急危重症护理学重点含教案第四版

急危重症一：ICU的设置与管理：1：三集中：病情多变、危重患者；众多先进仪器；最新理论技术2：设置：床护比：1：2.5~3 床位占总床2%~8%，使用率75% 辅助区：医疗区=1.5：13收治原则：可能从监护中恢复的患者；（精神病、慢性病、终末期患者都不要）4转出指征：已纠正；转为慢性病；没救了第十章：环境及理化损伤：1中暑：高温、高湿、无风环境机体产热增加、散热减少、热适应下降过量热蓄积热指数>41，易发生（温度湿度计算）先兆中暑：头晕胸闷，大汗轻症中暑：面色潮红、皮肤灼热；面色苍白、血压下降重症：热痉挛：（低钠、低氯）腓肠肌痉挛热衰竭：（血容量不足为主）热射病：（中暑高热）谵妄、休克、DIC脱离高温、降温、补液、对症。

密切监测循环呼吸2淹溺：项目海水淹溺淡水淹溺血容量减少增加血液性状浓缩稀释红细胞损害很少大量血电解质变化钠钙镁氯增加钾增加、钠钙氯减少室颤少常见主要死因急性肺水肿、脑水肿心力衰竭室颤、急性肺水肿、脑水肿、心力衰竭、第十一章：急性中毒1细菌性食物中毒：健康人经口摄入正常数量、可食状态的“有毒食物”后而引起的以急性感染或中毒为主要临床特征的疾病。

不包括因摄入食物而感染的传染病、寄生虫病、人畜共患病等食源性疾病，以及摄入非可食状态（如未成熟水果）食物和因暴饮暴食所引起的急性胃肠炎等。

原因：食物被污染；污染菌繁殖；未彻底加热特点：潜伏期短；与食物相关；胃肠症状为主；无直接传染2有机磷杀虫剂中毒：蒜臭味、难溶于水、碱性失效（除甲拌磷、三硫磷、敌百虫）由呼吸道、消化道、皮肤摄入肝脏氧化后毒性增强、水解后毒性降低M样症状：平滑肌痉挛、腺体分泌增加（记水压）用阿托品对抗N样症状：烟碱受体持续刺激（肌纤维颤动、呼吸肌麻痹）用解磷定辅查全血胆碱酯酶活力（CHE）<70%即有意义处理：防自身中毒、清水洗胃、清理全身、解毒药使用、对症阿托品化：瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤干燥、心率增快阿托品中毒症状要严重病情观察：反跳：毒物未清除干净；迟发性多发性神经病：（后期未复能）；中间型综合征：肌无力3一氧化碳中毒：240*3600的压制轻度：COhb：10%~20%：头痛四肢无力中度：COhb：30%~40%：口唇粘膜樱桃红重度：COhb：40%~60%：去大脑皮质状态高压氧（长期）、亚低温治疗4急性酒精中毒：兴奋期：血乙醇浓度>50mg/dl：欣快、呼气酒味共济失调期：血乙醇浓度>150mg/dl：醉酒昏迷期：血乙醇浓度>250mg/dl：昏迷注意事项：酒精半衰期6h抗生素避免用头孢类、双硫仑样反应防止窒息、喝酒脸红（代谢差）用纳洛酮（禁用吗啡、氯丙嗪）5急性镇静催眠药中毒：洗胃、导泻、利尿、血透6：蛇咬伤：神经毒素：伤呼吸肌、及时救治无后遗症：银环蛇血液毒素：伤循环、脏器出血、严重后遗症：蝮蛇减少吸收、增加排泄、血清、阻断淋巴回流第十八章：常用急救技术：1：心脏电复律：电能治疗异位性快速型心律失常同步电复律：适用于除下三项外；与R波同步非同步电复律（除颤术）：室颤、室扑、无脉室速；找不到R波操作步骤：准备：导电糊可用生理盐水纱布代替；患者有无起搏器评估：确认室颤等心律开机：机器默认“非同步电复律”选择能量：单相360J 或双相200J （儿童2J/kg、第二次加倍）准备电极板：导电糊或纱布正确安放电极板（两种方法）充分接触：加压为5kg，再次评估心电图充电、clear、放电：电极板不立即离开继续5个循环胸外按压（5~6cm、100~120次/min）观察效果注意事项：电极板起搏器均10cm；人员离开；2人工气道建立：确定性/非确定性目的：口咽通气管：平卧、后仰；口咽喉一线适应症：禁忌症：操作步骤：反向插入法：180度；横向插入法：90度鼻咽通气管：适应证各种原因引起的不完全呼吸道梗阻不能使用或者耐受口咽通气管牙关紧闭，不能经口吸痰者禁忌证颅底骨折、脑脊液耳鼻漏鼻腔各种疾患，如鼻息肉、鼻腔畸形、鼻外伤、鼻腔炎症鼻腔出血或者出血倾向喉罩置入术：不需要口咽喉一线适合证：短时间外科手术困难气道难以气管插管颈椎活动度差紧急复苏注意事项：注意事项使用前禁食喉罩不能防止胃内容物误吸不适用于长期机械通气使用后观察呼吸及听诊拔出前避免咽喉部的刺激环甲膜穿刺：环状软骨与甲状软骨之间气管内插管术：适应症：禁忌症：体位：口咽喉一线；肩部垫高10cm导管插入深度：自门齿计算：男（22~24cm）；女（20~22cm）；小儿深度=年龄/2+12气管切开术：常规：甲状软骨上缘至胸骨上窝、沿正中线4~5cm。

