原发性肝癌的综合治疗
原发性肝癌诊断与治疗全指南2022
原发性肝癌诊断与治疗全指南2022
介绍
本文档旨在提供2022年原发性肝癌的诊断与治疗全指南。
以下是一些基本信息和建议，供医生参考。
原发性肝癌的定义
原发性肝癌是指肝细胞癌或胆管细胞癌等起源于肝脏的恶性肿瘤。
诊断
- 通过临床症状和体征初步判断，如肝区疼痛、肝大等。
- 进一步进行影像学检查，如超声、CT扫描、MRI等，以评估肿瘤的大小和位置。
- 确认诊断需要进行肝活检，获取组织样本进行病理学分析。
治疗
- 治疗方法包括手术切除、肝移植、射频消融、化疗、靶向治疗等。
- 治疗方案应根据患者的病情、肿瘤的大小和位置以及患者的整体健康状况来制定。
- 对于早期肝癌，手术切除或射频消融是常用的治疗方法。
- 对于晚期肝癌，肝移植、化疗和靶向治疗可能是更适合的选择。
随访与预防
- 随访包括定期检查肝功能、肿瘤标志物和影像学检查，以监测复发和转移。
- 预防措施包括避免肝炎病毒感染、限制饮酒、保持健康的饮食和生活方式等。
结论
本指南提供了2022年原发性肝癌的诊断与治疗全指南，但具体治疗方案应根据每位患者的独特情况进行制定。
医生应根据自身专业知识和经验，选择简单且无法律纠纷的策略来制定治疗方案。
请注意，本文档的内容仅供参考，具体治疗方案应遵循医生的判断，并结合患者的具体情况进行制定。
谢谢！。
原发性肝癌治疗现状和进展
carcinoma is approximately 2–3 months(大约 病程) The doubling time of the tumor size is 2–3 months. Optimal
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肝癌治疗历史回顾
50年代肝癌临床进展(大肝癌切除) 主要是建立在解剖和生化进步基础上;
60-70年代肝癌临床进展（肝移植和小肝癌） 主要建立在免疫学进步基础上；
80年代肝癌临床进展（二期切除、局部治疗等） 则以电脑、新技术为主要研究背景；
90年代生物学治疗进步和推进。
原发性肝癌治疗现状和进展
以对肝癌有亲和力抗体或非抗体作为载体，与放射性核素组成交联物进行内 放射治疗，特异导向肿瘤，可较多杀伤肿瘤而较少损害正常组织。
原发性肝癌治疗现状和进展
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射频消融治疗肝脏肿瘤现实状况
肝肿瘤射频消融总成功率各不相同。成功率之间差异无疑受各种原因 影响，包含患者选择、操作者经验及所使用设备。
优点创伤小、病人恢复快； 缺点有治疗范围不足隐患、易复发、预后差
原发性肝癌治疗现状和进展
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原发性肝癌放射学治疗进展
近年来伴随放射物理学和放射生理学研究进展，进展了放疗设备， 采取钴60γ射线或电子直线加速器X射线、高能射线等，对肝癌照射
方法和范围也有了改进，由原来全肝照射－局部照射－全肝移动放照 射－手术定位局部照射和超分割照射等，使肝癌放疗效果有显著提升， 副作用则降低到最低水平。 主要包含体外放射治疗和体内放射治疗。
原发性肝癌治疗现状和进展
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(3)寻找新肝癌相关基因，以期提升在肝癌组织中表示阳性率。 (4)多基因联合治疗。如用腺病毒介导p53,B 7-1,GM-CSF和IL-2等4种目标基
原发性肝癌诊疗指南
原发性肝癌诊疗指南一、本文概述原发性肝癌（Primary Liver Cancer，PLC）是一种常见的恶性肿瘤，起源于肝脏本身的上皮细胞。
由于其高发病率和死亡率，对原发性肝癌的准确诊断与有效治疗一直是医学界研究的重点。
本文旨在提供一份全面而系统的《原发性肝癌诊疗指南》，帮助医生和患者更好地理解这一疾病，掌握最新的诊疗技术和方法，以提高原发性肝癌的治疗效果和生活质量。
