创意电子病历+深圳市宝安区人民医院+住院病历首页
电子病历用户操作手册(模板篇)
东软电子病历信息系统用户手册2011.2.18病历模板设置1 病历模板设置界面 (3)2 使用菜单 (3)3 使用列表 (5)4 使用工具栏 (7)5 使用模板区编辑模板 (7)6 控件说明 (9)6.1 病历控件 (9)6.2 节点控件与组件的节点属性 (10)病历模板设置1 病历模板设置界面信息维护人员登录后，选择“信息科”功能组，进入信息维护功能组主界面。
在信息维护功能组主界面，单击“设置”-“病历模板设置”菜单，进入病历模板维护界面。
【界面图示】图3-1病历模板维护界面【操作描述】模板管理窗口包括四个部分：菜单、工具栏、列表和模板区。
在模板列表栏，双击模板，在模板区打开选择的模板。
2 使用菜单【功能简介】对模板信息进行维护，可进行增加、删除、修改操作。
【操作描述】该窗口包括菜单文件、编辑、视图、格式四个菜单项。
1.文件菜单：对电子病历文件进行操作，如打开、保存、导入、打印等。
1) 打开：可打开以前保存过的xml模板文件2) 保存：保存当前模板文件。
3) 另存：将当前模板文件保存为xml文件，xml文件可以进行拷贝、移动、编辑等操作，并且可以重新导入。
4) 打印预览：打印预览当前模板文件。
5) 导入：导入Xml模板文件，新导入的模板文件将放到模板列表的共享-临时下，模板文件的名称为xml文件的名称。
6) 退出：退出病历模板管理窗口。
2.编辑菜单：对电子病历的控件进行编辑，包括剪切、复制、粘贴、删除、全选和撤消等。
1) 剪切：剪切模板中被选择的控件。
2) 复制：复制模板中被选择的控件。
3) 粘贴：将上次剪切或复制的控件粘贴到默认的位置。
4) 删除：删除模板中被选择的控件。
5) 全选：模板中所有的控件都处于被选择的状态。
6) 撤消：取消对模板的最近的操作。
【注意】有些控件如表控件（emrDataTable）、诊断控件（ucDiagnose）、病程记录控件（ucDiseaseRecord）、病历输入控件（emrInput）不能进行剪切、复制、粘贴等操作。
大型医院专科电子病历操作方法
大型医院专科电子病历操作方法
大型医院专科电子病历操作方法通常包括以下步骤：
1. 登录系统：医生或护士首先要使用自己的帐号和密码登录电子病历系统。
2. 搜索患者信息：在系统中搜索并选择特定患者的病历记录。
可以使用患者的姓名、就诊号、id号等信息进行搜索。
3. 查看患者信息：点击患者的病历记录，查看患者的个人信息、病史、诊断结果、医嘱等详细信息。
4. 新增病历信息：医生可以根据患者的病情、诊断结果等新增病历信息。
可以选择不同的表单进行录入，如主诉、现病史、体格检查、实验室检查结果等。
5. 编辑病历信息：医生可以对已有的病历信息进行编辑和修改。
6. 保存病历信息：每次新增或编辑病历信息后，需要保存，确保信息的准确性和完整性。
7. 电子医嘱：医生可以在电子病历系统中为患者开具药物处方或其他医嘱，如检查、治疗等。
8. 查看历史记录：医生可以查看患者过去的就诊记录，了解患者的病情发展和治疗效果。
9. 表单打印：医生可以选择需要的病历表单进行打印，作为患者的纸质病历备份或归档。
以上是大型医院专科电子病历操作的一般步骤，具体操作方法可能因医院和电子病历系统的不同而有所差异。
在实际操作过程中，医院会进行相应的培训和指导，以确保医务人员正确使用电子病历系统。
住院病案首页质量改进对比分析
住院病案首页质量改进对比分析发布时间：2021-09-22T07:16:42.479Z 来源：《医师在线》2021年23期作者：张余芬[导读] 分析住院病案首页质量改进前后的效果张余芬无锡市第五人民医院江苏无锡 214000【摘要】目的分析住院病案首页质量改进前后的效果。
方法以随机抽样法对改进前2018年1月至6月（n=1000）和改进后7月至12月（n=1000）住院病案首页予以对比，主要对比改进前后不同科室住院病案首页缺陷情况。
结果比较改进前后的病案首页缺陷情况具有显著差异（P＜0.05），感染科、呼吸科、介入肿瘤科、综合外科改进前共累计漏填项目数占19.90%，错填项目数为19.00%，改进后分别为2.30%、2.10%。
结论改进措施的实施有效提高了医院住院病案首页信息质量，同时减少了漏填项目数、错填项目数。
【关键词】住院病案；质量；改进措施；对于绝大部分患者而言，住院是患者治疗疾病重要的一部分，而患者信息的收集与整理至关重要，对疾病诊疗起到关键性作用[1]。
病案首页为病案信息建立与丰富的汇总，同时是医疗信息的主要来源，浓缩了整个病案最为重要的部分[2]。
