血浆脂蛋白变化的生理意义

血浆脂蛋白变化的生理意义
血浆脂蛋白目前主要依据各种脂蛋白的水化密度(hydrated density)及电泳迁移率(mobility)的不同，即电泳法和超速离心法进行分类。

(一) 超速离心法
超速离心法是根据各种脂蛋白在一定密度的介质中进行离心时，因漂浮速率不同而进行分离的方法。

通常可将血浆脂蛋白分为乳糜微粒(chylomicron，CM)、极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)等四大类。

另外，除这四类脂蛋白外，还有中密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein, IDL)的存在。

(二) 电泳法
由于血浆脂蛋白表面电荷量大小不同，在电场中，其迁移速率也不同，从而将血浆脂蛋白分为乳糜微粒、β-脂蛋白、前β-脂蛋白和α-脂蛋白等四种。

根据化学结构，脂蛋白电泳或超速离心对血浆脂蛋白进行分类。

主要的脂蛋白有高密度脂蛋白（HDL），低密度脂蛋白（LDL），极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM）。

血浆脂蛋白分析可有助于明确病因。

超速离心CM VLDL LDL HDL
胆固醇主要存在于HDL和LDL中，而甘油三酯主要存在于VLDL和乳糜微粒中。

不同的基因缺陷可能产生同样的脂蛋白异常，只有通过广泛的家族分析予以鉴别。

VLDL 增高多见于肥胖
人卫版《动脉粥样硬化与冠心病》《动脉粥样硬化致损斑块的》
糖尿病性高脂血症：糖尿病（DM）尤其是非胰岛素依赖性糖尿病（NIDDM）患者常伴有高脂血症。

这类患者的血浆脂蛋白改变主要取决于血糖控制情况。

肥胖、饮食中高饱和脂肪酸及高胆固醇、缺少运动、吸烟、饮酒及某些药物也是NIDDM 患者血脂异常的原因。

脂蛋白糖化影响脂蛋白代谢，LDL的糖化可降低其
与受体的亲和力，导致LDL清除减慢。

2001年成人治疗计划（ATP III）（美国）
血脂水平的初步分级(mmol/L)
脂质名称理想水平临界水平异常水平
TC < 5.17 5.17~6.18 ≥ 6.21
LDL-C < 3.36 3.36~4.11 ≥ 4.14
HDL-C ≥ 1.3 ≤ 0.91
高脂血症开始治疗标准值和治疗目标值(mmo/L)（中国）
饮食疗法开始标准药物疗法开始标准治疗目标值
AS病（- ）TC > 5.7 TC > 6.24 TC < 5.72
其他危险因子（- ）LDL-C > 3.64 LDL-C>4.16 LDL-C < 3.64
AS病（- ）TC > 5.20 TC > 5.72 TC < 5.2
其他危险因子（+ ）LDL-C > 3.12 LDL-C>3.64 LDL-C < 3.12
AS病（+ ）TC > 4.68 TC > 5.20 TC < 4.68
LDL-C > 2.60 LDL-C>3.12 LDL-C < 2.60
各类脂蛋白的临床意义：
一．TG：甘油三酯，临床上所测得TG是血浆中各脂蛋白所含TG的综合。

TG水平受饮食和不同时间等因素的影响。

TG轻至中度升高反应CM VLDL残粒增多，这些残粒脂蛋白由于颗粒变小，可能直接导致动脉粥样硬化。

多数研究表明，TG升高可能通过影响LDL和HDL 的结构，且有致动脉粥样硬化的作用，调查表明血清TG水平轻至中度升高者患冠心病的危险性增加。

临床意义：与冠心病发生密切相关，可是动脉粥样硬化加重血液粘度增加，促进血栓形成。

二、HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。

流行病学调查表明，人群中HDL-胆固醇水平<0.907mmol/L者，冠心病发病的危险性为HDL-C>1.68mmol/L者的8倍。

HDL-C水平每增加0.026mmol/L(1mg/dl)，患冠心病的危险性则下降2%-3%。

HDL的抗动脉粥样硬化作用可能是由于它能将周围组织包括动脉壁内的胆固醇转运到肝脏进行代谢有关。

最近有人发现，HDL还具有抗LDL氧化的作用，并能促进损伤内皮细胞的修复，还能稳定前列环素的活性。

血HDL水平与AS性心脑血管疾病的发病率呈负相关，主要通过参与体内胆固醇酯逆转运起有抗动脉粥样硬化作用，包括对LDL氧化抑制、中和修饰LDL 配基活性以及抑制内皮细胞粘附分子的表达等功能。