经皮：2、3、4气管环间横切、扩张钳第十四章：多器官功能障碍由损伤（创伤、休克、感染）—SIRS—脓毒症—MODS（ARDS）—多器官功能衰竭1全身炎症反应综合征（SIRS）：各致病因素——炎症介质释放过度（全身炎症损伤）分期：局部反应期（促炎抗炎症介质皆释放）全身炎症反应始动期（MARS存在，全身未失控）严重全身反应期（炎症介质占优势，SIRS）过度免疫抑制期（抗炎介质释放，CARS）免疫功能紊乱期（炎症反应失控，损害自身器官）临表诊断：含2项及以上T<36或>38度；呼吸>20次/min或PaCO2>32mmhg心率>90次/min；白计数>12*10^9或<4*10^9,或未成熟粒细胞>10%2脓毒症：伴感染？Sepsis 3.0：诊断步骤先qSOFA、后SOFA—再血压、乳酸（脓毒症休克？）救治原则：紧急生理支持：A气道, B呼吸, C循环, D神经系统, E内环境早期液体复苏、循环支持：平衡液、白蛋白；血管活性药控制感染：切除病灶；菌培器官功能支持：通气、透析、输血、营养支持即刻护理：液体复苏：6h内达到：CVP6~8cmH2O；平均动脉压>65;尿量>0.5ml/kg/h；ScvO2或SvO2>70% 器官功能检测：中枢神经、呼吸、循环、肾、消化、凝血、3MODS：一般14~21d；有休克、复苏、高代谢状态、衰竭四个期特征：发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官器官功能障碍的发生呈序贯特点，最先受累的器官常见于肺和消化器官病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致，以细胞组织水肿、炎症细胞侵润和微血栓形成为主病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高器官功能障碍和病理损害是可逆的、治愈后器官功能可望恢复到病前状态。

休克、感染、创伤等是其主要病因机制：分期：诊断：循环系统：收缩压＜90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统：急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏：血Cr ＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏：血清总胆红素＞34.2μmol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道：上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统：血小板计数＜50×109／L或减少25％，或出现DIC代谢：不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统：GCS＜7分评分标准：PAR：压力校正心率=心率*右房压（CVP）/平均动脉压4ARDS：肺内外因素——急性弥漫性、炎症性肺损伤——急性呼衰（肺血管通透性增高、肺透明膜变）——肺不张、肺水肿诊断：发病时机：有明确的致病因素且在1周内出现的急性或进展性呼吸困难胸部影像学a：双肺透光度减低，且不能完全用胸腔积液、肺叶不张或结节解释肺水肿来源：呼吸衰竭不能完全用心功能衰竭或液体负荷过多解释如果没有危险因素，则需要客观评估（如心脏超声检查）排除静水压升高的肺水肿低氧血症b轻度：PEEP/CPAP≥5 cmH2O时，200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤300 mmHgc 中度：PEEP/CPAP≥5 cmH2O时，100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤200mmHg 重度：PEEP/CPAP≥5 cmH2O时，PaO2/FiO2 ≤100mmHga.胸片或CT扫描b. 如果海拔超过1000m，应根据如下公式进行校正：[PaO2/FiO2x (大气压/760)]c. 轻度ARDS患者可能接受无创通气治疗：肺保护性通气PEEP的调节：从5cmH2O开始调，一般为8-18cmH2O，以维持PaO2>60mmHg而FiO2<0.6小潮气量：潮气量设在6-8ml/kg，平台压控制在30-35cmH2O以下，允许一定程度CO2潴留和呼吸性酸中毒（7.25-7.30）危重教案学院(部)：医护学院系（教研室）：外科教研室授课教师：李夏卉职称：助教注：此页针对课程整体内容进行填写成都大学教案注：此页针对具体授课内容填写成都大学教案注：此页针对具体授课内容填写成都大学教案注：此页针对具体授课内容填写成都大学教案成都大学教案成都大学教案成都大学教案成都大学教案成都大学教案成都大学教案成都大学教案总学时第19/20学时成都大学教案总学时第15、16学时成都大学教案自学成都大学教案总学时第9学时—第10学时成都大学教案总学时第27学时—第32 学时成都大学教案。