执行医嘱标准分__100分 2
医嘱分类及规范
精品文档根据医嘱的时效性和内容，分别对不同医嘱的书写标准描述如下：2.1. 长期医嘱长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间〔首次执行〕、执行人签名。
医嘱内容的要求详见后。
2.2. 临时医嘱临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。
医嘱内容同长期医嘱。
医师在书写医嘱时，需要区分长期医嘱和临时医嘱，但不会刻意区分医嘱内容是哪种内容，而是连续书写下来。
所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医嘱，而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等。
2.3.医嘱内容2.3.1.护理医嘱护理医嘱内容一般包括：护理常规、护理等级、病重或病危〔如果不是可以写〕、隔离种类〔如无特殊可以不写〕、饮食、体位〔如无特殊可以不写〕、陪客〔可以不写〕。
大局部护理医嘱与费用无关，处理类似于嘱托医嘱，有些护理医嘱与费用相关，如护理等级，处理类似于诊疗医嘱。
2.3.2. 嘱托医嘱嘱托医嘱是指医师在医疗过程中对患者或诊治过程的嘱咐，一般情况下嘱托医嘱是一种自由文字，不涉及费用收取。
如“饭后少量活动〞、“严禁饮酒〞等。
2.3.3. 西药及中成药医嘱西药和中成药医嘱是用药医嘱的一种，也是医嘱中最常见的内容，包括：药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是否皮试、考前须知等。
西药及中成药医嘱中应使用药物〔或药品〕的通用名，不允许使用商品名，在一般情况下，医师下达的医嘱是药物，再由药房药剂师调剂，决定具体使用哪种药品〔药物与药品关系见后续章节〕，在个别情况下也可以由医生指定使用的药品。
所以在录入用药医嘱时，应当由医生按照药物进行录入，由系统根据药房缺省指定的药品进行处理，同时允许医生变更药物对应的药品，系统自动根据药品的规格，按照医嘱中单次剂量和每日用次，结合药品的药房包装，计算出实际药品在药房包装下的用量，再结合药品单价计算费用。
护士执行医嘱制度
护士执行医嘱制度护士执行医嘱制度是医疗机构中非常重要的一项工作，它确保了患者在接受医疗护理过程中得到正确的治疗和照应。
本文将详细介绍护士执行医嘱制度的标准格式，包括其定义、目的、执行流程、责任和监督等方面的内容。
一、定义护士执行医嘱制度是指医生根据患者的病情和治疗需求，书面下达的治疗指示，由护士按照一定的程序和规范进行执行的制度。
二、目的1. 确保患者得到正确的治疗和照应，提高治疗效果和患者满意度；2. 保证医疗过程的连续性和协调性，减少误诊、漏诊等医疗事故的发生；3. 规范护士的工作行为，提高工作效率和质量。
三、执行流程1. 接收医嘱：护士在接收医嘱时应子细核对患者的个人信息、医嘱内容和医生签名等信息的准确性。
2. 解读医嘱：护士应子细阅读医嘱内容，理解医生的治疗意图和要求。
3. 制定护理计划：根据医嘱内容，护士应制定相应的护理计划，明确治疗措施和操作步骤。
4. 执行医嘱：护士应按照医嘱的要求，正确执行治疗措施，包括给药、更换敷料、检查患者生命体征等。
5. 记录医嘱执行情况：护士应及时、准确地记录医嘱的执行情况，包括执行时间、执行方式、治疗效果等。
四、责任和监督1. 护士责任：护士应严格按照医嘱执行制度进行工作，确保医嘱的正确执行，并对执行过程中浮现的问题及时报告医生。
2. 医生责任：医生应明确、准确地书写医嘱，确保患者的治疗需求得到满足，并对护士执行情况进行监督和评估。
3. 护士长责任：护士长应组织护士进行医嘱执行培训，建立医嘱执行的质量控制机制，并对护士的执行情况进行监督和评估。
4. 医疗机构监督：医疗机构应建立医嘱执行的监督机制，对护士的执行情况进行定期检查和评估，及时发现和纠正问题。
五、常见问题及解决措施1. 医嘱含糊不清：护士在接收医嘱时，如发现医嘱内容不清晰或者存在疑问，应及时向医生进行沟通和确认。
2. 护士执行错误：如护士在执行医嘱过程中浮现错误，应即将住手操作，并向医生汇报情况，寻求解决办法。
医嘱制度检查评分标准
。
20
空行未划斜线废用，一处扣5分；一项医嘱开写跨页，一处 扣5分
长期医嘱单顺序: (1)××科常规护理 (2)护理级别 (3)饮食种类（普食、流质、半流质、低盐、无糖或其它特 殊治疗饮食等） (4)是否告病危或病重 (5)是否要求留陪 (6)体位（含特殊观察项目） (7)主要治疗（注明剂量、用药途径、时间、次数） (8)次要治疗（同上） 顺序错误，一处扣5分
