病案质控问题原因分析
581例死亡病案终末质控缺陷分析和对策
６ ） 肿瘤科 ８ （３ ３ ）儿科 ５ ８ ３ ％） 其他科室 １ ７ ， 例 １ ．３ ， 例（ ． ３ 。
例 （． ７ ） １６ 。
２２ 在 ６ ． Ｏ份缺陷病 案中 ， 有 １７例／ 共 ３ 项缺 陷， 亡病案 缺 死 陷项 目见附表 。
从 附 表 中可 看 出 ， 陷 发 生 最 多 的是 病 程 记 录 ， 体 表 现 缺 具 为： 首次 病 程 记 录 中 的病 史 或 体 检 情 况 与 入 院 记 录 有 不 符 之 处； 下病 危 通 知 的病 案 无 疑 难 危 重病 例讨 论 （ 发 生 在 频 繁 转 多 科者 ）抢 救 记 录 中 未 记 录 上级 医师 意 见 或 未 记 录 参 加 抢 救 人 ； 员 名单 ； 无死 亡 抢 救 记 录 ； 手 术 操 作 无 记 录 ， 见 于 请 他 科 有 多 医 师会 诊 进 行 的 手 术 ， 深 静 脉 置 管 术 、 管 插 管 、 管 切 开 、 如 气 气 胸腔 闭式 引流 等 ； 会 诊 医嘱 ， 会 诊 记 录 ； 等 以 上 大 手 术 有 无 中 项 目不 清 楚 ， 明确 ， 术前 讨 论 ； 级 医 师 查 房 流 于 形 式 ， 不 缺 上 走 过 场 ， 实 质性 内容 。病 情 变 化 时 或 重 要 的 辅 助 检 查 结 果 异 无 常 时 ， 分 析 、 断 及 处 理 的 记 录 。另 一 较 突 出 的 问 题 是 电子 无 判 病案 拷 贝 的问 题 ， 三 份 病 案 ， 院 录 与 首 次 病 程 记 录 、 出 有 入 转 与 转入 记 录 、 难 危 重 讨 论 与 死 亡 讨 论 、 亡 记 录都 有 拷 贝 现 疑 死
在６ Ｏ份 缺 陷 病 案 中 ． 科 ３ 例 （ ０ ） 外 科 ｌ 例 （ ６ 内 Ｏ ５％ ， ６ ２．
病案首页质量常见问题及改进建议
病案首页质量常见问题及改进建议一、病案首页质量常见问题1、信息漏填或信息不全国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。
比如出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
2、信息填写错误影响最大的是主要诊断填写错误。
比如将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。
3、存在逻辑错误。
比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者既然是1990年出生等等。
4、编码错误由于临床医生欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识。
按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。
二、病案首页质量不高的原因1、制度不健全部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。
2、人员不给力临床医生方面，由于工作量大、临床任务重，有重手术诊疗轻病案书写的习惯，并且病案首页录入的主力军是低年资临床医师，病案首页录入在学校未进行专业培训，入院后也无系统了解，仅仅是上级医师的带教，以至于有时没掌握正确的填写规则，在错误的路上越走越远。
病案首页自查与整改措施
病案首页自查与整改措施病案首页是整份病案中信息最集中、最重要的部分，它浓缩了患者住院期间的关键诊疗信息，对于医疗质量管理、医疗费用结算、疾病统计分析以及医疗科研等方面都具有极其重要的作用。
然而，在实际工作中，由于各种原因，病案首页常常存在一些问题。
为了提高病案首页的质量，确保其准确性、完整性和规范性，我们进行了全面的自查，并制定了相应的整改措施。
一、自查情况（一）基本信息填写错误患者的姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息出现错误或填写不完整。
