不孕症病历模板1
新沂中医不孕不育住院病历
宿迁市协和医院入院记录（1）第次入院住院号：姓名性别年龄民族出生地婚姻状况职业病史陈述者：（排版与标准病历相同）入院日期：年月日时记录日期：年月日时主诉：现病史：既往史：传染病或慢性病史：无，有年患（已愈，未愈）药物或食物过敏史：无，有（）外伤与手术史：无，有（）输血及输血制品史：无，有（）其他：无月经史：初潮年龄岁，周期天，经期天，经量：多中等少，色：血块：无有痛经：无有；程度：轻中重；时间：经前经期经后。
绝经年LMP：PMP：白带：量：平常多少；异味：无有其他：婚姻史：未婚；性生活：无有；已婚：结婚年龄岁；再婚（本人配偶），再婚年龄岁离婚丧寡；配偶年龄岁，健康情况：性病史：入院记录（2）姓名：住院号：生育史：孕产，足月产次，早产次，自然流产次，人流次。
宫外孕次，有无难产：臀位，吸引产，钳产，剖宫产次，其他：现有子女，末次妊娠时间：末次分娩时间：避孕措施：上环：种类，药物：，工具：其他：个人史：不良嗜好：无有（冶游史，嗜烟支/日，约年；嗜酒无有）传染病接触史：无有毒物接触：无有家族史：父：健在，患病（）；已故，死因：（）母：健在，患病（）；已故，死因：（）兄弟姐妹：；子女及其他：体格检查T: P: 次/分R: 次/分BP: / mmHg WT: kg 一般情况：发育：良好中等不良营养：良好中等不良消瘦肥胖神态：清醒淡漠模糊嗜睡昏迷体位：自动被动强迫体位辗转不安面容：安静烦躁痛苦皮肤粘膜：色泽：红润干燥黄染苍白温度：灼热温暖冰冷弹性：良好中等松弛体毛分布正常异常皮疹：无有部分腹部手术瘢痕：浅淋巴结：无肿大有肿大部位头部：头颅（）五官（）眼：瞳孔：正常散大缩小对光反射：正常迟缓消失眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血苍白出血滤泡巩膜：鼻翼：正常扇动鼻：外观：正常畸形口：唇部：正常青紫苍白发绀干燥粘膜：正常溃疡鹅口疮咽部：正常充血扁桃体：正常肿大（ⅠⅡⅢ）入院记录（3）姓名：住院号：颈部：软强直：无有静脉怒张：无有气管：居中偏移（左右）甲状腺：正常肿大部位胸部：胸廓：对称畸形局部隆起（凹陷）呼吸：平稳表浅急促困难潮式双侧乳房：乳汁分泌：无有肺部：叩诊：清音浊音实音鼓音部位：呼吸音：正常湿罗音干罗音哮鸣音部位：心脏：心前区隆起：无有心尖搏动：正常异常部位震颤：无有心率：次/分心律：齐不齐奔马律心界：正常异常心音：正常遥远杂音：无有腹部：腹壁：平坦膨隆凹陷瘢痕：无有部位：质地：软硬板状压痛：无有部位反跳痛：无有部位肝脏：肋下未及扪及（右肋下cm）脾脏：肋下未及，增大（左肋下cm）包块：无有（）移动性浊音：无有可疑肠鸣音：正常减弱亢进肾区扣痛：无有（左右）输尿管行程压痛：无有部位肛门：外痔：无有其他脊柱：正常畸形（）四肢：正常畸形（），静脉曲张：无有部位肌张力：正常减弱增强水肿：无有部位神经：膝反射：（正常亢进减弱）部位瘫痪：无有部位病理反射：无有部位专科检查（双合诊三合诊肛诊）外阴：发育：正常异常（）已产式未产式色素：正常异常阴毛：正常异常（）阴蒂：正常异常（）前庭大腺：正常增大：左（）右（）性状入院记录（4）附件：双侧未触及，压痛：无有：左（）右（）增厚：无有（左右）肿块：位置性状大小质地活动度边界压痛子宫骶韧带：增粗：无有（左右）结节：无，有（大小质地触痛：无，有）辅助检查：诊断：医师签名：记录日期：。
【病案分析】之不孕症?张某，女性，29岁...
【病案分析】之不孕症张某，女性，29岁...
