院感控制管理制度

院感控制管理制度院内感染管理制度一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

控制院内感染各项卫生学标准一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过200 个／m³，乙型链球菌不得超过20个／m³，物体表面、医务人员的手上不得超过5个/ m²。

二、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个／m³，物体表面细菌总数不得超过5个/ m³，医务人员的手细菌总数不得超过5个/ m²，门诊大厅空气中细菌总数不得超过4000个／m³。

三、外科病房空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌。

四、婴儿室、儿科病房、物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。

五、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。

六、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦·秒／m²。

院内感染监测制度一、对高危区如手术室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。

二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。

三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。

四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。

五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。

六、对物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。

七、对一些特殊科室（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。

八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。

九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。

十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。

对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。

十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。

十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。

院内感染监测登记报告制度一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。

三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。

四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8％以内。

五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。

填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。

感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。

六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。

院内感染监测反馈制度一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。

发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。

二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。

重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。

感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。

如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。

三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。

凡强度低于50uw／cm2的灯管，一律进行更换。

更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。

四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。

合理使用抗生素制度一、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。

二、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。

三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。

四、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。

五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。

对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。

六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。

抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。

必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。

七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。

联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。

不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。

抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。

一般以二联为宜，β-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。

八、选用抗生素要严格掌握适应症。

（一）应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。

（二）尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。

（三）对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。

（四）对老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。

九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。

静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。

抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。

十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。

按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。

十一、严格控制抗生素的预防使用。

（一）禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。

（二）对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。

（三）风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。

流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺碳按类药物，可考虑应用抗生素。

（四）外科手术的预防性用药。

抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。

患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。

十二、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72~96小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。

十三、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用B-内酰胺类，青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。

氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。

控制肺部感染措施一、保持病房内空气新鲜，每日二次（冬季上下午）开窗通风，晨间护理和清洁工作一律湿式进行。

二、不能在病房和走廊内清理脏单子及其他污染物品。

三、严格执行呼吸道治疗设备的灭菌。

（一）呼吸治疗器械在使用前，应经1：200的“84”消毒液或2‰过氧乙酸充分浸泡，达到灭菌要求，浸泡时间不宜过长，消毒液现用现配。

（二）使用雾化器和湿化器持续时间不能超过24小时。

（三）输氧管和面罩、鼻塞必须固定患者使用。

（四）医护人员在做各种操作前应严格洗手。

四、湿润器中用于雾化的液体一定要经严格消毒，污染器械不能与液体接触，盛液器在开瓶后24小时未用完者应废弃，只能用密闭瓶中药物做呼吸道给药。

五、手术病人预防肺内感染措施：（一）术前要求病人戒烟；（二）除去呼吸道分泌物；（三）进行预防肺炎的指导与教育；（四）术后鼓励病人咳嗽多做深呼吸；（五）早下床活动；（六）控制干扰咳嗽及深呼吸的疼痛；（七）避免使用镇静剂；（八）进行气管切开部位抽吸处理时，应严格无菌操作，最好采用一次性器械。

控制泌尿道感染措施一、要根据需要安插导尿管，防止滥用（如仅为收集尿标本）导尿管。

二、安插导尿管时，要严格无菌操作规程，应用灭菌导尿管、手套和孔巾一次性润滑消毒软膏。

三、正确掌握操作技术，避免损伤尿道。

四、必须留置导尿管时，要妥善固定，防止滑动及牵引导尿管。

五、使用封闭式无菌引流导尿，除必须冲洗导尿管外，应避免冲洗。

六、若无菌技术遭破坏，如导尿或集尿接头脱落或发生渗漏，应采用无菌技术，在消毒导尿管、集尿管接头处之后，更换集尿管。

七、导尿系统应保持畅通，避免管道扭曲，每3小时排空于该病人专用容器内。

八、集尿袋的安置，应低于膀胱水平，如发生堵塞及时冲洗或更换。

防止尿液外溢。

九、保持环境清洁，每日二次用1：500的“84”消毒液擦洗地板，每三日做一次细菌检验，每周对引流装置病室环境作细菌培养。

十、加强卫生宣教，养成良好的卫生习惯，勿使粪便污染泌尿生殖道。

控制外科伤口感染措施一、预防微生物污染伤口应开始于手术前，术前用肥皂沐浴洗澡，积极治疗感染病灶，改善患者自身状态。

二、在手术前一日应适当用抗菌素。

三、参加手术的人员应严格执行无菌操作规程，所用手术衣、帽、口罩必须经过严格灭菌处理，并按照手术前要求认真洗手。

四、提高医疗技术，在仔细操作的基础上，尽量缩短手术时间，适当处理组织，减少出血及血肿形成，消除死腔。

五、放置引流时，要采用封闭式引流，置于主要切口旁。

六、尽量减少手术人员，限制非手术人员的走动和谈话。