例如，姓名中的错别字、身份证号位数不对等。
（二）医疗信息不准确1、主要诊断选择错误主要诊断是病案首页中最重要的信息之一，但在部分病案中，存在主要诊断选择不符合临床实际、不符合疾病编码规则的情况。
2、其他诊断遗漏一些次要诊断未被记录在病案首页中，导致疾病信息不完整。
3、手术及操作记录不规范手术名称填写不清晰、不具体，手术操作编码错误等。
（三）费用信息错误1、收费项目与实际诊疗不符部分收费项目在病案中没有相应的诊疗记录支持。
2、费用计算错误总费用、自付费用等计算不准确。
（四）病历书写不规范1、字迹潦草，难以辨认部分医师书写病历不够认真，字迹模糊，影响信息的读取和录入。
2、标点符号使用错误语法错误、语句不通顺等问题也时有出现。
二、原因分析（一）医务人员重视程度不够部分医务人员对病案首页的重要性认识不足，认为只是一份简单的表格，填写时不够认真仔细。
（二）培训不到位医院对医务人员在病案首页填写规范、疾病编码等方面的培训不够系统、全面，导致一些医务人员业务不熟练。
（三）沟通不畅临床科室与病案管理部门之间缺乏有效的沟通机制，对于一些疑难问题不能及时解决。
（四）监管不力医院对病案首页的质量监管不够严格，缺乏有效的考核机制，对存在的问题不能及时发现和纠正。
三、整改措施（一）加强培训1、定期组织医务人员参加病案首页填写规范、疾病编码、医疗费用管理等方面的培训课程，邀请专家进行授课，提高医务人员的业务水平。
中医病案质量常见缺陷与应对策略
中医病案质量常见缺陷与应对策略摘要：目的：探讨中医病案中常见的缺陷及相应的应对措施，提高中医病案质量。
方法：通过检索文献，总结多数医院中医病案常见缺陷和整改措施，总结共性问题，提炼有效措施，对提高病案质量提供方法及思路。
病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为。
病案质量管理是医院质量管理重要环节之一，病案的客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写不仅客观、完整、连续地记录病人的病情变化及诊疗经过，同时也是医院医护质量、技术水平、管理水平综合评价的重要依据，更加为医疗教学、科研培训提供了丰富的资料，也为医疗事故、医疗纠纷提供可靠的法律依据，更是三级公立医院绩效考核数据数据来源资料，也与医保付费密切相关。
基于以上所述病案的性质，病案质量管理的重要性与必要性就在于，从医院角度来讲，能够提高医疗质量，保障医疗水平；从国家层面来看，是国家法律法规的要求；而从公民和社会角度来说，是保障公民权利的表现，是基本医疗保险甚至商业保险的要求。
影响病案质量管理的因素有很多，通过检索文章，选取5篇有代表文章，见表1，分析常见问题进行总结，尝试探讨医院病案常见缺陷和产生原因及应对措施，为临床医师书写病案规避常见问题和病案质控工作提供思路和改进方法。
表1各医院病案常见问题常见问题材料1.未有效履行知情告知义务，影响患方判断和选择2.三级医师查房制度落实不到位，未及时纠正漏诊，误诊3.术前讨论记录不规范，风险评估不足，缺乏应急处置预案4.疑难病例讨论记录不及时，病情变化未及时发现5.病情报告制度执行不严格，延误诊治时机某院2010年6月-2014年6月，46例医疗纠纷病案[1]1.病程记录缺陷为主，首程中又以诊疗计划缺陷最多，其次病例特点无中医内容。
10 000份病案的医护终末质控缺陷分析
康 中心和深联医院。新华社 、 中国青年报 、 浪网等媒体 对 新 大 会 进 行 了报 道 。 ２０ ０７年 ８月 ６日医药经济报报 道深联 医院 白坭坑社 康
中心。
得优异成绩 。常有其他 医院社康 中心 人员来我 院社康 中心
取经学 习。
中 国新 闻 周 刊 ： 圳 医改 的 民营 化 试 验 能 走 多 远 ？２０ 深 ０７
１ 资 料 和 方 法
是 医疗事故技术鉴定 中记录医疗行 为和医疗过程 的重要 文 书 。 过抽 查２ １ 年上 半 年 出 院病历 １ ０ 份 ， 病案 质 通 ００ ００ ０ 对
