老年人中医体质辨识问卷
老年人中医药健康管理服务问卷调查表 【自用版】
3 3 3 3
3 一年感冒5-6次
4 4 4 4
4 一年8次以上
5 5 5 5
5 几乎每月都感冒
(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗 ? (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗 ?（指口苦或口臭） (28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了 凉的食物后会不舒服） (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)
(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕 冷） (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） 2
1 1 1 1
1 一年＜2次
2 2 2 2
2 一年感冒2-4次
(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? (9)您感到身体超重不轻松吗 ?(感觉身体沉重) [BMI指数=体重（kg）/身高 （m）] (10)您眼睛干涩吗?
中医体质问卷(含老年人33项及非老年人66项)
姓名
出生日期
年月日
性别
男、女
家庭住址
电话
中医体质辨
识结论你是
1. 平和体质（1.是、2.倾向、3.否）
2. 气虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
3. 阳虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
4. 阴虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
1
2
3
4
5
(7)您容易失眠吗？
5
4
3
2
1
计分方法：
（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加。
（2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-7)/28×100
判定标准：平和质转化分≥60分，且其它8种偏颇体质转化分均<30分时,判定为“是”；平和质转化分≥60分，且其它8种偏颇体质转化分均<40分时,判定为“基本是”；否则判定为“否”。
1
2
3
4
5
(6)您喜欢安静、懒得说话吗?
1
2
3
4
5
(7)您说话声音低弱无力吗?
1
2
3
4
5
(8)您活动量稍大就容易出虚汗吗?
1
2
3
4
5
计分方法：
（1）原2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-8) /32×100
判定标准：气虚质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分, 判定为“倾向是”；<30分, 判定为“否”。
7.血瘀体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：多食黑豆、黄豆、山楂、黑木耳，少食苦瓜、蛋黄、虾
中医体质辨识33道题详解
中医体质辨识33道题详解中医体质辨识是一种通过问卷调查的方式来判断一个人体质的方法。
下面是对33道题的详细解释。
1. “您手脚发凉吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的阴虚质，阴虚质的人通常手脚发凉。
2. “您容易便秘或大便干燥吗？”- 这道问题可用来判断一个人是否属于燥热质，属于燥热质的人容易便秘或大便干燥。
3. “您面部两颧潮红或偏红吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的阴虚质，阴虚质的人面部常常会出现潮红或偏红。
4. “您容易感到手脚心发热吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的阳虚质，阳虚质的人容易感到手脚心发热。
5. “您感到眼睛干涩吗？”- 这道问题可用来判断一个人是否属于阴虚质，阴虚质的人常常会感到眼睛干涩。
6. “您感到口干咽燥、嘴里发苦吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的燥热质，燥热质的人常常会感到口干咽燥、嘴里发苦。
7. “您皮肤或口唇干吗？”- 这道问题可用来判断一个人是否属于阴虚质，阴虚质的人皮肤或口唇容易干燥。
8. “您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的湿热质，湿热质的人面部或鼻部往往有油腻感或者油亮发光。
9. “您有额部油脂分泌多的现象吗？”- 这道问题可用来判断一个人是否属于脾虚质，脾虚质的人额部容易出现油脂分泌多的现象。
10. “您腹部肥满松软吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的湿热质，湿热质的人腹部往往肥满松软。
11. “您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？” - 这道问题可用来判断一个人是否属于湿热质，湿热质的人小便时容易感到尿道发热、尿色浓（深）。
12. “您带下色黄（白带颜色发黄）吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的湿热质，湿热质的人常常会出现带下色黄的情况。
13. “您的阴囊部位潮湿吗？”- 这道问题可用来判断一个人是否属于湿热质，湿热质的人阴囊部位容易潮湿。
14. “您的阴囊部位有瘙痒感吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的湿热质，湿热质的人阴囊部位容易出现瘙痒感。
中医体质辨识问卷(完整版)
平 5、您比一般人受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？ 和 质 6、您能适应外界自然和社会环境的变化吗？
】 7、您容易失眠吗？
8、您容易忘事（健忘)吗?
