（二）白术附子汤——关节炎，痿证，眩晕，自汗，缩阳

（二）白术附子汤——关节炎，痿证，眩晕，自汗，缩阳10类风湿关节炎——赫军医案患者，男，61岁。

手足关节对称性肿胀、僵硬、疼痛6月余。

诊见：双手足关节肿胀、僵硬、疼痛甚，活动不利，纳呆，畏寒乏力，二便调。

双手指关节肿胀，压痛，皮色黯红，双手背、腕、足踝部肿胀明显，舌淡黯、苔薄白，脉弦细。

患者平素体虚多劳碌。

西医诊断：对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征。

中医诊断：痹证，证属寒湿痰瘀痹阻型。

治法：温化痰饮，祛风除湿，通络镯痹。

方选白术附子汤合苓桂术甘汤加味。

处方：桂枝、防风、土鳖虫各12g，白芍、茯苓、炒白术、川牛膝、羌活、海风藤各15g，延胡索20g，制附子（先煎）、炙甘草各6g，细辛5g，生姜5片。

服用3剂后，患者四肢诸关节肿胀、僵硬、疼痛稍缓解，活动功能改善，仍感畏寒乏力，守方加黄芪15g、鸡血藤20g，继服15剂。

复诊时，患者诸关节肿痛渐消，晨起稍僵痛，皮色渐如常，活动功能可。

守方去土鳖虫，加威灵仙15g，继服2月，患者关节肿痛消，功能如常，无明显不适。

按：对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征是类风湿关节炎的一种特殊类型。

患者平素气血不足，风寒湿邪痹阻经络关节，“不通”“不荣”则发关节肿胀、僵硬、疼痛、活动不利；皮色黯、舌淡黯为寒湿瘀血痹阻之象。

治疗以附子、防风、桂枝、羌活祛风胜湿，温通经脉；合玉屏风散益气健脾，补益后天；以海风藤、土鳖虫、威灵仙等祛风胜湿，温通经脉，通达四末，风能胜湿，四末湿邪，唯风药达之；川牛膝引经下行；辅以土鳖虫血肉有形之品，能蠲风湿顽疾之邪；茯苓、甘草、生姜益气健脾，援后天之虚，强健体质，调和诸药，祛湿邪杜绝成痹之源。

赫军，李丽华，何宾，等.运用《金匮要略》方辨治风湿痹病验案3则[J].新中医，2013，45（9）：194-196.《经方治痹》11痹证关节炎——刘含堂医案冯某某，男，44岁，工人。

2003年3月11日初诊。

2年前因肢体关节疼痛，在本市某医院诊为风湿性关节炎，不断服中西药治疗，未见明显疗效。

近2周因春雨连绵，致使关节疼痛加重。

现症：面黄而浮，两膝、踝关节凉痛，恶寒怕冷，麻木，每逢阴雨天加重，肢体沉重困倦，转侧不利，食欲不振，二便自调。

舌淡胖、苔白腻、脉迟缓。

诊为痹证（慢性风湿性关节炎），证以寒湿之气偏盛。

治宜温经散寒止痛，健脾逐湿。

用桂枝去桂加白术汤加味，处方：炮附片30克（先煎），白术12克，茯苓15克，苍术10克，炒苡米30克，川牛膝15克，厚朴10克，当归12克，鸡血藤30克，炙甘草6克，生姜10克，大枣4枚。

水煎服，10剂。

二诊：关节凉痛及麻木等症明显减轻，食欲好转，继以前药10剂。

三诊：诸症消失，为达根治目的，将上药加大剂量，改汤为散，每服10克，日3次。

嘱服2~3个月。

1年后来访，告以上述散剂服两个多月，至今病情未复发。

按：本例为慢性风湿性关节炎，中医诊为痹证，以寒湿之气偏盛。

投桂枝附子去桂加白术汤，以其偏重于寒湿，故去桂枝之祛风，加白术能配合附子以健脾燥湿、散寒止痛，另加苍术、茯苓、厚朴以助健脾逐湿，当归、鸡血藤、川牛膝活血化瘀、通利关节有益于止痛。