【病案分析】之不孕症
张某，女性，29岁，已婚。
主诉：
婚后2个月初次妊娠，第45天自然liu产，后未施清gong术。
1个月后月经按时来潮，此后周期正常且有规律，经量少，色暗红，有小血块，历时3天，但至今已5年未再受孕。
现在平常总感觉手心烦热，腰腹冷痛喜热，口干，胃口差，从最开始就没有避过凉水。
妇科检查：子gong体偏小且后位，输luan管造影通畅。
诊查：舌质暗红，苔薄白，脉细涩。
辨证：属冲任虚损，瘀血内阻，血虚不濡，寒凝血脉。
治则：温经散寒，祛瘀养血。
方选：温经汤加味
桂枝、吴茱萸、川芎、当归、白芍、牡丹皮、生姜、半夏、麦冬、党参、阿胶、炙草、阳起石、蒲黄、艾叶。
一个星期，前述诸症明显减轻，效不更方，继服7日，诸症若失，体重增加2公斤，血块消失，经量较前增多，嘱其勿用凉水洗刷。
2个月后huai孕，后顺chan一男。
【分析】本例患者自然liu产后，瘀血留于胞宫，旧血不去，新血
不生，从而导致冲任亏虚，加之chan后调适不当，不避凉水，于是寒冷之邪乘虚侵入，凝滞血脉，冲任瘀阻。
冲主血海，任主胞胎，二经皆起于少腹，因此，冲任寒虚，血凝气滞，胞脉瘀阻，即可致不yun。
用上方温经散寒，祛瘀养血，加蒲黄、艾叶、阳起石以增其功用，则瘀血有行而新血自生矣。
药证相符则冲任得调，子gong得养，故能正常yun育而有子息。
#健康# #国医高手# #超能健康团#。
中医妇科书写病例
中医妇科书写病例病例：月经不调导致的不孕问题标题：月经不调导致的不孕问题患者：李女士，35岁主诉：不孕5年，月经不调现病史：李女士结婚5年，一直未能怀孕。
她的月经周期不规律，经期不稳定，有时延长，有时提前，经量也较少。
她曾多次前往医院就诊，做过各种检查，结果均显示她的生殖系统功能正常，但未能找到具体原因。
既往史：无明显疾病史。
个人史：李女士生活作息规律，饮食习惯良好，体重正常，无吸烟和酗酒史。
家族史：无明显遗传病史。
体格检查：李女士一般情况良好，体温、血压正常，无明显腹痛或不适。
辅助检查：1. 月经周期监测：连续三个月记录，显示月经周期在28-35天之间，但经期不稳定。
2. 宫腔镜检查：示子宫内膜正常，无明显异常。
3. 血液检查：显示女性激素水平正常，无明显异常。
初步诊断：月经不调导致的不孕。
中医诊断：气血不调、肾阳虚。
治疗方案：1. 中药调理：根据李女士的病情特点，采用补气血、温肾阳的中药方剂，如四物汤加味、右归丸等。
2. 饮食调理：建议李女士多摄取富含维生素和矿物质的食物，如豆类、绿叶蔬菜、动物肝脏等，同时避免辛辣刺激性食物的摄入。
3. 调整作息：建议李女士保持良好的作息习惯，保证充足的睡眠时间，避免过度疲劳。
4. 心理疏导：由于长期不孕的困扰，李女士可能存在一定的心理压力，建议进行心理疏导和支持。
随访计划：定期随访，观察月经情况的改善，同时了解李女士的身体状况和心理状态，根据需要进行进一步的调整和治疗。
预后评估：根据李女士的年龄和病情，预后较好。
通过中医综合治疗，可以调理月经不调，恢复生殖系统的正常功能，提高怀孕的机会。
结论：李女士患有月经不调导致的不孕问题，中医诊断为气血不调、肾阳虚。
通过中药调理、饮食调理、作息调整和心理疏导等综合治疗，可以改善月经不调的情况，提高怀孕的机会。
定期随访和调整治疗计划，可以进一步提高治疗效果。
不孕症 Infertility
人工授精AIH,AID 体外授精与胚泡移植 In Vitro Fertility-----Embryo Transfer IVF-ET既试管婴儿 配子输卵管内移植GIFT 宫腔配子移植
重
点
不孕的因素 检查方法 治疗手段
子宫因素：子宫先天畸形，子宫黏膜下肌瘤均 可造成不孕或孕后流产；子宫内膜炎，内膜结 核，内膜息肉，宫腔粘连或子宫内膜分泌反应 不良等影响受精卵着床 宫颈因素：宫颈黏液量和性状与精子能否进入 子宫腔关系密切。雌激素不足或宫颈管感染时， 都会改变黏液的性质和良，影响精子活力和进 入数量。宫颈息肉，宫颈肌瘤能阻塞宫颈管影 响精子穿入，宫颈口狭窄也可造成
检查与诊断 男女双方全面检查
男方检查 询问既往有无慢性病如腮腺炎，结核等； 了解性生活情况，有无性交困难。除全身检查外， 重点应检查外生殖器有无畸形或病变，尤其是精 液检查 精液检查 正常精液量为2-6ml,平均3-4ml pH为7。 5-7。8，在室温中放置20分钟完全液化，精子数》 6000万/ml，活动数》60%，异常精子《20%则认 为有生育能力；若精子数为2000万-6000万/ml， 则生育力差；若少于2000万/ml,则生育力极差。