没有 很少 根本 有一 有时 经常 总是 不 点 有些 相当 非常
没有 很少 根本 有一 有时 经常 总是 不 点 有些 相当 非常
没有 很少 根本 有一 有时 经常 总是 不 点 有些 相当 非常
阳 4、您比一般人受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？
虚 5、您比别人容易患感冒吗？
质 6、您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？ 】
7、你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？
症状
没有 很少 根本 有一 有时 经常 总是 不 点 有些 相当 非常
1、您感到手脚心发热吗？ 第 2、您感觉身体、脸上发热吗？ 二 组 3、您皮肤或口唇干吗？ 【 4、您口唇的颜色比一般人红吗？
组 2、您容易精神紧张、焦虑不安吗？
【 气
3、您多愁善感、感情脆弱吗？
郁 4、您容易感到害怕或受到惊吓吗？
质 5、您胁肋部或乳房胀痛吗？
】 6、您无缘无故叹气吗？
7、您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
症状
1、您精力充沛吗？
第 九
2、您容易疲乏吗？
组 3、您说话声音低弱无力吗？
【 4、您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
没有 很少 根本 有一 有时 经常 总是 不 点 有些 相当 非常
没有 很少 根本 有一 有时 经常 总是 不 点 有些 相当 非常
辨识结果：1 平和质□ 6 湿热质□
健康提示：
2 气虚质□ 3 阳虚质□ 4 阴虚质□ 5 痰湿质□ 7 血瘀质□ 8 气郁质□ 9 特禀质□
(最新)老年人中医药健康管理服务体质判定表(3)
1 5 1 1 5 1 5 1 l I l 1
2 4 2 2 4 2 4 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 2 4 4 2 4 2 4 4 4 4 4
5 1 5 5 1 5 1 5 5 5 5 5
0
0
0
0
0
0
0
〔BMI指数=体重（kg）/身高平方(m)〕
2 3 4 1 5 (24≤ (25≤ (26≤ (BMI< (BMI BMl<2 BMI < BMI<2 24) ≥28) 5) 26) 8) l 1 2 2 3 3 4 4 5 5
(10)您眼睛干涩吗？ (ll)您手脚发凉吗？（不包含因周围温度低或穿的少导致 的手脚发冷）
（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背 部、腰部或膝关节等，有一处或乡处怕冷） （13） 您比一般人耐受不了寒冷吗?（指比别人容易害怕 冬天或是夏天的冷空调、电扇等） （13.1） 您比一般人耐受不了寒冷吗?（指比别人容易害 怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
老年人中医药健康管理服务体质判定表
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 测试者 单项得 分
没有 很少 有时 经常 （根本 总是 （有一 （有些/ （相当/ 不，从 （非常/ 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 点/偶 少数时 多数时 来没 每天） 尔） 间） 间） 有）
(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） （2）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或 做一点家务劳动就感到累） （2.1）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下 或做一点家务劳动就感到累） (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ （4）您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气） （4.1）您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气） (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗7（指心情不愉快，情绪 低落） (5.1)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗7（指心情不愉快，情 绪低落） (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧 张） (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？ (8.1)您容易感到害怕或受到惊吓吗？ （9）您感到身体超重不轻松吗？（感觉身体沉重）
老年人中医体质辨识问卷
2
3
4
5
17您容易过敏吗？（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、
气候变化时）
1
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到上述原因都过敏
18您的皮肤容易起荨麻疹吗？（包括风团、风疹块、风疙瘩）
1
2
3
4
5
19您的皮肤会在不知不觉中出现青紫瘀斑、皮下出血吗？