《经方治病经验录》12膝骨关节炎——房少青医案患者，女，64岁。

患者双膝关节疼痛，活动受限，诊断为增生性膝骨关节炎。

患者关节肿胀疼痛，活动受限，证属痹证。

此患者关节肿胀，缠绵难愈，舌淡苔白，脉沉紧，加之年龄大，气滞血瘀，辨证为寒湿痹为主。

治疗主要以散寒除湿、祛风通络为主，方用乌头汤与白术附子汤两方，交替服用10剂。

处方如下：①制川乌10g（另煎），炙黄芪10g，麻黄10g，白芍20g，炙甘草10g，10剂。

②桂枝10g，制附子10g（先煎），防风10g，炒白术10g，炙甘草6g，麻黄10g，五加皮10g，木瓜15g，白芍15g，10剂。

服药后复诊，患者膝关节肿胀、疼痛减轻，但关节仍发僵，舌质转红，脉仍沉，守方续进10剂后，双膝关节肿胀消失，疼痛大减，因原方为大热之剂，故善后方改为活血除湿之剂为主。

白芍20g，木瓜10g，鸡血藤10g，桂枝10g，薏苡仁20g，防己10g，五加皮10g，黄芪10g，甘草6g。

按：治疗本病时以散寒去湿、补气养血为主。

《医学心悟·痹》说：“治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂……治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火之剂……治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾之剂……”所以方用乌头汤和白术附子汤交替服用治疗，方中川乌、麻黄、附子、桂枝温经散寒止痛；芍药、甘草理气止痛；黄芪益气固表，通利血脉；防己、木瓜散寒除湿，舒筋活络；牛膝、鸡血藤补血、活血，补益正气，可治久病入络瘀阻的瘀肿疼痛；炙甘草调和诸药，故取得满意疗效。

