老年人中医体质辨识问卷
老年人中医药健康管理服务问卷调查表 【自用版】
3 3 3 3
3 一年感冒5-6次
4 4 4 4
4 一年8次以上
5 5 5 5
5 几乎每月都感冒
(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗 ? (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗 ?（指口苦或口臭） (28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了 凉的食物后会不舒服） (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)
(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕 冷） (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） 2
1 1 1 1
1 一年＜2次
2 2 2 2
2 一年感冒2-4次
(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? (9)您感到身体超重不轻松吗 ?(感觉身体沉重) [BMI指数=体重（kg）/身高 （m）] (10)您眼睛干涩吗?
中医体质问卷(含老年人33项及非老年人66项)
姓名
出生日期
年月日
性别
男、女
家庭住址
电话
中医体质辨
识结论你是
1. 平和体质（1.是、2.倾向、3.否）
2. 气虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
3. 阳虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
4. 阴虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
1
2
3
4
5
(7)您容易失眠吗？
5
4
3
2
1
计分方法：
（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加。
（2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-7)/28×100
判定标准：平和质转化分≥60分，且其它8种偏颇体质转化分均<30分时,判定为“是”；平和质转化分≥60分，且其它8种偏颇体质转化分均<40分时,判定为“基本是”；否则判定为“否”。
1
2
3
4
5
(6)您喜欢安静、懒得说话吗?
1
2
3
4
5
(7)您说话声音低弱无力吗?
1
2
3
4
5
(8)您活动量稍大就容易出虚汗吗?
1
2
3
4
5
计分方法：
（1）原2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-8) /32×100
判定标准：气虚质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分, 判定为“倾向是”；<30分, 判定为“否”。
7.血瘀体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：多食黑豆、黄豆、山楂、黑木耳，少食苦瓜、蛋黄、虾
中医体质辨识33道题详解
中医体质辨识33道题详解中医体质辨识是一种通过问卷调查的方式来判断一个人体质的方法。
下面是对33道题的详细解释。
1. “您手脚发凉吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的阴虚质，阴虚质的人通常手脚发凉。
2. “您容易便秘或大便干燥吗？”- 这道问题可用来判断一个人是否属于燥热质，属于燥热质的人容易便秘或大便干燥。
3. “您面部两颧潮红或偏红吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的阴虚质，阴虚质的人面部常常会出现潮红或偏红。
4. “您容易感到手脚心发热吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的阳虚质，阳虚质的人容易感到手脚心发热。
5. “您感到眼睛干涩吗？”- 这道问题可用来判断一个人是否属于阴虚质，阴虚质的人常常会感到眼睛干涩。
6. “您感到口干咽燥、嘴里发苦吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的燥热质，燥热质的人常常会感到口干咽燥、嘴里发苦。
7. “您皮肤或口唇干吗？”- 这道问题可用来判断一个人是否属于阴虚质，阴虚质的人皮肤或口唇容易干燥。
8. “您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的湿热质，湿热质的人面部或鼻部往往有油腻感或者油亮发光。
9. “您有额部油脂分泌多的现象吗？”- 这道问题可用来判断一个人是否属于脾虚质，脾虚质的人额部容易出现油脂分泌多的现象。
10. “您腹部肥满松软吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的湿热质，湿热质的人腹部往往肥满松软。
11. “您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？” - 这道问题可用来判断一个人是否属于湿热质，湿热质的人小便时容易感到尿道发热、尿色浓（深）。
12. “您带下色黄（白带颜色发黄）吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的湿热质，湿热质的人常常会出现带下色黄的情况。
13. “您的阴囊部位潮湿吗？”- 这道问题可用来判断一个人是否属于湿热质，湿热质的人阴囊部位容易潮湿。
14. “您的阴囊部位有瘙痒感吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的湿热质，湿热质的人阴囊部位容易出现瘙痒感。
中医体质问卷调查表
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗
1□
2□
3□
4□
5□
您两颧部有细微红丝吗
1□
2□
3□
4□
5□
您身体上有那里疼痛吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的面色晦暗或容易出现褐斑吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易有黑眼圈吗
阴虚型体质（D）
根据近一年的体验和感,觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您感到手心脚心发热吗
1□
2□
3□
4□
5□
您感觉身体、脸上发热吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的皮肤或者口唇干吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的口唇颜色比一般人红吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易便秘或者大便干燥吗
1□
中医体质问卷调查表
姓名编号性别年龄职业既往病史
民族家庭住址联系电话
平和型体质（A）
根据近一年的体验和感觉,觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您精力充沛吗
1□
2□
3□
4□
5□
中医体质问卷(含老年人33项及非老年人66项)
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：多食黑豆、黄豆、山楂、黑木耳，少食苦瓜、蛋黄、虾
2.运动调养：多步行健身，适合做太极、五禽戏等
3.情志调养：保持心情愉快，培养良好兴趣，多与朋友交流
4.起居调养：早起早睡，居住环境安静
5音乐调养：
6.其他调养：可适当服用桂枝茯苓丸等
7.血瘀型体质健教处方
判定标准：阴虚质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分, 判定为“倾向是”；<30分, 判定为“否”。
判断结果：□是 □倾向是 □否
标准分结果：
五、痰湿质判定标准（E型）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
(或不)
很少
有时
经常
总是
(1)您感到胸闷或腹部胀满吗？
1
2
3
4
5
(2)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
判定标准：阳虚质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分, 判定为“倾向是”；<30分, 判定为“否”。
判断结果：□是 □倾向是 □否
标准分结果：
四、阴虚质判定标准（D型）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
(或不)
很少
有时
经常
总是
(1)您感到手脚心发热吗?