本指南将首先概述原发性肝癌的流行病学、病因学和病理学特点，以便读者对疾病有整体认识。
随后，我们将详细介绍原发性肝癌的诊断流程，包括病史采集、体格检查、影像学检查、实验室检查以及病理学诊断等方面，以确保诊断的准确性和及时性。
在诊疗部分，我们将重点介绍原发性肝癌的治疗原则和方法，包括手术切除、肝移植、局部治疗（如射频消融、微波消融、动脉栓塞化疗等）、全身治疗（如化疗、免疫治疗、靶向治疗等）以及中医中药治疗等。
我们将根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。
本指南还将关注原发性肝癌的预后评估与随访管理，以及患者教育和心理支持等方面，以帮助患者更好地应对疾病，提高生活质量。
我们希望通过这份指南，为原发性肝癌的诊疗提供有益的参考和指导。
二、诊断原发性肝癌的诊断主要依赖于病史、临床表现、实验室检查以及影像学检查等多方面的综合分析。
诊断过程需要谨慎，以确保早期发现、准确诊断并选择合适的治疗方案。
病史和临床表现：详细询问患者的病史，包括肝炎病毒感染、肝硬化、长期饮酒等肝癌高危因素。
临床表现如肝区疼痛、乏力、消瘦、黄疸等，对诊断肝癌有重要参考价值。
实验室检查：肝功能检查可反映肝脏的功能状态，如转氨酶、胆红素等指标的变化。
肿瘤标志物如甲胎蛋白（AFP）的升高有助于肝癌的诊断，但需注意其特异性不高，需结合其他检查进行综合判断。
影像学检查：超声检查是肝癌筛查的首选方法，具有简便、无创、经济等优点。
CT和MRI检查能更准确地显示肿瘤的大小、位置以及与周围组织的关系。
原发性肝癌系统治疗全身治疗
原发性肝癌系统治疗全身治疗HCC治疗棘手的重要原因在于同一位患者、同一脏器、同时存在着性质截然不同的两种疾病：恶性肿瘤和慢性肝病，往往相互影响, 恶性循环。
在我国HCC常见高发，而大多数患者具有乙肝和肝硬化背景，起病隐袭、进展迅速，确诊时往往已达晚期，不能手术、消融或TACE 治疗的患者较多，生存期较短和预后极差；即使可以手术,术后复发率也较高,长期生存率低，因此,十分有必要去积极采用多种方法综合治疗，包括系统治疗（systemic therapy，全身治疗）。
多数情况下，在肝癌确诊时患者常有不同程度的肝功能异常。
对于严重肝功能不全（Child-Pugh C级）的患者，采取支持对症治疗是最常用和唯一的选择；肝功能基本正常或接近正常（Child-Pugh A级或B级），而无手术、消融或TACE治疗指征者，可以进行系统治疗。
有证据表明，对于没有禁忌症的晚期HCC患者，系统治疗优于支持对症治疗；可减轻肿瘤负荷，改善肿瘤症状和提高生活质量, 还可延长生存时间和有其他获益。
一般认为, 系统治疗主要适用于：已经发生肝外转移的晚期患者；虽为局部病变，但不适合手术切除、射频或微波消融和TACE治疗，或者局部治疗失败进展者；弥漫型肝癌；合并门静脉主干癌栓和/或下腔静脉者。
（一）分子靶向药物治疗。
已知肝癌的发病机制十分复杂，其发生、发展和转移与多种基因的突变、细胞信号传导通路和新生血管增生异常等密切相关，其中存在着多个关键性环节，正是进行分子靶向治疗的理论基础和重要的潜在靶点。
分子靶向药物治疗在控制HCC的肿瘤增殖、预防和延缓复发转移以及提高患者的生活质量等方面具有独特的优势。
近年来，应用分子靶向药物治疗HCC已成为新的研究热点, 受到高度的关注和重视。
索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂，既可通过抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)和血小板源性生长因子受体(PDGFR)阻断肿瘤血管生成，又可通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖，从而发挥双重抑制、多靶点阻断的抗HCC作用。
原发性肝癌内科综合临床治疗探讨
３ １ Ｍ 的 ｘ线表现复杂多样 病 变好发 于含有红 骨髓骨 ． Ｍ 的部位， 骨盆、 肋骨、 头颅、 脊柱和下颌骨是好发部位， 广泛的 骨质疏松可 以是骨髓瘤惟一 的 ｘ线表 现 … 。多数表现为在