房少青.乌头汤合用白术附子汤治疗骨性关节炎一例[J].大同医学专科学校学报，2002，23（4）：28.《经方治痹》13痿证——刘渡舟医案腓总神经损伤曹某。

男，37岁，北京人。

1989年6月24日初诊。

自诉因：工作关系，接触冷水，左脚痿软，不能弯曲，足趾无力，行走困难，已一周有余。

无疼痛与麻木，尚未发现肌肉萎缩。

下肢发凉，小便清长，检查左脚呈“垂足”状，西医诊为“腓总神经损伤”。

舌苔白厚腻，脉来沉。

脉沉为寒，舌腻为湿，寒湿伤于筋脉，阳气失煦，用温阳除湿之法。

处以“桂枝去芍加术附汤”：桂枝12克，生姜10克，炙甘草6克，大枣12枚，白术12克，炮附子12克，七剂，水煎服。

另用川椒12克，艾叶12克，千年健15克，苏木10克，桂枝10克，川芎10克，追地风15克，煎汤熏洗患足。

7月1日二诊：患者感觉左脚踝部有了疼痛之感，抬足略有升高。

反映了阳复之象。

与上方中再加强筋骨、引药下行之品。

桂枝12克，生姜12克，白术12克，附子12克，木瓜10克，牛膝10克。

七剂，水煎服。

外用药物：川椒10克，艾叶15克，麻黄10克，草乌10克，红花10克，海桐皮20克，煎汤熏洗。

7月8日三诊：自诉服药后足胫有力，能随意屈伸，足趾也可以上翘。

但与常人比，行走仍感力量不济，舌苔白腻，脉沉。

转方用：桂枝12克.白术10克，附子10克，生姜10克，当归10克，杜仲10克，续断10克。

服三十余剂而病痊愈。

（陈明等.刘渡舟临证验案精选。

北京：学苑出版社，1996：154~156）《名医经方验案》14眩晕——刘含堂医案赵某某，女，44岁，工人。

2001年11月5日初诊。

1年来常感眩晕，以致不能上班，曾在市内多所医院就诊，西医以脑电图、多普勒、CT等特殊仪器检查，未查出实质病变，用药亦无效。

现症：面色淡黄而白，食欲差，便溏，神惫，腰膝酸痛，畏寒怕冷。

舌淡，苔薄白，脉沉弱。

诊为眩晕，证属脾失健运，肾阳虚衰。

治当健脾温肾。

用桂枝去桂加白术汤加味，处方：白术12克，炮附片10克（先煎），茯苓15克，厚朴10克，焦山楂15克，补骨脂15克，炙甘草6克，生姜6克，大枣6枚。

水煎服，10剂。

二诊：眩晕减轻，食欲改善，大便成形，畏寒怕冷等症状亦有所缓解。

继用上药，又服10剂，诸症消失。

按：本例眩晕，西医未查出实质病变，中医辨证为脾失健运，肾阳虚衰。

仲圣原以桂枝去桂加白术汤治疗痹证，然本方有健脾温肾之效，故亦适于本患者的治疗，加茯苓、焦山楂、补骨脂在于增强健脾温肾之力。

脾肾功能恢复，阳气振奋，清升浊降，则眩晕等症自然消退。

桂枝附子去桂加白术汤，现代主要应用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、泄泻、肛痒等。

辨证宜掌握其病机要点为风寒湿相搏于表而偏重于寒湿，兼湿邪困脾，或为脾失健运，肾阳虚衰。

《经方治病经验录》论：脾肾虚寒，阳格不降证。

15自汗——叶天士医案某，21。

脉细自汗，下体怯冷，卫阳式微（卫阳虚）。

去桂加白术汤加黄芪：黄芪9克，熟附子2.1克，白术4.5克，炙草1.5克，煨姜30克，南枣9个。

（《叶天士医案》）《经方研习》16治痢后痛泻——赵守真医案患者女性。

痢愈未久，转致溏泄，一日四、五次，腹中时痛，痛则手足厥冷，呕吐清涎，曾进理中汤多剂未搓。

诊之，脉微细，舌白润，口不渴，小便清长，厥痛并存。

今脉微厥痛，不仅病在太阴，亦且症兼少阴，其病由痢转泻，固为病变之良好机转。

但泻利既久，脾胃已伤，脉微而厥，则肾阳亦复衰损。

前服理中汤不应者，偏脾而遗肾耳。

现以合治脾肾为宜：白术16克、附子10克、炙甘草6克、生姜12克、大枣5枚。

用以培补脾肾，温暖肾阳。

服药四剂，手足厥回，痛泻俱止。

惟肢倦神疲，饮食无味，再用益脾强胃之异功散加益智、山药、扁豆、砂仁诸品，同时美味调补，半月遂收全功。

（摘自赵守真《治验回忆录》）《伤寒论方运用法》论：脾肾虚寒，而发厥逆，阴阳不交证。

17痹证并肛痒——刘景琪医案金某，58岁，工人，1982年2月17日初诊。

全身关节疼痛，小便利，大便干，肛痒已半年，小腹经常疼痛，大便未查出虫卵。

苔薄白，脉左寸关浮、尺沉紧。

辨证：湿邪留滞。

治则：助阳散湿。

处方：白术12克炮附子9克生姜9克甘草9克大枣三个服三剂，全身关节疼大减，肛门痒止，小腹痛减，大便已不干。

继服上方加川芎9克威灵仙12克没药9克服六剂关节疼痛消失。

《经方验》论：浮为风虚，血分之寒，沉紧为阴盛寒凝之象。

大便干，小便利，去桂枝加白术汤主之。

18蛔虫病——刘景琪医案李某，男，28岁，农民，1982年11月18日初诊。

肛门潮湿发痒已半年，化验查到蛲虫卵，曾服扑蛲灵和使君子等未效。

大便干时，肛门潮湿加剧，痒剧，且经常如此。

苔白腻，脉寸关浮。

辨证：湿邪留滞。

治则：助阳健脾，祛湿止痒。

处方：白术12克炮附子9克生姜9克甘草9克大枣3个服十二剂，症状消失。

《经方验》论：没有外感，也见浮脉，此为风虚，血分之寒。

血寒生风，阴寒生湿。

白术燥湿，附子祛寒。

19缩阳——孙溥泉医案1972年冬天的一个深夜，病家突然敲家门，说北京轻院金工厂刘厂长患病，要我去看看，因同在一个院里住，我立即披衣赶去，只见刘厂长腹痛难耐，呼叫不止，阴茎与阴囊往里紧缩，估计是夫妻同房后受寒所致。

我立即回家拿了两根艾卷，点着后，同时熏患者小腹，艾卷熏了一个小时，腹痛减轻，患者不再呼叫，只是阴茎及阴囊尚未恢复正常。

天亮以后，详细询问病情，知患者以前曾腹胀，每晨必腹泻，大便不成形，似五更泻。

但近日吃止泻西药后，出现便秘。

便按《伤寒论》174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。

”便书方：附子（先煎1小时）6克，白术9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣十枚，3剂，水煎服，另嘱其家人到卫生所拿几枚艾卷，一天熏少腹3次，每次半小时。

服3剂后，腹已不痛，阴茎不但恢复正常，亦可正常勃起，大便已每日一次，但仍有五更泻症状，嘱服四神丸而愈。

《经方研习》。