女性不孕的特殊检查
卵巢功能检查 输卵管通畅试验：子宫输卵管造影可明确 阻塞部位和子宫有无畸形，有无子宫黏膜 下肌瘤以及子宫内膜或输卵管结核病变 性交后精子穿透力试验 宫颈黏液,精液结合试验
腹腔镜检查 适于上述检查均正常者,可直 接观察子宫，输卵管,卵巢有无病变或粘 连;并可在直视下确定输卵管是否通畅,电 凝破坏子宫内膜异位结节;约有20%患者 通过腹腔镜可以发现术前未能诊断的疾病 子宫镜检查:了解子宫腔内情况,能发现宫 腔粘连,黏膜下肌瘤,内膜息肉,子宫畸形等, 对找出不孕症的原因有 一定实用价值
女性不孕症病例分析
女性不孕症病例分析导语：女性不孕症是指夫妻长期同居、不采取避孕措施一年以上，仍未能受孕的一种临床病症。
本文将对女性不孕症进行详细分析，帮助读者更好地了解不孕问题并提供相关解决方案。
一、病例一（激素失调引起的不孕）Ms. A，30岁，婚后两年未能怀孕。
在妇科检查中发现，她的月经不规律，时常出现经期延长或提前的情况。
血液检查显示，她的雌激素水平较低，而黄体酮水平较高。
对于Ms. A的激素失调问题，纠正月经周期异常是关键。
医生建议她采用口服避孕药来调整激素水平，并定期监测月经情况。
在经过6个月的调理后，Ms. A成功怀孕。
二、病例二（输卵管阻塞引起的不孕）Ms. B，35岁，婚后五年无孕。
在进行妇科检查时，发现她的输卵管存在一侧积水，造成了输卵管阻塞。
进一步的输卵管造影检查结果显示，阻塞是由于输卵管间质堵塞引起的。
对于Ms. B的输卵管阻塞问题，医生建议她进行输卵管通液术。
手术后，腹部疼痛减轻，积水消失。
接着，医生建议夫妻双方尽早同房，并进行规律监测。
经过三个月的努力，Ms. B成功怀孕。
三、病例三（子宫内膜异位症引起的不孕）Ms. C，28岁，试行怀孕两年未果。
她在经期时经常出现严重的腹痛，并伴有明显的异常子宫出血。
根据其症状，结合妇科检查，诊断为子宫内膜异位症。
Ms. C接受了子宫内膜异位症的手术治疗。
术后医生建议她辅助应用促排卵药物进行怀孕。
经过数个月的治疗后，Ms. C顺利受孕，并在顺利分娩。
结语：女性不孕症病例存在多种原因，如激素失调、输卵管阻塞和子宫内膜异位症等。
因此，针对不同的病例，我们需要制定不同的治疗方案，如调整激素水平、手术治疗以及辅助药物等。
只要及时进行正确的诊断和治疗，大部分女性不孕问题是可以得到解决的。
注：以上案例为虚构，仅用于说明目的，并非真实病例。
如遇到相关问题，请及时就医咨询专业医生。
不孕症病历模板1
入院记录门诊号：无医疗保险号：无住院号：2012191科别：妇科病房：10房床号：27床第 1 次入院妇科科住院病历（第1 次）过敏史：无主诉：结婚2年，未避孕，未孕。
现病史：患者平素月经周期规律，6 /20-26。
2年前结婚，婚后夫妻生活正常，未避孕，未孕。
丈夫精液检查示：不能液化。
1年前，在洛阳协和医院B超诊断多囊卵巢，输卵管积水，给予抗炎，中药治疗2月，无效。
今门诊以“原发不孕”为诊断收住入院。
发病来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
既往史：否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史，无“结核、肝炎”等传染病史，否认外伤手术史，否认献血及输血史，否认药物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史：出生于原籍，于洛阳经商两年，无疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，否认冶游史。
婚姻史：21岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。
月经生育史:13 7/20-26天末次月经（2012-6-26）量中等，色暗红，不伴有痛经史，无腰骶部坠胀感及乳房胀痛，未生育。
家族史：父母均体健，1弟体健，无子女，否认有相关家族遗传病史。
体格检查T：36.1℃P：76次/分R：18次/分Bp：92/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻内无异常分泌物。