（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）
1
2
3
4
5
26您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1
2
3
4
5
27您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭）
1
2
3
4
5
28您腹部肥大吗？（指腹部脂肪厚度）
1
腹围＜80cm，
相当于2.4尺
2
腹围80-85cm，2.4-2.55尺
3
腹围86-90cm，2.56-2.7尺
4
腹围91-105cm，2.71-3.15尺
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号：
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
没有
根本不/从来每月
很少
（有一点/偶尔）
有时
有些/少数时间
经常
（相当/多数时间）
总是
（非常/每天）
1您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）
1
2
3
4
5
2您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点
家务劳动就感到累）
1
2
3
4
5
20您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
中医体质辨识量表
成都市温江区XXX医院（中心）中医体质辨识量表及健康状况问卷姓名：性别：年龄：电话：填表日期：年月日★温馨提示：本问卷收集您的健康信息，是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必十分认真的逐项填写。
否则，会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。
我们会妥善保管您的个人资料，请您放心！．舌象舌体：淡□红□淡白□暗红□绎□紫□青□嫩口老□胖□肿胀□瘦薄□点刺□裂纹□齿痕口其他口舌苔：薄□厚□腻口腐□润□燥口剥落□白□黄□灰黑□少苔□无苔□其他□脉象平□浮□沉□迟□数□洪□细□弦□虚□实□滑□涩□紧□缓□结代□其他□判断结果：（九种体质）健康养生指导：（情志、饮食、起居、运动）干预措施：（药物、药膳、非药物）健康状况调查问卷个人基本信息（请在“□”处打√）●您当前的婚姻状况：□未婚口已婚口离婚未再婚□离婚后再婚□丧偶未再婚口丧偶后再婚●您的饮食习惯和口味：口偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜热食□偏嗜清淡□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜咸□偏嗜酸□偏嗜滋补口偏嗜冷、凉食□喜饮茶□喜饮咖啡●您的睡眠习惯：□早睡早起□晚睡晚起口早睡晚起□晚睡早起□不规律●生活工作：□忙碌紧张口过于安逸，无所事事□一般平常事●体育锻炼／运动：口经常运动□一般运动口缺乏运动●吸烟：□不吸或偶尔吸口经常吸□1包以上／天□吸烟＿＿年口戒烟＿＿年●饮酒：（饮酒者请填写饮酒或戒酒时间）□不饮酒或偶尔饮酒□经常饮酒□每天饮酒且量多□饮酒＿＿年□戒酒＿＿年个人健康信息一、疾病状况：（请根据既往情况填写以下内容，在符合选项前“口”内打√）1．您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：□是□否2．您是否一直坚持服药或其他地方治疗疾病：□是□否3．（限有疾病者填写）如果现在没有治疗，原因：□已经治愈了□暂时不愿或经济困难□其他（请填写）：4．如果您能填写出现患疾病的名称，请写在符合的项目前“□”内打√，如有其它症状，请在其他项中填写。
常见九种体质辨识问卷 -回复
常见九种体质辨识问卷-回复标题：常见九种体质辨识问卷详解在中医理论中，人体体质被划分为九种基本类型，包括平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质和特禀质。
理解并识别自身的体质类型对于预防疾病、调养身体和制定个性化的健康方案具有重要意义。
以下是一份详细的常见九种体质辨识问卷，帮助你逐步了解和识别自己的体质。
1. 平和质：（1）你是否经常感到精力充沛，精神饱满？（2）你的食欲是否稳定，消化吸收功能良好？（3）你的睡眠质量是否良好，不易受外界因素干扰？（4）你的体型是否匀称，体重波动不大？（5）你是否很少生病，即使生病也能较快恢复？如果你对以上问题的回答大部分为“是”，那么你可能属于平和质。
2. 气虚质：（1）你是否经常感到疲乏无力，提不起精神？（2）你的声音是否常常低弱无力？（3）你的食欲是否较差，消化吸收功能较弱？（4）你是否容易出汗，尤其是在轻微活动后？（5）你是否易患感冒或病后恢复较慢？如果你对以上问题的回答大部分为“是”，那么你可能属于气虚质。
3. 阳虚质：（1）你是否怕冷，尤其在手脚和腰部？（2）你是否面色苍白，唇色淡白？（3）你的尿液是否清长，大便是否不成形？（4）你是否性欲减退，男性可能出现阳痿、早泄等问题？（5）你是否在冬季或寒冷环境下症状加重？如果你对以上问题的回答大部分为“是”，那么你可能属于阳虚质。
4. 阴虚质：（1）你是否口干咽燥，喜欢喝冷饮？（2）你是否容易失眠，或多梦易醒？（3）你的皮肤是否干燥，指甲是否脆弱易断？（4）你是否经常感到头晕耳鸣，心烦易怒？（5）你是否在夏季或炎热环境下症状加重？如果你对以上问题的回答大部分为“是”，那么你可能属于阴虚质。