研究表明[3]，在填写住院病案首页时能够秉承客观、真实的原则进行填写，且为疾病诊断提供有利信息，同样也是反映医疗服务水平的重要一项内容。
但实际操作中由于各种因素导致在填写时出现不同程度问题的现象时有发生，使病案首页质量下降低，故认为需采取积极有效的方式进行改进[4]。
本文对病案首页质量改进进行阐述，如下。
1 资料与方法1.1 一般资料主要抽取感染科、呼吸科、介入肿瘤科、综合外科病案，对各科室改进前2018年1月至6月（收集1000份病案）和改进后7月至12月住院病案首页（收集1000份病案）进行对比，共累计2000份。
1.2 方法（1）由院领导、病案质量管理委员会负责，其中医务处、信息科、病案室、质控处等科室共同参与；临床科室的质控医生和病案室的编码员组进行质控。
深圳市宝安区人民医院入院通知单电子版
深圳市宝安区人民医院
入院通知单
医疗证号：6230351604276390
医疗付款方式 1 入院科别病区（第此入院）
姓名：性别：年龄出生：婚姻 1.已 2.未 3.丧
职业：教师出生地：广东省（市）宝安县民族：汉国籍：中国身份证号：
工作单位及地址：联系电话：邮政编码：
户口地址邮政编码
联系人姓名关系地址：电话
门（急）诊诊断：
1危2急3一般4传染
接送方式1.步行2扶持3车床4轮椅
门诊诊治医生：时间：年月日时分附送入院者：时间：年月日时分
病房接诊护士：时间：年月日时分
病房接诊医师：时间：年月日时分
预交入院押金：元收费员盖章：
说明：医疗付款方式：1.社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险） 2.商业保险 3.自费医疗备
注。
病历书写基本规范及病案首页填写
张建峰
+ 关于印发《病历书写基本规范》的通知—卫医政发（2010）11号 + 卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知—卫医政发
（2010）24号。
+ 卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知—卫
医管发（2010）28号
+ 《中华人民共和国侵权责任法》医疗有关章节摘录—2009 + 卫生部《关于修订住院病案首页的通知》—卫医政发（2011）84号。 + 《医疗机构管理条例实施细则》1994年卫生部令第35号 + 湖北省卫计委于2016年9月29日将施行重新修订了的《湖北省医
主任或副主任医师
上级医 生查房
首次48小时 日常2次∕周
主治医师
+ 临床确定诊断
+ 诊断依据 + 鉴别诊断
+ 诊疗计划
日常病程记录
1.病危，随时根据病情 变化随时书写，至少 1次/天，具体到分钟； 2.病重，至少1次/2天； 3.病情稳定，至少1次/3天； 4.病情稳定的慢性病或恢复期，至少1次/3天；
病程记录 Course records
三级医师查房制度
病程记录
首次病程 日常病程 病例讨论
抢救、会诊、交接班、转科记录
围手术期记录
首次病程记录 First course record
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班 医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时 内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊 讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
+ 第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生 + + + + + + + + + +
某某人民医院电子病历质控方法与流程、流程图
****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
质控的需求：①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。
同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。
病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织：建立四级病历质量管理体系。
第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。
第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。