骨质疏松的基础上 出现多发 的点 片状 骨密度 减低 区及 边界
较清晰的“ 虫蚀样 ” 骨破 坏 ， 对诊断 Ｍ Ｍ价值较高 。膨胀性骨 破坏亦不少见 ， 好发 于肋 骨及锁 骨 ， 多 ｘ线 平 片上 表现 为局 限性骨质膨胀、 骨质破坏或 骨质完全 消失 、 骨折 ｌ 。发 生骨 ３ ］ 折 的骨 断端边缘 不规则 ， 可呈杯 口 ， 部形成 软组 织肿块 。 状 局 膨胀性病变 不侵 袭相邻结构 ， 迫之 ， 仅压 常误诊 为 良性肿瘤 。 此病变亦 可见 于脊椎骨 和颅骨 等。本组有 ４例 ｘ线 胸 片诊 断为肋骨 良 性肿物 ， 手术病理为浆细胞瘤； ４例肱骨骨质破
［ ］ 邵虹 ， 川 ， ２ 吴靖 杨淑蓉 ， 多 发性 骨髓瘤 ９ Ｔ－ Ｄ 等． ９ｒ ｅＭ Ｐ骨显像 ａ
特征． 中华 核医学杂志 ， ０ ，１１ ９ ２ １２ ：３ ． ０
［］ 杨健 ， ３ 苏敏 ， 景 ， 多发 性骨髓瘤全身 骨显像与 ｘ线检查 萧亚 等．
的对 比研究 ． 中华 核医学 杂志 ， ０ ，１ １２ ２ １２ ：０ ． ０
原 发 性 肝 癌 内科 综 合 临床 治 疗 探 讨
刘 刚 【 摘要 】 目的 旨在探讨原发性肝癌的 内科综合 临床 治疗。方法 ６ ０例患者采取 放疗 合并化疗 ， 并结合中药治疗。结果 ６ 例患者中， ４ 例， １ ０ 优 ５ 良 ２例， ３ 差 例。结论 本文中， 患者通过治疗后肿块 缩小 ＞ Ｏ ， ５％ 肝功能恢 复到 Ｉ 级者 ４ 例 ； ５ 肿块缩小 ＜ ０ ， ５％ 肝功能恢 复到 Ⅱ １ 例 ； 块增大 ＞ ５ 级 ２ 肿 ２ ％或 出现新病灶 ， 肝功能 Ⅲ级 ３例 ， 总体恢复情况 良好 。
原发性肝癌治疗的新进展和技术
原发性肝癌治疗的新进展和技术近年来，原发性肝癌治疗领域取得了许多新的进展和技术，这些创新的方法为患有肝癌的患者提供了更多的治疗选择和机会。
本文将介绍一些最新的治疗进展和技术，包括肝脏移植、靶向治疗和免疫治疗等。
一、肝脏移植肝脏移植是一种治疗晚期肝癌的有效方法。
通过将患者的肝脏替换为健康的供体肝脏，可以彻底清除癌细胞并恢复肝功能。
肝脏移植手术的成功率和术后生存率不断提高，使更多的患者有了得到肝脏移植的机会。
二、靶向治疗靶向治疗是一种针对肿瘤细胞靶点进行的精确治疗方法。
通过抑制肿瘤生长所需的信号通路，可以阻止肿瘤的进展和扩散。
在原发性肝癌治疗中，一些靶向治疗药物已经被证实具有显著的抗肿瘤活性，如索拉非尼和达沙替尼等。
这些药物可以通过口服或注射的方式给予患者，为晚期肝癌患者提供了更多的生存机会。
三、免疫治疗免疫治疗利用人体免疫系统的力量来抵抗肿瘤。
通过激活患者自身的免疫细胞，可以增强对癌细胞的攻击能力。
在原发性肝癌治疗中，免疫检查点抑制剂已被广泛应用。
这些药物可以抑制肿瘤细胞免疫逃逸的能力，增强免疫系统对肿瘤的识别和攻击，从而达到治疗的效果。
四、局部化疗局部化疗是一种通过直接向肿瘤部位输送药物来治疗肝癌的方法。
与传统的全身化疗相比，局部化疗可以减少药物对正常细胞的损害，同时提高药物在肿瘤部位的浓度。
在原发性肝癌治疗中，介入性治疗技术如经肝动脉化疗栓塞术（TACE）和射频消融等已被广泛用于肝癌的治疗。
这些方法可以有效地控制肿瘤的生长和扩散。
总结随着医学技术的不断发展，原发性肝癌治疗领域出现了许多令人振奋的新进展和技术。
肝脏移植、靶向治疗、免疫治疗和局部化疗等方法的出现，为肝癌患者带来了新的希望和机遇。
但是，需要注意的是，每个患者的病情和治疗反应都不同，选择适合自己的治疗方案仍需在医生的指导下进行，同时合理的饮食和生活习惯也是重要的治疗辅助手段。
我们相信，在医学技术的不断进步和临床实践的积累下，原发性肝癌的治疗将取得更大的突破和进展。
肝癌综合治疗
不能切除肝癌的姑息性外科治疗
术中发现无法切除的肝癌约占 50% 术中肝动脉结扎（HAL）选择性减少肝癌血流，