口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖波动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。
心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
双肾区及输尿管走向无叩击痛。
妇科情况见专科检查。
脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如。
子宫内膜异位症 不孕证 入院记录
xx县人民医院入院记录门诊号：住院号：科别：生殖医学科病房：生殖医学科床号：2 医疗保险号：━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━生殖医学科住院病历（第1次）过敏史：无─────────────────────────────────────────姓名：xx 性别：女年龄：26岁民族：汉族籍贯：xx省职业：xx 婚姻：已婚身份证明号：xx现在住址：xx 入院时间：2019年09月29日09时46分入院情况：一般病史采集时间：2019年09月29日09时50分联系人姓名：xx 与患者关系：xx 病史叙述者：患者本人联系人地址：xx 电话：xx━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━主诉: 婚后未避孕未孕2年现病史: 患者2年前结婚，婚后夫妻同居，性生活正常，未采取避孕措施，至今未孕。
4月前行阴道超声示（2019-06-10我科）：子宫大小形态正常，子宫前位，59×37mm,球形增大，肌层回声不均匀，局部回声增强，RO36×33mm 10×8mm，另外﹤5⒂；LO29×26mm﹤5⒂，陶氏腔有少量积液。
为求进一步诊治，遂来我院行HSG示（2019-08-02我科）：子宫呈倒三角形，边缘光滑，双侧输卵管全程显影，左侧峡部僵直，壶腹部略膨大，结节状，右侧输卵管上举，毛糙，38分钟盆腔拍片盆腔片状涂抹。
遂以"1.原发不孕，2.子宫内膜异位症？3.子宫腺肌症4.慢性输卵管炎（双侧）"收入院拟行腹腔镜手术。
患者自发病以来饮食正常，精神正常，大小便无异常，体重无改变。
既往史: 患者平素体健，否认"高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病"等病史，否认"肝炎、结核、伤寒"等传染病及接触史，否认食物过敏史。
无阑尾炎病史，否认外伤、手术史，否认输血史及献血史，预防接种随当地进行。
不孕病历书写范文
不孕病历书写范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]年龄：[X]岁。
性别：女。
职业：[具体职业]婚姻状况：已婚 [X]年。
二、主诉。
“大夫啊，我和我家那口子努力了老长时间了，可这肚子就是没动静，可愁死我了。
”三、现病史。
1. 月经情况。
月经初潮在[具体年龄]岁，以前月经还挺规律的，就像火车按点跑似的，每个月[具体周期天数]天就来一次，每次能持续个[经期天数]天。
可是呢，这最近一两年啊，就有点乱套了。
有时候提前好几天就来了，就像火车突然提速提前到站了似的；有时候又拖拖拉拉的，迟到个好几天，把我整得心里七上八下的。
月经量也比以前少了些，以前那量就像小河流得挺顺畅，现在就像小水沟，淅淅沥沥的。
2. 生育史。
“我和我老公一直都想要个娃，我们俩可没少努力啊。
每次都感觉像是在执行一个特别重大的任务似的。
可是这么长时间了，就是没怀上。
我们也没采取过啥避孕措施，就想着顺其自然就能有个小宝贝呢，哪知道这么难。
”3. 既往病史。
4. 家族史。
我妈生我和我弟的时候都挺顺利的，我奶奶也是。
但是我姑姑那边有点情况，她也是结婚好多年才怀上孩子的，具体咋回事我也不太清楚，反正感觉我们家好像有点这方面的小阴影。
四、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点焦虑，就像热锅上的蚂蚁似的。
身高[具体身高]cm，体重[具体体重]kg，身材比较匀称。
2. 妇科检查。
外阴发育正常，就像正常的小花园一样，没啥特别的。
阴道通畅，不过感觉有点干涩，就像久旱的土地一样。