1
2
3
4
5
(2)您感觉身体、脸上发热吗？
2.运动调养：可适度散步，忌剧烈体育运动
3.情志调养：忌思虑
4.起居调养：避风寒，不宜过劳
5.音乐调养：
6.其他方法：按摩足三里、气海、关元等穴位
7.气虚型体质健教处方
3.阳虚体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：多吃羊肉、猪肚、鸡肉、麻雀肉
中医体质辨识问卷(完整版)
平 5、您比一般人受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？ 和 质 6、您能适应外界自然和社会环境的变化吗？
】 7、您容易失眠吗？
8、您容易忘事（健忘)吗?
没有 很少 根本 有一 有时 经常 总是 不 点 有些 相当 非常
没有 很少 根本 有一 有时 经常 总是 不 点 有些 相当 非常
没有 很少 根本 有一 有时 经常 总是 不 点 有些 相当 非常
阳 4、您比一般人受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？
虚 5、您比别人容易患感冒吗？
质 6、您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？ 】
7、你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？
症状
没有 很少 根本 有一 有时 经常 总是 不 点 有些 相当 非常
1、您感到手脚心发热吗？ 第 2、您感觉身体、脸上发热吗？ 二 组 3、您皮肤或口唇干吗？ 【 4、您口唇的颜色比一般人红吗？
组 2、您容易精神紧张、焦虑不安吗？
【 气
3、您多愁善感、感情脆弱吗？
郁 4、您容易感到害怕或受到惊吓吗？
质 5、您胁肋部或乳房胀痛吗？
】 6、您无缘无故叹气吗？
7、您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
症状
1、您精力充沛吗？
第 九
2、您容易疲乏吗？
组 3、您说话声音低弱无力吗？
【 4、您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
没有 很少 根本 有一 有时 经常 总是 不 点 有些 相当 非常
没有 很少 根本 有一 有时 经常 总是 不 点 有些 相当 非常
辨识结果：1 平和质□ 6 湿热质□
健康提示：
2 气虚质□ 3 阳虚质□ 4 阴虚质□ 5 痰湿质□ 7 血瘀质□ 8 气郁质□ 9 特禀质□
中医体质辨识量表
成都市温江区XXX医院（中心）中医体质辨识量表及健康状况问卷姓名：性别：年龄：电话：填表日期：年月日★温馨提示：本问卷收集您的健康信息，是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必十分认真的逐项填写。
否则，会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。
我们会妥善保管您的个人资料，请您放心！．舌象舌体：淡□红□淡白□暗红□绎□紫□青□嫩口老□胖□肿胀□瘦薄□点刺□裂纹□齿痕口其他口舌苔：薄□厚□腻口腐□润□燥口剥落□白□黄□灰黑□少苔□无苔□其他□脉象平□浮□沉□迟□数□洪□细□弦□虚□实□滑□涩□紧□缓□结代□其他□判断结果：（九种体质）健康养生指导：（情志、饮食、起居、运动）干预措施：（药物、药膳、非药物）健康状况调查问卷个人基本信息（请在“□”处打√）●您当前的婚姻状况：□未婚口已婚口离婚未再婚□离婚后再婚□丧偶未再婚口丧偶后再婚●您的饮食习惯和口味：口偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜热食□偏嗜清淡□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜咸□偏嗜酸□偏嗜滋补口偏嗜冷、凉食□喜饮茶□喜饮咖啡●您的睡眠习惯：□早睡早起□晚睡晚起口早睡晚起□晚睡早起□不规律●生活工作：□忙碌紧张口过于安逸，无所事事□一般平常事●体育锻炼／运动：口经常运动□一般运动口缺乏运动●吸烟：□不吸或偶尔吸口经常吸□1包以上／天□吸烟＿＿年口戒烟＿＿年●饮酒：（饮酒者请填写饮酒或戒酒时间）□不饮酒或偶尔饮酒□经常饮酒□每天饮酒且量多□饮酒＿＿年□戒酒＿＿年个人健康信息一、疾病状况：（请根据既往情况填写以下内容，在符合选项前“口”内打√）1．您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：□是□否2．您是否一直坚持服药或其他地方治疗疾病：□是□否3．（限有疾病者填写）如果现在没有治疗，原因：□已经治愈了□暂时不愿或经济困难□其他（请填写）：4．如果您能填写出现患疾病的名称，请写在符合的项目前“□”内打√，如有其它症状，请在其他项中填写。
中医体质辨识分析量表问卷用
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您感到口苦或者口里有异味吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您小便时尿道有发热感，尿色浓（深）吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您带下色黄（白带颜色发黄）吗（限女性回答）
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您的阴囊部位潮湿吗（限男性回答）
1 □
2 □
3 □
4 □
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您身体上有那里疼痛吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您的面色晦暗或容易出现褐斑吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您容易有黑眼圈吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您口唇颜色偏黯吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您容易忘事吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