梁桂玲 梁燕 霞 曾少婷 刘 颜： 北京大学深圳 医院 广东深
随机抽 取 ２ １ ０ ０年上 半年 出院病 历 １ ０ 份 ， 占总 出 ０００ 约
量、 技术水平 、 管理水平综 合评价 的依据。发生 医疗事 故争
议 时 ， 院 和 患者 都有 举 证 的义 务 ， 医 院 保 管 的 病 历 资 料 医 由
量和医疗安全方面存在的问题进行 分析 ， 总结出病案终末质
控在医疗和护理方面存在的主要缺 陷 ， 为加强病案书写环节
质量监控提供参考。
院 病历 的 ５ ％ ， 中 内科 ３０ ０份 ， 科 ３ ０ ０ 其 ０ 外 ０份 ， ０ 妇科 １ ０ ０ ０
５８ ３ ｌｏ ６
份， 产科 １００份 ， Ｕ ０ ０ Ｉ １０份 ， Ｃ 五官科 １００份 ， ０ 产科 ３０份 ， ０ 感染科 ２ ０份 ， ０ 特诊科 ２ ０份 ， ０ 儿科 ２０份。按 《 ０ 广东省病 历 书写规 范》 和我院《 病案书写补充说明》 进行终末质控。
年１ １月采访深圳深联医院平 湖社康 。 ２０ ０ ８年 ５月 ９Ｅ深圳 商报报 道题为 ： 被村 民请来 的社 ｌ “ 康 中心” —— 白泥坑社 康 中心凭 优质 的服务 赢得 社区居 民
质控科质量考核常见问题整改措施3篇
质控科质量考核常见问题整改措施3篇1电子病案复制暴露的问题1.1复制粘贴问题电子病案如同双刃剑，它提升了临床医生的工作效率，但是因医生粘贴病历埋下了不容忽视的法律纠纷与质量隐患。
（1）病历雷同现象：常发现某一位医师管理的不同时段的病人，连入院记录、病程记录、手术记录、术后记录甚至科主任查房记录都十分相似。
、(2)体检格式流于形式，采集归纳整理病史简单刻板，病历记录与病情矛盾百出，粗制滥造诊断名称，分析空泛，致鉴别内容与病史前后相悖。
（3）粘贴复制致使病历失真。
如既往的同病种病历完全被后入院的病员套用而出现病历中“男、女”性别混淆，“左、右”错误，族别相混，年龄前后不同。
（4）病程记录不按病情发生、发展、演变的逻辑规律客观记录，反复粘贴、复制既往病历了事，克隆出”双胞胎”病历。
1.2病案首页录入缺陷（1）病人基本医疗信息填写不全或错误；（2）姓名与身份证不一致；（3）出生地或身份证号录入错误；（4）出院诊断名称不规范；（5）出院诊断填写错误，如缺主要诊断，仅有次要诊断；（6）手术相关并发症漏填；（7）院内感染填写错误或漏填（8）有病理报告，病理诊断未填写或填写错误；（9）各级医师签名不及时。
1.3病历记录不规范（1）入院记录不能及时完成，入院记录规定时限为入院24小时内完成，仍有一些医师不按规定执行；（2）主诉不完整或描述过长或未能将患者具体特征性、典型性病状准确表述，如某些科室用诊断或手术名称代替主诉，如“股骨头坏死二年”；（3）主诉与诊断风马牛不相及；（4）只注重本科疾病，忽视便随疾病。
特别是一个科室，常将非本科疾病遗漏，导致纠纷；（5）责任心缺失，首次病程记录未能按时完成或缺诊断依据或缺鉴别诊断；（6）日常病程记录间隔时间过长或某些重要病情变化未记录；（7）病程记录与护理记录不符。
如病人体温单连续一周记录：每日大便一次，病程记录中记录为多日未解大便；（8）生化全检报告：转氨酶异常偏高，病程记录中未见记录，亦未跟踪复查；（9）病程记录中未能反映更改重要医嘱的理由，如更改抗菌素使用情况缺乏分析及疗效动态缺乏记录；（10）上级医师查房缺乏新意，尤其是个别高年资医师的临床指导及分析水平难以体现本专业最新动态；（11）该让患者签字的未签字：如患者未在病史已阅、情况属实处签名，侵犯患者知情权，为医患纠纷埋下隐患；（12）会诊记录有缺陷或病程记录中未反映会诊意见及执行情况；（13）因电子病历书写不及时，给上级医师及时审修带来诸多不便，一旦出现医疗纠纷，律师要求立即封存病案就会使医院陷入被动。
医院病例检查整改报告
医院病例检查整改报告尊敬的医院负责人：根据我院病例质量管理制度的要求，我作为医院质控专员对近期病例进行了检查和分析，发现了一些存在问题。