宫颈光滑，大小正常，就像一颗光滑的小珠子。
子宫呢，位置正常，大小感觉比我想象中的要小一点，质地中等，活动度还可以，没有压痛，就像一个乖乖待在那里的小房子。
双侧附件区没有摸到明显的肿块之类的东西，就像两边的小仓库没啥异常。
五、辅助检查。
1. 性激素六项检查。
结果显示雌激素水平有点偏低，就像盖房子的材料不够了似的。
促卵泡生成素和促黄体生成素的比例也有点不太对，感觉就像两个配合干活的小伙伴没协调好。
不育典型病历
2000-8
PH值7.2，密度85×106/ml，活动力95%，活力A级。
BBT
2000-8
双相
诊断
主要诊断
继发不育
子宫腺肌症？子宫内膜异位症？
诊断依据
患者1991、1994各人流1次后，近6年规律性生活、不避孕、不孕，所以继发不育诊断明确。
月经规律，渐进性痛经2年，需用止痛药缓解，妇科检查子宫中后位、如孕6周大小，质硬，双侧附件增厚感未及包块、无压痛。三合诊可及宫骶韧带增粗、触痛。及超声检查、CA125升高提示子宫腺肌症、子宫内膜异位症可能大。
治疗
手术记录
入院后完善术前准备，于杜冷丁麻醉下行腹腔镜检查术，探查见子宫中后位、圆球形、增大如孕6周，质硬。双卵巢、卵管外观正常。直肠窝封闭，直肠前壁与子宫后壁致密粘连，无法分离，通液示双卵管通畅。术后诊断子宫腺肌症、盆腔粘连、双卵管通畅。
治疗手段
术后给予克罗米酚50mg，共5天，BBT双相、B超监测有排卵，仍不育。2001-7开始GnRH-a治疗（达菲林3.75mg皮下注射每月一次），至2001-9出现潮热、出汗、失眠、阴道干燥，加用倍美力0.3mg Qd后好转，至2001-12停药。2002-2恢复月经，2002-3自然妊娠，孕期平顺，行羊水穿刺正常，超声检查提示中央性前置胎盘，2002-12-5行剖宫产+子宫楔形切除术，顺娩一女婴，体重3250g，病理符合子宫腺肌症、子宫腺肌瘤。
关于妊娠和分娩的科普网站
About.jpg
/medlineplus/ency/article/000900.htm#visualContent
医学百科全书
Encyclopedia.jpg
中文，妇产科学者之家，提供大量的妇产科相关内容及论坛。
中医不孕不育住院病历
珠海市第二人民医院入院记录（1）第次入院住院号：姓名性别年龄民族出生地婚姻状况职业病史陈述者：（排版与标准病历相同）入院日期：年月日时记录日期：年月日时主诉：现病史：既往史：传染病或慢性病史：无，有年患（已愈，未愈）药物或食物过敏史：无，有（）外伤与手术史：无，有（）输血及输血制品史：无，有（）其他：无月经史：初潮年龄岁，周期天，经期天，经量：多中等少，色：血块：无有痛经：无有；程度：轻中重；时间：经前经期经后。
绝经年LMP：PMP：白带：量：平常多少；异味：无有其他：婚姻史：未婚；性生活：无有；已婚：结婚年龄岁；再婚（本人配偶），再婚年龄岁离婚丧寡；配偶年龄岁，健康情况：性病史：入院记录（2）姓名：住院号：生育史：孕产，足月产次，早产次，自然流产次，人流次。
宫外孕次，有无难产：臀位，吸引产，钳产，剖宫产次，其他：现有子女，末次妊娠时间：末次分娩时间：避孕措施：上环：种类，药物：，工具：其他：个人史：不良嗜好：无有（冶游史，嗜烟支/日，约年；嗜酒无有）传染病接触史：无有毒物接触：无有家族史：父：健在，患病（）；已故，死因：（）母：健在，患病（）；已故，死因：（）兄弟姐妹：；子女及其他：体格检查T: P: 次/分R: 次/分BP: / mmHg WT: kg 一般情况：发育：良好中等不良营养：良好中等不良消瘦肥胖神态：清醒淡漠模糊嗜睡昏迷体位：自动被动强迫体位辗转不安面容：安静烦躁痛苦皮肤粘膜：色泽：红润干燥黄染苍白温度：灼热温暖冰冷弹性：良好中等松弛体毛分布正常异常皮疹：无有部分腹部手术瘢痕：浅淋巴结：无肿大有肿大部位头部：头颅（）五官（）眼：瞳孔：正常散大缩小对光反射：正常迟缓消失眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血苍白出血滤泡巩膜：鼻翼：正常扇动鼻：外观：正常畸形口：唇部：正常青紫苍白发绀干燥粘膜：正常溃疡鹅口疮咽部：正常充血扁桃体：正常肿大（ⅠⅡⅢ）入院记录（3）姓名：住院号：颈部：软强直：无有静脉怒张：无有气管：居中偏移（左右）甲状腺：正常肿大部位胸部：胸廓：对称畸形局部隆起（凹陷）呼吸：平稳表浅急促困难