6、长期医嘱内容包括医嘱起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。长期医嘱原则上不分页书写，特殊
7、重整医嘱：在长期医嘱单上“医嘱栏”下的第一格居中处使用蓝黑（碳素）墨水，首先加写“重整医嘱”四个字，并在四个字下加划 单红线。重整医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写，并在医师栏由重整医生签名。对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间，新变 更和开具的医嘱书写实际日期和时间。医师栏均由重整医嘱医师签名，原医嘱单上的医嘱在重整医嘱生效后自动废止，变更或者是停用的 医嘱不再书写不再停止书写日期时间和签名。术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处置书写，改变以往用红笔、打双红线或蓝线的书写习
3、医嘱应用钢笔书写，字迹清楚，准确无误，严禁涂改。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间(具体到分钟)。对完全未执行 之医嘱（包括长期、临时医嘱），可以使用红笔“取消”。医嘱“取消”时，应当在原医嘱上面或后面用红色墨水标注“取消”字样并签 全名、注明取消的时间。如执行护士已签名，护士也应用红色墨水在相应格内签全名。 凡取消医嘱的，应在病程记录中记录原因。医嘱 开出后已执行一次及以上的，不得使用“取消”，应按停止医嘱处置。 4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补 记医嘱。 5、临时医嘱包括临时医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱是医生根据病情随时决定的一次性治 疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药（对不便分装的瓶、盒制剂只能开给一瓶、一盒并注明用法）、注射
执行医嘱标准分 100分
如病人提出疑问，应
2.病人提出疑问未及 时核对而
2
2
2
2
查对，无误后方可执 失误扣2分
易致过敏的药物，给
1.未询问过敏史，而 给药出现
1
1
1
1
应询问品时，应反复
2.使用毒麻精神药品 时未认真
2
2
2
2
用后保留安瓿，给多
核对而出现意外扣全 分。
物时，应注意配伍禁
3.不注意配伍禁忌， 给药造成
3
3
3
3
变质沉淀扣3分。
输血时应查对采血日 1.未做到2人核对扣1 1 1 1 1 分。
血液质量，输血前须
2.输血前未执行全面 查对扣5
2
2
2
2
核对配血报告无误后 103袋.输扣血2分完。毕未保留血 3 3 3 3
抢救病人时，执行口
1.执行口头医嘱不复 诵，一次
1
1
1
1
嘱须复诵一遍后执 行，保
10扣全分。
留用过的空安瓿，经
2.不保留空安瓿一次 扣全分。
2
2
2
2
核对后方可弃去。
各种服药、注射处置 在执行护理操作中， 因未认真
中、后，必须严格执 10的扣查5分对，而出现失误1次
执行。输血完毕，应
血袋24小时，以备检
每日查对医嘱后。按 未查对一次扣5 分。
单核对病人床前饮食 10
对姓名、床号、饮食
发饮食前查对饮食单 未查对一次扣5 分。
食种类是否相符，开 10
查七对。
并执行院内奖罚条 例。
备药前应认真检查药
因检查不认真，未发 现有过期
量，水剂、片剂注意 10变病质人的扣药全物，而用于
执行医嘱评分标准
执行医嘱评分标准质量标准标分检查评分细则1.医嘱应做到每班二人查对查对，签名。
2.每周大查对一交次，护士长参加，签名。
3.整理医嘱后须二人查对，签名。
101.医嘱漏查一次扣0.5分。
2.每周大查对漏执行一次扣0.53.整理医嘱未二人核对扣1分4.护士长每周未查对医嘱扣1分1.执行临时医嘱时，要记录执行时间并签名，对有疑问的医嘱，须查清后方可执行。
101.临时医嘱执行后未签名扣1分2.对有疑问的医嘱不查清就执行扣全分。
1.抢救病人时，执行口头医嘱须复诵一遍后执行。
2.保留用过的空安瓿，经二人核对后方可弃去。
101.执行口头医嘱不复诵，一次扣全分。
2.不保留空安瓿一次扣全分。
各种服药、注射处置前、中、后，必须严格执行三查九对。
12在执行护理操作中，因未认真查对而出现失误1次扣全分，并执行院内奖罚条例。