判定的结果 是□ 基本是□ 否□
5 □
您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
判定的结果 是□ 基本是□ 否□
血瘀型体质（G）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有 些
经常或
相 当
总是或
非 常
您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗
1 □
2 □
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2
3
4
5
9您感到身体超重不轻松吗
（BMI指数=体重（kg）/身高2（m））
1
BMI＜24
2
24≤BMI＜25
3
25≤BMI＜26
4
26≤BMI＜28
5
BMI≥28
10您眼睛干涩吗
1
2
3
4
11您手脚发凉吗（不包括因周围温度低或穿的少导致的
手脚发凉）
1
2
3
4
5
12您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗（指上腹部、背部、腰部或
1
2
3
4
5
26您感到口干咽燥、总想喝水吗
1
2
3
4
5
27您感到口苦或嘴里有异味吗（指口苦或口臭）
1
2
3
4
5
28您腹部肥大吗（指腹部脂肪厚度）
1
腹围＜80cm，
相当于尺
2
腹围80-85cm，尺
3
腹围86-90cm，尺
4
腹围91-105cm，尺
5
腹围＞105cm或尺
29您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或怕吃（喝）凉的东西吗（指不喜欢吃凉的东西，或吃了凉的东西后会不舒服）
1
2
3
4
5
20您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗
（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）
1
2
3
4
5
21您皮肤或口唇干吗
1
2
3
4
5
22您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗
1
2
34Leabharlann 523您面部或鼻部有油腻感或油亮发光吗（指脸上或鼻子）
1
2
3
4
5
24您面色或目眶晦暗，或出现褐色斑块/斑点吗
1
2
3
4
5
25您有皮肤湿疹、疮疖吗
老年人中医体质辨识问卷
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号：
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
没有
根本不/从来每月
很少
（有一点/偶尔）
有时
有些/少数时间
经常
（相当/多数时间）
总是
（非常/每天）
1您精力充沛吗（指精神头足，乐于做事）
1
2
3
4
5
2您容易疲乏吗（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点
1
2
3
4
5
30您有大便粘滞不爽、解不尽的感觉吗
（大便容易粘在马桶或便坑壁上）
1
2
3
4
5
31您容易大便干燥吗
1
2
3
4
5
32您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗（如果自我感觉不清楚
可由调查员观察后填写）
1
2
3
4
5
33您舌下静脉瘀紫或增粗吗（可有调查员辅助观察后填写）
1
2
3
4
5
膝关节等，有一处或多处怕冷）
1
2
3
4
5
13您比一般人耐受不了寒冷吗（指比别人容易害怕冬天或
夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
14您容易患感冒吗（指每年感冒的次数）
1
一年＜2次
2
一年感冒2-4次
3
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
5
几乎每月感冒
15您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗
1
2
3
4
5
16您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗
家务劳动就感到累）
1
2
3
4
5
3您容易气短，呼吸短促，接不上气吗
1
2
3
4
5
4您说话声音低弱无力吗（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
5您感到闷闷不乐、情绪低沉吗（指心情不愉快，情绪低落）
1
2
3
4
5
6您容易精神紧张、焦虑不安吗（指遇事是否心情紧张）
1
2
3
4
5
7您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗
1
2
3
4
5
8您容易感到害怕或受到惊吓吗
1
2
3
4
5
17您容易过敏吗（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、
气候变化时）
1
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到上述原因都过敏
18您的皮肤容易起荨麻疹吗（包括风团、风疹块、风疙瘩）
1
2
3
4
5
19您的皮肤会在不知不觉中出现青紫瘀斑、皮下出血吗
（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）