潮式双侧乳房：乳汁分泌：无有肺部：叩诊：清音浊音实音鼓音部位：呼吸音：正常湿罗音干罗音哮鸣音部位：心脏：心前区隆起：无有心尖搏动：正常异常部位震颤：无有心率：次/分心律：齐不齐奔马律心界：正常异常心音：正常遥远杂音：无有腹部：腹壁：平坦膨隆凹陷瘢痕：无有部位：质地：软硬板状压痛：无有部位反跳痛：无有部位肝脏：肋下未及扪及（右肋下cm）脾脏：肋下未及，增大（左肋下cm）包块：无有（）移动性浊音：无有可疑肠鸣音：正常减弱亢进肾区扣痛：无有（左右）输尿管行程压痛：无有部位肛门：外痔：无有其他脊柱：正常畸形（）四肢：正常畸形（），静脉曲张：无有部位肌张力：正常减弱增强水肿：无有部位神经：膝反射：（正常亢进减弱）部位瘫痪：无有部位病理反射：无有部位专科检查（双合诊三合诊肛诊）外阴：发育：正常异常（）已产式未产式色素：正常异常阴毛：正常异常（）阴蒂：正常异常（）前庭大腺：正常增大：左（）右（）性状入院记录（4）姓名：住院号：会阴：正常旧裂（ⅠⅡⅢ）尿道口：正常异常（）赘生物：无有（）炎症：无有（）阴道：发育：正常异常（）阴道壁张力：正常膨出：（前壁ⅠⅡⅢ后壁ⅠⅡⅢ）粘膜：正常异常：充血出血点溃疡裂伤赘生物（）分泌物：正常异常（）异物：无有（）出血：无有（量色气味）宫体：大小：正常，细小，增大（）缺如位置：性状：正常异常（）质地：压痛：活动度：附件：双侧未触及，压痛：无有：左（）右（）增厚：无有（左右）肿块：位置性状大小质地活动度边界压痛子宫骶韧带：增粗：无有（左右）结节：无，有（大小质地触痛：无，有）辅助检查：诊断：医师签名：记录日期：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
入院记录门诊号：无医疗保险号：无住院号：2012191科别：妇科病房：10房床号：27床第 1 次入院妇科科住院病历（第1 次）过敏史：无主诉：结婚2年，未避孕，未孕。
现病史：患者平素月经周期规律，6 /20-26。
2年前结婚，婚后夫妻生活正常，未避孕，未孕。
丈夫精液检查示：不能液化。
1年前，在洛阳协和医院B超诊断多囊卵巢，输卵管积水，给予抗炎，中药治疗2月，无效。
今门诊以“原发不孕”为诊断收住入院。
发病来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
既往史：否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史，无“结核、肝炎”等传染病史，否认外伤手术史，否认献血及输血史，否认药物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史：出生于原籍，于洛阳经商两年，无疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，否认冶游史。
婚姻史：21岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。
月经生育史:13 7/20-26天末次月经（2012-6-26）量中等，色暗红，不伴有痛经史，无腰骶部坠胀感及乳房胀痛，未生育。
家族史：父母均体健，1弟体健，无子女，否认有相关家族遗传病史。
体格检查T：36.1℃P：76次/分R：18次/分Bp：92/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻内无异常分泌物。
口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖波动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。
心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
双肾区及输尿管走向无叩击痛。
妇科情况见专科检查。
脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：常大，光滑；宫体：后位，常大，无压痛；附件：双侧附件区未触及包块，有压痛。