备药前应认真检查药品质量，水剂、片剂，注意有无变质，药瓶有无裂痕，有效期和批号。
12因检查不认真，未发现有过期变质的药物，而用于病人扣全分。
1.摆药后，须经二人核对后方可执行。
2.发药注射时，如病人提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。
121.摆药后未经二人核对，如出现失误由摆药者扣8全分，核对者扣4分。
2.病人提出疑问未及时核对而失误扣全分。
1.易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。
2.使用毒麻药品时，应反复核对用后保留安瓿。
3.给多种药物时，应注意配伍禁忌。
121.未询问过敏史，而给药出现失误者扣全分。
2.使用毒麻精神药品时未认真核对而出现意外扣全分。
3.不注意配伍禁忌，给药造成变质沉淀扣3分。
1.输血时应查对采血日期，血液质量。
2.输血前须二人核对配血报告无误后方可执行。
3.输血完毕，应保留血袋24小时，以备检验。
121.未做到2人核对扣4分。
2.输血前未执行全面查对扣6分。
输错血者扣全分，并执行院内奖罚条例。
3.输血完毕未保留血袋扣2分。
1.每日查对医嘱后。
按饮食单核对病人床前饮食卡，对姓名、年龄、床号、饮食种类2.开饭时在病人床前再查对一次。
分级护理质量评分表
四、二级护理: 1、每两小时观察病人、特 殊治疗或特殊用药后的反 应，做好临证（症）施护及 护理记录。 2、协助患者做好晨、晚间 护理。 3、根据不同疾病，做好饮 食调整及情志护理。 4、满足患者对健康知识的 需要，提高患者自我管理能 力 五、三级护理： 1、每三小时观察病情变 化，做好临证（症）施护。 按常规测体温、脉搏、呼 吸，指导患者的饮食及休息 2、向患者介绍有关规章制 度，注意遵守作息时间，配 合治疗和护理。 3、指导患者锻炼，做好情 志护理。 4、满足患者对健康知识的 需求及做好患者的出院指导
20分 20分
查看1位病人、 一处不符合 抽查一份病人 要求扣1分
查看1位病人、 一处不符合 抽查一份病人 要求扣1分
得分： 扣分
注:≥90分为合格
ห้องสมุดไป่ตู้
检查人:
年月 日
三、一级护理： 1、每小时观察病情变化， 落实各项治疗、护理措施、 填写记录单。 2、做好基础护理，临证 （症）施护。 3、做好情志护理，给予心 理疏导。 4、认真做好有针对性的健 康指导
20分 30分
现场查看病人 一处不符合 及护理记录 要求扣2分
查看1位病人、 一处不符合 抽查一份病人 要求扣2分
（一）分级护理质量评分表（标准分100分）
科室： 检查内容
一、分级护理符合标准，住 院病人一览表上分级护理标 识醒目、规范；护理级别与 医嘱单一致。
标准分 10分
检查方法 扣分标准 查看2位病人、 一处不符合 抽查2分病历 要求扣0.5分
扣分原因
二、特级护理： 1、专人护理，有条件者将 患者安置抢救室或监护室。 2、严密观察病情变化和生 命体征，做好交接班及危重 患者护理记录。 3、准备抢救仪器、器械和 抢救药物。 4、及时执行医嘱，落实各 项治疗措施。 5、了解患者心理护理和生 活护理 6、做好基础护理和生活护 理
护士执行医嘱制度
护士执行医嘱制度护士执行医嘱制度是医疗机构中非常重要的一项工作，旨在确保患者得到准确、及时、安全的医疗服务。
本文将详细介绍护士执行医嘱制度的标准格式，包括医嘱的定义、执行流程、注意事项等内容。
一、医嘱的定义和分类医嘱是医生根据患者的病情和治疗需要，书面指示护士进行具体的医疗操作或者赋予特定的药物治疗。
根据医疗行为的不同，医嘱可以分为药物医嘱、非药物医嘱和护理医嘱。
其中，药物医嘱是指医生开具的药物治疗方案，非药物医嘱是指医生开具的非药物治疗方案，护理医嘱是指医生开具的护理操作指导。
二、护士执行医嘱的流程1. 接收医嘱：护士在接收到医生开具的医嘱后，应子细核对医嘱内容，确保医嘱的准确性和完整性。
2. 制定执行计划：护士根据医嘱内容，制定详细的执行计划，包括执行时间、执行方法、执行频率等。
3. 准备执行所需物品：护士根据医嘱要求，准备好执行所需的药物、器械、消毒液等物品。
4. 执行医嘱：护士按照医嘱要求，进行具体的医疗操作或者赋予药物治疗，确保操作规范、细致。
5. 记录医嘱执行情况：护士在执行完医嘱后，应及时记录医嘱的执行情况，包括执行时间、执行方法、患者反应等。
三、护士执行医嘱的注意事项1. 严格按照医嘱执行：护士应严格按照医嘱的要求执行，不得擅自更改医嘱内容或者执行方式。