动脉粥样硬化危险因子的遗传
脂质代谢紊乱---高血脂症是动脉粥样硬化最重要的危险因子，高脂血症的发生固然可
有外源性进食过多导致，但大量研究表明，人群血清胆固醇浓度可变性65%左右有遗传决定。

例如：家族性高胆固醇血症，家族性高甘油三脂血症，家族性混合性高脂血症
三、VLDL与动脉硬化的关系一直没有定论。

以往认为正常的VLDL不具致动脉粥样硬化的作用，因为它们携带相对少量的胆固醇，另外VLDL颗粒相对大，不易透过动脉内膜。

目前多数学者认为，血浆VLDL水平升高是冠心的危险因子。

其理论依据是：当血浆VLDL浓度升高时，其结构也发生变化，颗粒变小，胆固醇的含量相对增加，因而具有致动脉粥样硬化作用。

例如，VLDL是唯一的不必经化学修饰就可在体外试验中引起细胞内胆固醇聚积的脂蛋白。

VLDL浓度升高，可影响其他种类脂蛋白的浓度和结构。

例如，高VLDL血症常伴有小颗粒LDL增加，而小颗粒LDL易被氧化，氧化后的LDL(Ox-LDL)具有很强的致动脉粥样硬化作用。

VLDL浓度升高伴有血浆HDL水平降低，因而使体内抗动脉粥样硬化的因素减弱。

VLDL增高常与其他的冠心病危险因素相伴随，如胰岛素抵抗、肥胖、糖尿病等。

乳糜微粒：CM正常人空腹12小时后，血浆中CM已完全被清，但I型和V型高脂蛋白血症病人，空腹血浆中出现高浓度CM。

由于CM颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不致动脉粥样硬化，但易诱发胰腺炎。

近年来的研究表明，餐后高脂血症（主要是CM浓度升高）亦是冠心病的危险因素。

CM的代谢残骸即CM残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取，因而可能与动脉粥样硬化有关。

四、IDL一直被认为具有致动脉粥样硬化作用。

但是，由于IDL的分离技术相对复杂，有关血浆IDL水平与冠心病的大系列临床研究报道不多。

有研究表明，血浆IDL浓度升高常易伴发周围动脉粥样硬化。

五、LDL是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白。

已经证明粥样硬化斑块中的胆固醇来自血液循环中的LDL。

LDL的致动脉粥样硬化作用与其本身的一些特点有关，即LDL相对较小，能很快穿过动脉内膜层。

近来的研究发现，经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致动脉粥样硬化作用。

由于小颗粒LDL易被氧化，所以较大颗粒LDL更具有致动脉硬样粥化作用。

同时LDL不仅可以通过正常的血管屏障，而且长期的高胆固醇血症本身还可以明显增加血管内皮的通透性，
NCEP的实验室标准化专家组（LSP）推荐减少血脂和脂蛋白测定分析前因素对结果影响的方法：
（1）血脂分析前受试者应处于稳定代谢状态；
（2）受试者应在血脂分析前至少2周内保持一般饮食
习惯和体重稳定；
（3）如血脂检测异常，在作出医学决定以及进一步处
理前，应在两月内进行多次测定，但至少要相隔一周；
（4）测定前24h内受试者不应进行剧烈体育运动；
（5）禁食或非禁食标本均适用于TC测定，但对于TG和其他脂蛋白检测需要禁食12h标本；
药物治疗的一般原则
⏹降低TC及LDL-C
2001年成人治疗计划
冠心病或其他临床AS疾病血清LDL-C < 2.6 mmol/L
无冠心病，>= 2 项危险因素血清LDL-C < 3.38m mol/L
无冠心病，< 2 项危险因素血清LDL-C < 4. mmol/L
⏹降低TG及升高HDL-C
TG > 11.3 mmol/L 立即治疗
TG 2.3~4.5 mmol/L 应否治疗有争议
TG中度升高，有冠心病及其他危险因素宜药物治疗
疼痛的产生及冲动传导途径
疼痛冲动在冠状血管周围的神经丛中向冠状动脉口传导,走行于心丛纤维之中,然后进入经商交感神经节,在通过交通支到达相应的脊髓神经结.痛觉传入神经纤维也是通过心中心上的诸神经,穿颈交感神经节和星状神经节，然后越过交通支到达胸背神经节。

至疼痛物质可能是在病变的心肌中增多的代谢物质乙酰胆碱、腺苷、组织胺有关。

而且在缺血或是有炎症的心肌组织中血浆激肽等物质会大量释放，而且可能被血管舒缓素激活，刺激心肌末梢感受器引起痛觉。