5. 痰湿质：（1）你是否体型肥胖，尤其是腹部肥满？（2）你的面部、眼睑是否常有浮肿现象？（3）你是否常感口中黏腻，舌苔厚腻？（4）你是否容易疲劳，行动迟缓？（5）你是否患有高血压、糖尿病等慢性疾病的风险较高？如果你对以上问题的回答大部分为“是”，那么你可能属于痰湿质。
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2
3
4
5
9您感到身体超重不轻松吗？
（BMI指数=体重（kg）/身高2（m））
1
BMI＜24
2
24≤BMI＜25
3
25≤BMI＜26
4
26≤BMI＜28
5
BMI≥28
10您眼睛干涩吗？
1
2
3
4
11您手脚发凉吗？（不包括因周围温度低或穿的少导致的
手脚发凉）
1
2
3
4
5
12您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号：
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
没有
根本不/从来每月
很少
（有一点/偶尔）
有时
有些/少数时间
经常
（相当/多数时间）
总是
（非常/每天）
1您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）
1
2
3
4
5
2您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点
家务劳动就感到累）
1
2
3
4
5
26您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1
2
3
4
5
27您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭）
1
2
3
4
5
28您腹部肥大吗？（指腹部脂肪厚度）
1
腹围＜80cm，
相当于尺
2
腹围80-85cm，尺
3
腹围86-90cm，尺
4
腹围91-105cm，尺
5
腹围＞105cm或尺
29您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或怕吃（喝）凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的东西，或吃了凉的东西后会不舒服）
1
2
3
4
5
20您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）
1
2
3
4
5
21您皮肤或口唇干吗？
1
2
3
4
5
22您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？
1
2
3
4
5
23您面部或鼻部有油腻感或油亮发光吗？（指脸上或鼻子）
1
2
3
4
5
24您面色或目眶晦暗，或出现褐色斑块/斑点吗？
1
2
3
4
5
25您有皮肤湿疹、疮疖吗？
膝关节等，有一处或多处怕冷）
1
2
3
4
5
13您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或
夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
14您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）
1
一年＜2次
2
一年感冒2-4次
3
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
5
几乎每月感冒
15您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
1
2
3
4
5
16您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
1
2
3
4
5
17您容易过敏吗？（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、
气候变化时）
1
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到上述原因都过敏
18您的皮肤容易起荨麻疹吗？（包括风团、风疹块、风疙瘩）
1
2
3
4
5
19您的皮肤会在不知不觉中出现青一块紫一块的情况）
1
2
3
4
5
3您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
4您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
5您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落）
1
2
3
4
5
6您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张）
1
2
3
4
5
7您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1
2
3
4
5
8您容易感到害怕或受到惊吓吗？
1
2
3
4
5
30您有大便粘滞不爽、解不尽的感觉吗？
（大便容易粘在马桶或便坑壁上）
1
2
3
4
5
31您容易大便干燥吗？
1
2
3
4
5
32您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？（如果自我感觉不清楚
可由调查员观察后填写）
1
2
3
4
5
33您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可有调查员辅助观察后填写）
1
2
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4
5