（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。
（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。
创意电子病历+深圳市宝安区人民医院+出院记录
深圳市宝安区人民医院出院记录姓名：张大傻性别：男年龄：51岁科室：康复医学科床号：05 住院号：0088883 入院日期：2013-12-16 出院日期：2013-12-26入院情况：患者因右侧肢体乏力3月余，入院。
入院时体查：言语含糊、欠流利，吐字欠清，理解力、定向力、记忆力下降。
双侧额纹对称，右侧鼻唇沟略浅，伸舌偏右，右侧咽反射轻度减弱，右侧转头及耸肩力弱。
右上肢近端肌力2级，远端肌力1级，屈肌张力增高；右下肢近端肌力3+级，远端肌力2+级，肌张力不高；左侧肢体肌力及肌张力正常。
右侧肢体深浅感觉较左侧减退，右上肢肱二、三头肌腱反射（卅），膝、跟腱反射（廾），巴彬氏征（十）。
坐位平衡3级，站位平衡1级。
日常生活大部分依赖。
辅助检查暂缺。
入院诊断：1，脑出血恢复期2，高血压病3级极高危组能诊断：运动功能障碍构音功能障碍认知知觉功能障碍吞咽功能轻度障碍 ADL大部分依赖诊疗经过：入院后完善检查：血常规、大小便常规未见明显异常，血生化轻度异常，肿瘤6项AFP示：423．1/ml，心电图示：ST改变。
胸部正侧位片（DR）,诊断意见：两肺、心膈未见异常。
自行到外院行PET-CT检查示：肝内原发性占位性病变（具体不详），住院期间静滴血栓通、活血通络，脑蛋白水解物、营养脑神经，多烯磷酯酰胆碱、护肝，针灸、推拿、中频、温磁等对症康复支持治疗。
出院诊断：1，脑出血恢复期2．高血压病3级极高危组3．原发性肝癌？功能诊断：运动功能障碍构音功能障碍认知知觉功能障碍吞咽功能轻度障碍 ADL大部分依赖出院情况：患者病情好转，一般情况良好。
查体：颈软，无抵抗，言语含糊、欠流利，吐字欠清，理解力、定向力、记忆力下降。
双侧额纹对称，右侧鼻唇沟略浅，伸舌偏右，右侧咽反射轻度减弱，右侧转头及耸肩力弱，右上肢近端肌力2+级，远端肌力1级，屈肌张力增高；右下肢近端肌力31级，远端肌力2+级，肌张力不高；左侧肢体肌力及肌张力正常。
右侧肢体深浅感觉较左侧减退，右上肢肱二、三头肌腱反射（廾），膝、跟腱反（廾），巴彬氏征(+／—)。
创意电子病历+深圳市罗湖区人民医院+住院病历首页
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损伤、中毒的外部原因 病例分型: A 病理诊断： -
无 临床路径病例
疾病编码 2 1.是 2.否 抢救 0 次 成功 0 次 疾病编码 1 1.符合 2.不符合 3.不确定 死亡患者尸检 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 主治医师 实习医师 质控护士： 住院医师 编码员 质控日期： 年 月 日 1.是 2.否
_（自付金额：
（2）一般治疗操作费： （4）其他费用： （6）实验室诊断费： （8）临床诊断项目费： （临床物理治疗费： （麻醉费： 手术费： ） ）
2.诊断类： 3.治疗类： 4.康复类： 5.中医类： 6.西药类： 7.中药类：
（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：
9.耗材类： 10.其他类：
A一般 B急 C疑难 D危重 病理号 1
诊断符合情况： 门诊与出院
临床与病理
药物过敏: 1 1.无 2.有，过敏药物： 暂未发现 血型 6 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh
科主任 责任护士 病案质量：
主任（副主任）医师 进修医师 1.甲2.乙3.丙 质控医师：
第 1 页
手术及 操作日期
医疗机构: 深圳市罗湖区人民医院 医疗付费方式： 健康卡号： 姓名: 性别： 576968444030611A1001
住 院 病 案 首 页
第 11次 住院 出生日期: 年 月 日 年龄： 岁
国籍： 中国 民族： 汉族 新生儿出生体重： -- 克 新生儿入院体重 -- 克 籍贯： 出生地： 身份证号： 职业： 工人 婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 电话： 邮编： 518000 现住址： 户口地址: 邮编： 未提供 工作单位及地址： 单位电话: 邮编： 联系人姓名： 关系： 地址： 电话： 入院途径： 1 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间: 入院科别： 病房： 床 转科：1. 出院时间： 门（急）诊诊断： 转 科 2. 出院科别： 疾病编码： 转 病房： 床 实际住院 门（急）诊医生： 入院病情 出 院 诊 断 疾病编码 有 主要诊断： 其他诊断： 临床 未确定 情况 不明 无 科 天