现将检查结果和整改建议报告如下：1. 检查结果在本次检查中，我选择了30份病例进行详细审查，包括门诊和住院病例。
经分析发现以下问题：1.1 病历书写不规范：部分病历存在书写潦草、字迹模糊的情况，难以辨认部分重要信息，如患者基本信息、病情描述以及医生的医疗建议等。
1.2 病历完整性不足：部分病历缺少重要信息，如过敏史、既往病史、病情观察与记录、医嘱等。
这给后续诊断和治疗带来一定困难，也增加了医疗风险。
1.3 诊断与治疗方案不明确：部分病例中，诊断与治疗方案表述不清晰，没有体现医生的规范思维和专业水平，给患者和临床团队带来困扰。
2. 整改建议综合以上问题，建议我院采取以下措施进行整改：2.1 加强对病历书写规范的培训：通过组织相关培训，提高医务人员对病历书写规范的重视，增强书写的清晰度和可读性，确保内容准确、完整。
2.2 强化病历质量抽查：建立定期的病历质量抽查机制，对书写不规范、完整性不足的病历进行反馈和整改，确保病历内容的全面、准确。
2.3 完善诊断与治疗方案标准：制定明确的诊断与治疗方案标准，明确医生在病历中的表述要求，确保医疗准确性和规范化。
2.4 强化质量能力培养：组织医护人员参加相关质量管理培训，提高他们的专业水平和质量意识，不断提升病案质量和服务质量。
以上是本次检查的结果及整改建议，希望贵院能高度重视病历质量管理工作，认真整改存在的问题，不断提升病例质量和医疗服务水平。
谢谢！医院质控专员日期：2022年X月X日。
病历环节质控整改措施方案
病历环节质控整改措施篇一：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施住院病历环节质量能直接反映医院医疗工作过程质量,反映医院管理水平和医疗服务水平高低。
相对于病历终末质量而言,加强病历环节质量控制,及时发现环节质量缺陷并进行快速有效的反馈,对于提高医护质量,堵塞漏洞,保证医疗安全具有重要意义。
笔者结合工作实践,分析住院病历环节质量缺陷的主要表现、发生原因并提出管理对策。
1病历环节质量缺陷主要表现1。
1重要缺陷①病历缺乏客观性、真实性、准确性、及时性:尤其是在电子病历使用中随意进行复制粘贴,同病种病历大量使用模板,雷同化现象比较突出,这样的病历不可能准确反映患者疾病特点,也无法体现诊疗工作的个体化原则,失去病历的科学价值;②未按规定时限记录上级医师查房意见熏记录中缺乏病情系统分析、诊断及鉴别诊断、治疗原则及注意事项:有的下级医师不认真执行上级医师查房作出的指示,在病历中既不记载,也不说明理由;③执行制度不严格,尤其重危患者不能认真执行危重病例讨论制度、术前讨论制度、会诊制度、交接班制度,严重影响诊疗质量;④时限性差,入院记录、首次病程记录、手术患者术后病程记录、手术记录等书写不及时,首次病程记录层次不清晰,诊断分析内容简单,诊断依据不充分,术后病程记录不能详细提。
打印病历的质量缺陷与控制病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。
我院自20XX年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。
但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。
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病案质控问题原因分析
1、医师未及时书写完成，4月、6月担负家庭医师下乡签约、健康查体、基层联盟坐诊，影响归档率。
2、病历回收明细核对不仔细漏交
3、科室未按制度流程送交
4、病案科催收病历不及时
5、有的科室主任不重视，管理松懈，屡次迟交
6、信息不完善，转科、出院又不出院的未抓取，导致回收明细错误鱼骨图分析如下：
三、整改措施及建议：
1、落实制度流程，负担再重，及时加班加点也要完成病历书写。
2、病案管理人员要及时催收病历，仔细打印明细
3、相信息科反应，完善同步抓取功能。
4、科主任要切实担责，做好科室管理，约束督促医师及时书写病历。
2020年7月16日。