2. 注意药物剂量和给药途径：护士在赋予药物治疗时，应子细核对药物剂量和给药途径，确保患者用药的安全性。
3. 注意药物的相互作用：护士在执行医嘱时，应注意药物的相互作用，避免不良反应的发生。
4. 注意患者的个体差异：护士在执行医嘱时，应注意患者的个体差异，根据患者的具体情况进行调整。
5. 注意医嘱的有效期：护士在执行医嘱时，应注意医嘱的有效期，避免过期医嘱的执行。
四、护士执行医嘱的评价与改进1. 定期评估医嘱执行情况：医疗机构应定期对护士执行医嘱的情况进行评估，包括医嘱执行的准确性、及时性等。
2. 及时反馈问题和建议：护士在执行医嘱过程中，如遇到问题或者有改进意见，应及时向医疗机构反馈，以便改进工作流程。
医嘱执行规定
医嘱执行规定一、概述医嘱执行是医疗服务过程中的重要环节之一，必须依据相关规定严格执行。
医嘱执行规定是为了规范医疗工作流程，保证患者获得规范、科学的医疗服务而制定的。
二、医嘱执行的基本要求1. 工作人员应按照医生的医嘱和要求，正确分配病患的用药。
2. 根据医嘱的要求，对病患进行必要的身体检查，保证病患的状况适合用药。
3. 护理人员应确保病患在用药过程中能够及时、准确地了解用药情况，并配合医师调整用药计划。
4. 执行医嘱时，必须保证用药的质量和安全性，不得出现错误。
三、医嘱执行的流程医嘱执行的流程主要包括：1. 接受医嘱：医生在诊断和治疗病患后，完成医嘱书写并进行签名或盖章，之后将医嘱交由药房或者护士站进行处理。
2. 审核医嘱：药剂师或者护士对医嘱进行审核，确认医嘱符合相应的规定和标准，并对医嘱进行分类和处理。
3. 发药备药：药剂师按照医嘱的要求，对药品进行发药或者配药，同时进行必要的记录和标记。
4. 用药及监控：护理人员按照医嘱进行用药，并对病患进行必要的监控和记录，保证用药的安全和效果。
5. 完成医嘱：医嘱完成后，护士或医生需进行记录和确认。
四、医疗机构的责任医疗机构应加强对医嘱执行的管理和监督，不断提高医务人员的执行水平和服务质量，确保患者得到高质量的医疗服务。
五、医疗纠纷的处理如果医嘱执行中出现问题导致患者受到伤害，患者或其家属可以向医院投诉或者要求协商解决。
如果无法协商解决，患者可以向相关行政部门或者法院提起诉讼。
六、总结医嘱执行规定是保障患者权益、规范医疗服务的重要法规，医务人员应切实履行职责，将患者的安全和健康放在首位，严格按照规定执行医嘱。
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执行医嘱评分标准
标准分100分
考核日期
标
质量标准分检查评分细则扣分扣分扣分扣分
医嘱应做到每班查对，每 1.医嘱漏查一次扣0.5分。
1111
周大查两次，查对者签全 2.每周大查对漏执行一次扣0.52222名，整理医嘱后须二人查103.临时医嘱执行后未签名扣1分3333对。
护士长每周总查对医 4.整理医嘱未二人核对扣1分4444
嘱一次。
5.护士长每周未查对医嘱扣1分5555
执行临时医嘱时，要记录 1.未记录执行时间一次扣1分1111
执行时间并签名，对有疑122.未签全名一次扣一分。
2222
疑问的医嘱，须查清后方 3.对有疑问的医嘱不查清就执行3333
可执行。
扣全分。
抢救病人时，执行口头医 1.执行口头医嘱不复诵，一次1111
嘱须复诵一遍后执行，保12扣全分。
留用过的空安瓿，经二人 2.不保留空安瓿一次扣全分。
2222
核对后方可弃去。
各种服药、注射处置前、在执行护理操作中，因未认真
中、后，必须严格执行三12的查对而出现失误1次扣5分，
查七对。
并执行院内奖罚条例。
备药前应认真检查药品质因检查不认真，未发现有过期
量，水剂、片剂注意有无12变质的药物，而用于病人扣全
变质，药瓶有无裂痕，有分
效期和批号。
摆药后，须经二人核对后 1.摆药后未经二人核对，如出1111
方可执行，发药注射时，12失误由摆药者负责扣全分。
如病人提出疑问，应及时 2.病人提出疑问未及时核对而2222
查对，无误后方可执行。
失误扣2分
易致过敏的药物，给药前 1.未询问过敏史，而给药出现1111
应询问有无过敏史，使用15失误者扣全分。
毒麻药品时，应反复核对 2.使用毒麻精神药品时未认真2222
用后保留安瓿，给多种药核对而出现意外扣全分。
物时，应注意配伍禁忌。
3.不注意配伍禁忌，给药造成3333
变质沉淀扣3分。
输血时应查对采血日期， 1.未做到2人核对扣1分。
1111
血液质量，输血前须二人 2.输血前未执行全面查对扣52222
核对配血报告无误后方可153.输血完毕未保留血袋扣2分。
3333
执行。
输血完毕，应保留
血袋24小时，以备检验。