辅助检查2012-7-9 血常规：WBC：6.3×109/L Hb:118g/L,RBC:4.03×1012/L,N%:57.2%, L%:35.0%.2012-7-9 B超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能盆腔积液2012-7-5子宫输卵管造影检查：1、子宫造影显示良好2、双侧输卵管通，左侧伞部上举，双侧后段炎症表现3、盆腔造影弥散尚可。
初步诊断：1、原发不孕2、多囊卵巢3、慢性输卵管炎住院医师：主治医师：副主任医师：2012-7-9 10：30首次病程记录患者，刘xx，女，25岁，以“结婚2年，未避孕，未孕”为主诉入院。
患者平素月经周期规律，6 /20-26。
2年前结婚，婚后夫妻生活正常，未避孕，未孕。
丈夫精液检查示：不能液化。
1年前，在洛阳协和医院B超诊断多囊卵巢，输卵管积水，给予抗炎，中药治疗2月，无效。
今门诊以“原发不孕”为诊断收住入院。
发病来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
入院查体：T：36.1℃P：76次/分R：18次/分Bp：93/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻内无异常分泌物。
口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖波动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。
心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
双肾区及输尿管走向无叩击痛。
脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：常大，光滑；宫体：后位，常大，无压痛；附件：双侧附件区未触及包块，有压痛。
辅助检查：B超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能盆腔积液。
入院诊断：1、原发不孕2、多囊卵巢3、慢性输卵管炎。
诊断依据：1、患者，女性，25岁，婚后2年，未避孕，未孕。
2、妇科检查：双侧附件区未触及包块，有压痛；3、B超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能、盆腔积液。
3、子宫输卵管造影检查：1、子宫造影显示良好2、双侧输卵管通，左侧伞部上举，双侧后段炎症表现3、盆腔造影弥散尚可。
诊疗计划:1、完善相关检查2、择期手术。
住院医师：2012-7-10 09:00 刘xx主治医师查房记录刘xx主治医师查房，患者未诉不适，查神志清，精神好，妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：常大，光滑；宫体：后位，常大，无压痛；附件：双侧附件区未触及包块，有压痛。
刘静霄主治医师指示：患者原发性不孕诊断成立，彩超提示多囊卵巢，子宫输卵管造影显示炎症表现，故原发不孕原因不排除多囊卵巢和或慢性输卵管炎，积极完善相关检查，积极术前准备，择期行宫腹腔镜联合探查。
主治医师：住院医师：2012-7-10 14：00 术前小结姓名：刘xx 性别：女年龄：25岁病历摘要：以“结婚2年，未避孕，未孕”为主诉入院。
妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：常大，光滑；宫体：后位，常大，无压痛；附件：双侧附件区未触及包块，有压痛。
辅助检查：B超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能、盆腔积液。
3、子宫输卵管造影检查：1、子宫造影显示良好2、双侧输卵管通，左侧伞部上举，双侧后段炎症表现3、盆腔造影弥散尚可。
术前诊断：1、原发不孕2、多囊卵巢3、慢性输卵管炎手术指征：1、符合手术指征2、无手术禁忌症。
拟行手术方式和名称：宫腹腔镜联合探查术拟行麻醉方式和名称：气管插管全麻术中注意事项：1、避免邻近脏器损伤。
2、止血彻底。
住院医师：2012-7-10 19：00 术后首次病程记录患者于今日15:30在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧卵巢打孔电灼术+经宫腔镜下子宫输卵管插管术+左侧输卵管COOK导丝介入术。
腹腔镜探查：子宫前位，大小形态正常，表面光滑，后穹窿大量淡红色积液，量约50ml，双侧卵巢增大，呈多囊样改变，行打孔电灼术。