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A一般 B急 C疑难 D危重 病理号 1
诊断符合情况： 门诊与出院
临床与病理
药物过敏: 1 1.无 2.有，过敏药物： 暂未发现 血型 6 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh
科主任 责任护士
主任（副主任）医师 进修医师
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病案质量： 手术及 操作日期
1.甲2.乙3.丙 质控医师： 手术费：
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写，住院费用”，但必须按首页的费用分 类提供电子数据。
_（自付金额：
（2）一般治疗操作费： （4）其他费用： （6）实验室诊断费： （8）临床诊断项目费： （临床物理治疗费： （麻醉费： 手术费： ） ）
2.诊断类： 3.治疗类： 4.康复类： 5.中医类： 6.西药类： 7.中药类：
（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：
9.耗材类：
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10.其他类：
医疗机构: 深圳市宝安民医院 医疗付费方式： 健康卡号： 姓名: 性别： 1.男 2.女
卫生机构(组织)代码： 45576968444030611A1001
住 院 病 案 首 页
第 11次 住院 出生日期: 年 月 日 年龄：
登记号： 病案号：276199 岁
国籍： 中国 民族： 汉族 新生儿出生体重： -- 克 新生儿入院体重 -- 克 籍贯： 出生地： 身份证号： 职业： 工人 婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 电话： 邮编： 518000 现住址： 户口地址: 邮编： 未提供 工作单位及地址： 单位电话: 邮编： 联系人姓名： 关系： 地址： 电话： 入院途径： 1 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间: 入院科别： 病房： 床 转科：1. 3. 出院时间： 门（急）诊诊断： 转 转 科 2. 科 2. 出院科别： 疾病编码： 转 科 天
病房： 床 实际住院 门（急）诊医生： 入院病情
出 院 诊 断
疾病编码 有
临床 未确定
情况 不明
无
主要诊断： 其他诊断：
损伤、中毒的外部原因 病例分型: A 病理诊断： -
无 临床路径病例
疾病编码 2 1.是 2.否 抢救 0 次 成功 0 次 疾病编码 1 1.符合 2.不符合 3.不确定 死亡患者尸检 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 主治医师 实习医师 住院医师 编码员 1.是 2.否
质控护士： 手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
质控日期： 切口 择期 /愈合 手术 麻醉 方式
年 麻醉 医师
月
日
手术及 操作编码
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 住院费用（元）：总费用_ （1）一般医疗服务费： 1.综合医疗服务： （3）护理费： （5）病理诊断费： （7）影像学诊断费： （9）非手术治疗项目费： （10）手术治疗费： （11）康复费： （12）中医治疗费： （13）西药费： （14）中成药费： （16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： （21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： （抗菌药物费用： ） 天 小时 分钟 入院后 天 ） 小时 分钟
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