，回想起来真的不知道学到了多少，但在其他方面，带教所具有的优点，都是我要学习的方向，例如，宽容，洒脱，敢担当。
思维缜密，逻辑性强，分析问题充足透彻，有毅力，还烧得一手好菜，这些，全是我欠缺的。
出问题的时候，他从来不会责怪，只去解决，起初我还会习惯性地解释，后来发现没有必要;他淡薄名利，却说戒烟办主任的职位他最适合，因为多年的烟龄，说戒就戒;伤寒论全部背会;他的啤酒鸭，久负盛名，他的学生想吃的时候就在qq说说里写几遍让他看见。
我很留恋我们的第一组，只是，那天主任对他说，“她脱离了临床，你怎么办?”他回答：铁打的科室，流水的学生??一句实话，让我心里有点凉。
中医内分泌住院病历模板
中医内分泌住院病历模板
住院病历模板通常包含患者的基本信息、病史、诊断、治疗过程等内容。
以下为你提供一份中医内分泌住院病历模板供参考：
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX 岁
主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
既往史：否认有高血压、冠心病、糖尿病等病史，否认有肝炎、结核等传染病史。
个人史：否认有吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：否认有类似疾病史。
体格检查：体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。
神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
口腔黏膜无出血，牙龈无肿胀、出血。
咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿。
辅助检查：暂无。
初步诊断：中医诊断：紫癜病（血热妄行）
西医诊断：过敏性紫癜混合型
医师签名：XXX。
内分泌病历书写范文
内分泌病历书写范文
【门诊病历】
姓名：张** 性别：男年龄：56岁主诉：多饮、多尿、多食1年余，体重下降明显。
现病史：患者自述近一年来出现明显的口渴、多饮，每日饮水量显著增加；排尿次数增多，尤其夜间尿频；食欲增强但体重却逐渐减轻约8公斤。
无明显视力模糊、四肢麻木等症状。
既往有高血压病史，长期口服降压药物治疗。
体格检查：T: 36.7℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP:
140/90mmHg。
体型偏瘦，皮肤干燥无光泽，未见明显黄染及紫癜。
腹部柔软，无压痛反跳痛。
眼科检查暂未发现明显视网膜病变。
实验室检查：血糖：空腹血糖测定为12.5mmol/L，餐后2小时血糖为18.6mmol/L。
糖化血红蛋白（HbA1c）：8.8%。
初步诊断：
1.糖尿病（2型）
2.高血压病
诊疗计划：
1.进一步完善尿常规、肝肾功能、血脂全套等辅助检查。
2.开始进行糖尿病饮食和运动指导，建议低糖饮食，规律适量运
动。
3.起始给予口服降糖药物治疗，如二甲双胍，并定期监测血糖变
化。
4.控制血压，调整降压药物方案。
5.建议定期复查糖化血红蛋白，评估血糖控制情况，必要时调整
治疗方案。
6.对并发症进行预防性筛查与干预。
随访计划：1周后复查血糖并复诊，根据病情调整用药剂量和治疗方案。
内分泌科常见病历的书写
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力通根1保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷0资配不料置仅试技可卷术以要是解求指决，机吊对组顶电在层气进配设行置备继不进电规行保范空护高载高中与中资带资料负料试荷试卷下卷问高总题中2体2资配，料置而试时且卷，可调需保控要障试在各验最类；大管对限路设度习备内题进来到行确位调保。整机在使组管其高路在中敷正资设常料过工试程况1卷下中安与，全过要，度加并工强且作看尽下护可1都能关可地于以缩管正小路常故高工障中作高资；中料对资试于料卷继试连电卷接保破管护坏口进范处行围理整，高核或中对者资定对料值某试，些卷审异弯核常扁与高度校中固对资定图料盒纸试位，卷置编.工写保况复护进杂层行设防自备腐动与跨处装接理置地，高线尤中弯其资曲要料半避试径免卷标错调高误试等高方，中案要资，求料编技试5写术卷、重交保电要底护气设。装设备管置备4高线动调、中敷作试电资设，高气料技并中课3试术且资件、卷中拒料中管试包绝试调路验含动卷试敷方线作技设案槽，术技以、来术及管避系架免统等不启多必动项要方高案式中；，资对为料整解试套决卷启高突动中然过语停程文机中电。高气因中课此资件，料中电试管力卷壁高电薄中气、资设接料备口试进不卷行严保调等护试问装工题置作，调并合试且理技进利术行用，过管要关线求运敷电行设力高技保中术护资。装料线置试缆做卷敷到技设准术原确指则灵导：活。在。对分对于线于调盒差试处动过，保程当护中不装高同置中电高资压中料回资试路料卷交试技叉卷术时调问，试题应技，采术作用是为金指调属发试隔电人板机员进一，行变需隔压要开器在处组事理在前；发掌同生握一内图线部纸槽故资内障料，时、强，设电需备回要制路进造须行厂同外家时部出切电具断源高习高中题中资电资料源料试，试卷线卷试缆切验敷除报设从告完而与毕采相，用关要高技进中术行资资检料料查试，和卷并检主且测要了处保解理护现。装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
内分泌科常见病历的书写
内分泌科常见病历的书写第一篇：内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。
所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）、性质、持续时间或医疗保健需求”。
书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过20个字。
症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。
如：“发热、腹泻已2天”。
“已”是可以去掉的修饰词。
书写时间的数字要统一选用阿拉伯式：统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。
不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。
词语要规范严谨尽量用医学术语：主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。
如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。
病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。
主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。
都是符合病人原意的医学术语。
因两组不同疾病的症状就诊时分段书写：不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。
如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。
如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。