宫腔镜探查：子宫腔形态大小正常，双侧输卵管开口清晰可见，子宫内膜呈粉红色，较厚。
双侧输卵管插管通液检查，右侧输卵管可见美兰液体流入腹腔，左侧输卵管未见美兰液体流入腹腔，行左侧输卵管COOK导丝介入术，再次插管通液，见左侧有美兰液流入腹腔。
术中出血约10ml，术后诊断：慢性盆腔炎、慢性输卵管炎，双侧多囊卵巢。
术后给以抗炎止血补液对症治疗。
住院医师：2012-7-11 9：00 刘xx主治医师查房记录术后第一天，刘xx主治医师带领查房，患者神志清，精神可，诉上腹部疼痛,伴有腹胀，肛门未排气。
查体：T37.0℃心肺听诊未闻及异常，上腹部轻度压痛，无反跳痛及腹肌紧张。
切口敷料固定，干燥，切口无红肿，有压痛。
刘静霄主治医师指示：患者术后出现腹胀，与未排气有关，上腹部疼痛与二氧化碳刺激有关。
鼓励患者适当下床活动，以促进肠蠕动恢复，利于排气。
继续给予抗感染、止血、对症支持等药物应用。
刘静霄主治医师指示已执行。
主治医师：住院医师：2012-7-12 9：00患者神志清，精神可，仍诉上腹部疼痛，阴道有少量出血，无腹胀，肛门已排气，饮食睡眠可，大小便正常。
查体：T：36.7 ℃，腹软，上腹有压痛，无反跳痛，无腹肌紧张。
切口敷料无渗湿，今换药见切口无红肿及渗出，切缘对合良好。
患者诉阴道出血，考虑宫腔镜手术刺激子宫内膜剥脱出血，今给予换药对症处理，继续抗感染、补液等药物应用。
住院医生2012-7-13 9：00马xx副主任医师查房记录马xx副主任医师查房，患者仍诉上腹部疼痛，较前减轻，右肩部酸困，阴道出血，量较月经量少，余无特殊不适，饮食睡眠可，大小便正常。
查体温正常，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋缘下未触及，下腹部切口均有轻度压痛，切口敷料无渗湿。
血常规复查回报WBC：14.2×109/L Hb:129 g/L,RBC:4.41×1012/L, N%:69.2%, L%:24.0%.马成斌副主任医师查房后指示：患者原发不孕，缘于多囊卵巢综合症，慢性输卵管炎，现术后第三天，虽体温正常，血象偏高，为防止盆腔粘连，继续抗炎治疗，并嘱患者适当活动，促进肠蠕动防止肠粘连。
马成斌副主任医师医嘱已执行。
副主任医师：住院医师：2012-7-16 9：00术后第天查房，患者神志清，精神好，未诉特殊不适，查心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾肋缘下未触及，阴道无血性分泌物，腹部刀口愈合良好。
血常规复查回报WBC：14.2×109/L Hb:129 g/L,RBC:4.41×1012/L, N%:69.2%, L%:24.0%.可以出院，出院医嘱：注意休息，加强营养，禁房事盆浴1月，月经干净后行输卵管通夜液治疗。
住院医师：出院记录姓名：刘xx性别：女年龄：25岁住院号：2012191入院日期：2012-7-9出院日期：2012-7-16共住院：7天入院情况：以“结婚2年，未避孕，未孕”为主诉入院。
妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：常大，光滑；宫体：后位，常大，无压痛；附件：双侧附件区未触及包块，有压痛。
辅助检查：B超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能、盆腔积液。
3、子宫输卵管造影检查：1、子宫造影显示良好2、双侧输卵管通，左侧伞部上举，双侧后段炎症表现3、盆腔造影弥散尚可。
入院诊断：1、原发不孕2、多囊卵巢3、慢性输卵管炎。
诊疗经过：患者入院后积极完善相关检查，无明显手术禁忌症，于2012-7-10 在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧卵巢打孔电灼术+经宫腔镜双侧输卵管插管通液术+左侧输卵管COOK导丝介入术。
术后双侧输卵管通畅。
术后给予抗感染、止血及补液对症治疗，出院情况：患者一般情况可，生命体征平稳，创面愈合可，已达临床治愈；经上级医师同意，予以办理出院。
出院诊断：1、原发不孕2、双侧多囊卵巢3、慢性输卵管炎4、慢性盆腔炎；出院医嘱：1、加强营养，注意休息；2、禁房事、盆浴1个月；3、月经干净后2-7天行输卵管通液治疗。