可导致肝癌的坏死、缩小，但 HAL 后 6周侧 枝循环建立而使疗效不能持久。 术中肝动脉插管，术后经导管行肝动脉灌注化 疗（HAI）使肝肿瘤局部有较高的药物浓度， 近期疗效优于全身静脉用药，但远期疗效差。 术中冷冻、无水酒精注射、微波热疗等均有肯 定的杀灭癌细胞作用，但均杀伤范围有限。
对策－综合治疗
TAE结合进一步治疗杀灭残癌细胞 TAE+门脉双栓塞 TAE+局部消融 (PEI/MCT/RFA) TAE+放射 TAE+靶向治疗药物
动门脉双栓塞
对于较小肝癌可能达到接近于手术切除的效果。 n 5年PFS OS
双栓塞 15 20.8% 23.2% 根治术 17 23.4% 51.3%
对策与发展趋势
早期诊断、早期治疗 开发更有效的药物、疗法 综合治疗：
不同疗法的互补、相加或协同
手术切除为主的综合治疗
手术切除的疗效与局限性
疗效： 治疗小肝癌的 5 年生存率60~70% 大肝癌 13.3% ~ 31.2%
地位：唯一可能根治的疗法、首选 局限：
手术切除率低（10~ 30%） 术后复发率高（5年复发率50~80%）
3 项随机对照研究 Meta 分析 TACE 与 TAE 无生存差别。
Cardiovasc Intervent Radiol. 2007 Jan-Feb;30(1):6-25.
TACE 的局限性
远期疗效有限：1，3，5 年生存率约 50%， 20%，6%。
原因分析： 对部分病人有效（单个包膜完整血供丰富） 侧枝循环形成、门脉血供 - 残癌细胞 对正常肝组织的损伤 可能促进转移？
中西药综合治疗中晚期原发性肝癌74例分析
络、 络、 桶 沙参 、 麦冬 等 调 治 。
２ ２ 针 灸 一 般 可 在 发 病 后 ｌ ． ０天 进 行 ， 用 局 部 采 与循 经 取穴 ， 起 针 刺 不 宜 过 强 ， 初 ３～４天 后 可 平 刺
面 神 经 炎是 因 风寒 侵 袭 头面 后 引起 营 养 神经 的 血管 痉 挛 、 血水 肿 ， 理 改 变 为 面 神 经 水 肿 ， 髓 缺 病 脱
胺 卡 那 注射 液 ， 口服 用 麦 迪 霉 素 ； ２ 扩 血 管 药 物 选 （） 用 复 方 丹 参 注 射 液 ； ３ 营 养 神 经 的 药 物 如 维 生 素 （）
Ｂ 片 、 生 素 Ｃ片等 。 ． 维
２ ４ 其 他 患 者用 手 按 摩 患侧 面 肌每 日数 次 ， 次 ． 每 ５ Ｏ ｉ ， 防 止 暴 露 的 角 膜 干 涩 ， 加 用 眼罩 ， ～ｌ ｍｎ 为 可 外 出行 走 必 须戴 口罩 ， 以免病 情 加 重 。
维普资讯
新樯 中 医 药 ２ ０ ０ ２年 第 ２ ０卷 第 ３期 （ 第 ７ 总 ９期 ）
４ｌ
者伴 有病 例 乳 突 及 下 颌 疼 痛 ， 者 舌 前 ２３味 觉 减 患 ／
退或 消 失 。 ２ 治 疗 方 法
天， 长 ４ 最 ８天 。 有 效 ： 静 时 无 口 角 歪 斜 ， 睑 能 闭 平 眼
中 西 药 综 合 治 疗 中 晚期 原发 性 肝 癌 ７ 分 析 ４例
新疆 哈密农十 三帅红星医 院（３００ 张 树 梅 ８９０ ）
原发 性 肝癌 是 临 床 上 较 为 常 见 的 恶 性 肿 瘤 ， 其 生存 率 低 。对 于早 期 患 者采 用 以手 术切 除 为 主 的综 合治 疗 ， 取 得较 好 疗 效 ， 中 、 期 肝 癌 则 治 疗 效 能 但 晚
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手术、放疗、介入、药物等
肝癌缺乏多学科综合治疗的规范化
全球肝癌治疗未有统一分期标准和治疗标准 各种分期系统及各个协会的指南都有局限性
常见肝癌分期系统
分期系统
肿瘤数量 /大小
侵袭血管
组织学 分级
肝脏功能*
肿瘤转移 肿瘤症状 治疗建议
TNM1
Okuda2
JISS3
CLIP4
BCLC5
术后6个月
术后2年Biblioteka 射频、微波治疗肝癌的优点 疗效确切 微创微痛 相对经济
作用迅速 副作用小 反复进行
肝癌治疗观念的更新
小肝癌 大肝癌 肝癌术后复发
肝癌治疗适应症的转变
伴失代偿期肝硬化 肿瘤位置深在 肿瘤位置表浅