高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：“高热、咳嗽3天。
发作性心前区疼痛4年，加重3天。
”要能反映出第一诊断的疾病特点：有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。
依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。
对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。
不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。
如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。
内分泌科甲状腺功能减退症病例分享
提问2
• 问题2甲状腺功能减退的分类？
• ①根据病变部位分类由于甲状腺腺体本身 病变引起的甲减称为原发性甲状腺功能减 退症；由于垂体疾病引起的TSH分泌减少， 称为继发性甲状腺功能减退症；由于下丘 脑疾病引起的TRH的分泌减少，称为三发 性甲状腺功能减退症；由于甲状腺激素在 外周组织发挥作用缺陷，称为甲状腺激素 抵抗综合征。
总结
• 通过对本病例的学习，对甲状腺功能减退的分类、 临床表现及治疗有一定的了解，通过具体问题的 讨论和分析，对上述问题有进一步的理解和掌握。
既往史
• 否认甲状腺疾病史。月经周期不规律，2～ 3个月，月经量少。
体格检查
• T 36.1℃，Bp 95/60mmHg，贫血貌，皮肤 粗糙，颜面浮肿，舌大，可见齿痕，甲状 腺II度肿大，质韧，无压痛，双肺呼吸音清， 未闻及干湿音，心率56次/分，心音弱，腹 软，无压痛，双下肢非凹陷性水肿。
提问1
• ②根据病变的原因分类如药物性甲减、碘 131治疗后甲减、手术后甲减和特发性甲减 等。
提问3
• 问题3该患者贫血的原因是什么？
• ①甲状腺激素缺乏引起血红蛋白合成障碍； ②肠道吸收铁障碍引起铁缺乏；③肠道吸 收叶酸障碍引起叶酸缺乏；④恶性贫血， 这是与自身免疫性甲状腺炎伴发的器官特 异性自身免疫病有关。
提问4
• 问题4激素替代治疗的注意事项有哪些？
• ①替代治疗的目标是将血清TSH和甲状腺 激素水平控制在正常范围内，其中血清 TSH水平最为重要，一般在更换剂量后1个 月TSH水平达到新的平衡。
• ②替代治疗剂量的个体差异较大，单一个 体也会因年龄、体重、环境、疾病的变化
而引起治疗剂量的改变，故接受替代治疗 的患者需每年检测至少2次血清TSH、T4、 T3水平；L-T4的主要不良反应是过量替代 容易诱发和加重冠心病，引起骨质疏松， 故替代治疗应从小剂量开始。
内分泌完整病历【医学模板】
内分泌完整病历【医学模板】病历编号：XXX患者姓名：XXX 性别：男年龄：30岁民族：汉族职业：会计住址：XX市XX区XX街XX号联系电话：XXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者因为近期出现频繁的胸部紧迫感、出汗、烦躁不安、头晕等症状，到门诊就诊。
患者于两年前患有糖尿病，口服降糖药物控制血糖。
患者父亲患有甲状腺癌。
患者最近体重增加，并出现了腰部肥胖。
既往病史：1. 2019年患有糖尿病，口服降糖药物控制血糖。
2. 2020年因为腹痛，到外科门诊就诊，诊断为胆囊炎并行胆囊切除术。
3. 无其他重大疾病史，无过敏史。
家族病史：患者父亲患有甲状腺癌，母亲患有高血压。
个人史：患者不吸烟，饮酒偶尔，无药物过敏史，无特殊饮食和锻炼习惯。
体格检查：一般情况：患者意识清晰，精神状态好，体型中等偏胖，步态正常。
头部颈部：头颅无异常，颈部柔软度正常。
心肺腹部：心率90次/分，无啰音，双肺呼吸音清晰，腹部软，无压痛，肝脏、脾脏未触及，无明显肿块。
四肢杂项：上肢感觉、力量正常，下肢无水肿，双下肢无神经系统阳性体征。
实验室检查：1. 空腹血糖：9.2 mmol/L （正常范围：3.6～6.1 mmol/L）2. 甲状腺功能检查：TSH：2.5 mIU/L（正常范围：0.35～4.94 mIU/L），FT3：4.5 pmol/L（正常范围：3.1～6.8 pmol/L），FT4：13.3 pmol/L（正常范围：12.0～22.0 pmol/L）3. 肾功能检查：血肌酐：85 umol/L（正常范围：60～110 umol/L），尿酸：380 umol/L （正常范围：155～357 umol/L）4. 血液常规：白细胞计数：6.5×10^9/L（正常范围：4.0～10.0×10^9/L），血红蛋白：145 g/L（正常范围：120～160 g/L），血小板计数：195×10^9/L（正常范围：125～350×10^9/L）5. 其他检查：体重：75 kg，身高：172 cm，体质指数（BMI）：25.4 kg/m^2。
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2015.7.1内分泌科
病历书写
精品文档
《病历书写-内分泌科病例》
科室：内分泌及风湿免疫科时间：2015.7.1
1.现病史
（1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。
（2）有无头痛、视力障碍和偏盲。
（3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变。
（4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。
2．过去史、个人史
月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。
3．家族史
有无先天性遗传性疾病或类似疾病。
4．体格检查
（1）身高（必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。
（2）淋巴结有无肿大。
（3）皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。
（4）甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。
Ⅰ度：不能看出肿大，但能触及；Ⅱ度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌），质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。
（5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。
（6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。
（7）腹部外观和有无肿块。
（8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。
（9）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。
（10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。
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