肝移植 射频、微波 手术
肝功能A级，健侧肝代偿
肝功能B、C级，无血管 及肝外转移
可视化肝脏精确显示肝占位
残肝 32.2%
切除674 ml
可切除巨大肝癌的特点
肿瘤巨大而未发生转移 肝硬化程度轻 推压主要血管
相对年轻（平均39岁） 健侧肝赃代偿性增生
26×20cm, 5.5Kg
26×20cm, 5.5Kg 24×21×18cm，3.5Kg
80% 60% 40% 20%
CUPI6
TNM =肿瘤-区域淋巴结-转移; JISS =日本综合分期系统 Japanese Integrated Staging System; CLIP = 意大利肝癌评分系统 Cancer of the Liver Italian Program; BCLC = 巴塞罗那临床分期; CUPI = 香港中文大学预后指数Chinese University Prognostic Index
Llovet JM, et al. Semin Liver Dis 1999;19:329–38; Justin M et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005;12:456
BCLC 分 期 系 统 及 治 疗 策 略
HCC
极早期 (0)
早期(A)
PS 0, CPA PS 0, CPA-B
肝功能A、B级， 无手术指征
手术 肝移植
介入＋射频
≤5cm，≤3个 ＞3个
射频、微波 介入＋射频
肝癌肝移植前准备
射频、微波等物理局部治疗 不宜介入治疗
个 体 化 治 疗
肝 功 能 对 长 期 生 存 起 关 键 性 作 用
随机对照试验（50%） 对症(20%) 中位生存时间11-20月 生存期<3月
PS: performance status，ECOG体能状态评分 CP: Child-Pugh 评级
Sem Liv Dis 1999 to J Hepatol 2008;48:S20-S37
三维影像重建技术
26x20x18 Cm, 4.5Kg
单个肿瘤直径≤ 8～9 cm
肿瘤数目≤ 3 个，每个均≤ 5 cm，
所有肿瘤直径总和≤ 8～9 cm
无大血管侵犯，无淋巴结及肝外转移
肝癌的局部治疗
物理方法：射 频 微 波
氩氦刀 冷 冻 超声聚焦
化学方法：TACE PEI 放射方法：粒子植入 伽玛刀 利卡汀
经皮 经腹 经腹腔镜
术前
术前
第一肝门及肝下下腔静脉阻断前后及过程中CVP动态变化
CVP(cmH2O)
12
10
8
6
系列1
4
2
0
0
10
20
30
40
Time(Min)
超声刀行肝癌局部切除
水 刀 行 右 半 肝 切 除
安全、有效、简便 术者技术条件和经验 肝肿瘤部位及与肝门关系 肝硬化程度及肝功能代偿情况
肝细胞 癌 肝移植 适应症
0%
１年 ２年 ３年 ５年 肝切除 76.1 50.1 34.8 18.9 介入化疗 20.1 3.20 0% 0%
“无 血 ” 肝 切 除
肝部分切除术主要环节
肝血流阻断方式
第一肝门阻断 区域血流阻断 不阻断
肝实质离断方式
钳夹法 指捏法 CUSA 水刀 超吸刀
肝断面处理方式
对拢缝合 网膜覆盖 裸露
原发性肝癌的综合治疗
我国肝病的特点 呼唤学科整合
众专家学者提出
打破以治疗手段进行分科的体制，建立以病种分科的新体系
外科 内科 介入科 放疗科 其他科室
肝癌
肝癌多学科综合 治疗中心/小组
肝癌
吴一龙. 循证医学. 2008; 8(1):1-2. Verslype C, et al. Ann Oncol. 2009 Jun;20 Suppl 7:vii1-vii6.
单发结节,<2cm ≤3 个结节, ≤3cm
中期(B)
晚期(C)
终末期(D)
PS 0, CPA-B PS 1-2, CPA-B PS >2, CPC
多个肿瘤 门脉转移,N1,M1
单发结节
多结节, ≤3cm
门脉压力/胆红素 正常
上升 伴随疾病
无
有
切除术 肝移植 RF/PEI TACE 药物治疗
治愈性治疗（30％） 5年生存率40%-70%