感染性心内膜炎的诊断与治疗
感染性心内膜炎的检查、诊断和治疗
感染性心内膜炎的检查、诊断和治疗作者：暂无来源：《家庭医学（上）》 2020年第7期副主任医师周芳（江苏省人民医院江苏南京 210029）⒈血液常规和生化检查。
继发性贫血是本病的特点。
几乎所有患者血沉加快，常有白细胞增多和中性粒细胞上升。
⒉血培养。
这是诊断IE的重要方法，也是药敏试验和抗生素选择应用的基础。
血样本应在抗生素治疗开始前在严格无菌操作下采集。
如血培养阴性，IE的发生率为2.5%～31%，因此常延误诊断和治疗，并对预后造成重大影响。
最常见原因是血培养前应用抗生素，建议停用抗生素并复查血培养；另一类常见的原因是病原体为非典型病原体，易见于人工瓣膜、留置静脉导管、置入起搏器、肾功能衰竭或免疫抑制状态的患者。
血培养阴性时应调整检测方法。
为了提高血培养的阳性率，此项工作应符合以下要求：①未用过抗生素者于第1日至少每间隔1小时采不同部位的静脉血3次做血培养；次日未见病原微生物生长而临床仍被疑为IE，应再取2次以上静脉血和1次动脉血做培养，而后应用抗生素；②已用过抗生素的患者，如非急性起病且病情允许，应在停药后1周内取3次以上静脉血做培养，培养基应作相应处理；③病情急重者，应立即每隔30~60分钟采4~6次静脉血做培养，而后开始经验性应用抗生素治疗；④取血要充足，每次抽血10～20毫升，同时做需氧、厌氧菌和真菌培养，培养基至少保留3周，并定期做革兰染色和次代培养；疑为少见微生物感染时，应确定培养基内是否需补充特殊营养或采用特殊培养技术。
⒊尿液分析。
约半数患者有蛋白尿和镜检血尿，系肾脏微栓塞所致；部分患者可出现肉眼血尿和红细胞管型、白细胞管型。
⒋心电图。
可检出各种心律失常。
如心肌受累发生心肌炎，心电图上可出现非特异性ST-T改变。
⒌超声心动图。
超声心动图对IE的早期诊断、明确并发症、判断预后和指导临床治疗均有重要价值。
经胸超声心动图（TTE）及经食管超声心动图（TEE）对IE诊断的敏感性分别为40%～63%和90%～100%，主要诊断依据为赘生物、脓肿及新出现的瓣膜损害、人工瓣膜周漏等。
感染性心内膜炎诊断治疗标准
感染性心内膜炎诊断及治疗规范诊断感染性心内膜炎的Duck标准：（一）诊断标准1、诊断IE（1）病理学标准：①病原体：经血培养得以表现，包括源于手术当中的敖生物，血栓敖生物到心内脓肿。
②病理学损害：敖生物或心内脓肿组织学证实为急性IE（2）临床标准：①2项主要标准；或1项主要标准3项次项标准；或5项次项标准。
2、可能IE①1项主要标准与1项次要标准；② 3项次要标准。
3、排除IE ①确定的其他诊断证据；②抗生素使用≤4天其临床表现消失；③经≤4天抗生素治疗，外科手术或尸检未发现病理学证据。
（二）主要标准1、血培养阳性。
（1）IE的典型致病菌（2）持续性阳性：①间隔12小时以上抽取的血培养；②所有3次或≥4次中的大多数血培养阳性（第一次和最后一次间隔≥1小时）。
2、心内膜受累的证据（1）超声心动图检查阳性：①瓣膜或腱索等有摆动的团块；②心脏脓肿；③置换的瓣膜有新的部分裂开。
（2）新的瓣膜反流。
（三）次要标准1、易感染因素：易于感染的心脏基础疾病或注射药物滥用。
2、发热：体温≥38o C。
3、血管现象：大动脉的栓塞，化脓性肺梗死，真菌性血管瘤，颅内出血，Janeway 结节。
4、免疫学现象：肾小球肾炎，Olser结节，Roth斑点，类风湿因子。
5、微生物学证据：阳性血培养但未达到标准，或有感染性心内膜炎相关性微生物活动性感染的血清学证据。
6、超声心动图：与感染性心内膜炎一至但未达到主要标准。
治疗方案和原则感染性心内膜炎药物治疗基本原则：早期用药，计量要足，疗程宜长。
选用杀菌剂，监测血清杀菌滴度。
调整药物剂量，联合用药，根据血培养和药敏结果选药。
一例感染性心内膜炎患者的病例分析
一例感染性心内膜炎患者的病例分析感染性心内膜炎（Infective Endocarditis，IE）是指细菌、真菌或病毒侵入心脏内膜并引起心内膜及附属结构的炎症反应，临床上常表现为非特异性发热、心脏杂音、皮肤出血点及梗死等症状。
下面将针对一位感染性心内膜炎患者的病例进行分析。
患者是一位65岁的男性，既往有2型糖尿病和高血压病病史。
患者主诉发热、乏力和气短已有两周，并伴有胸闷、咳嗽和关节痛。
体格检查发现他有心脏杂音，心率快速且不规则，全身可见散在的紫癜和脾大。
实验室检查显示白细胞计数升高，CRP和血沉升高，血糖升高，尿液改变，胆固醇升高。
心电图显示心律不齐。
血培养和心脏超声检查是确诊感染性心内膜炎的重要依据。
根据患者的病史和症状，我们可以初步怀疑该病例是感染性心内膜炎。
进一步检查结果印证了我们的怀疑。
糖尿病和高血压是患者的潜在危险因素，可能增加感染性心内膜炎的风险。
此外，患者出现了伴随的皮肤出血点和脾大，这提示可能存在其他并发症，如感染性动脉炎或脾梗死。
治疗方面，本例患者应予以积极抗感染治疗，包括静脉抗生素治疗。
由于患者合并糖尿病和高血压病，抗生素的选择应考虑到药物耐药性和药物相互作用。
对于此种情况，常规用药方案可包括高效静脉广谱β-内酰胺类抗生素，如头孢菌素类或青霉素类制剂，辅以庆大霉素或万古霉素等。
抗生素治疗的疗程一般为至少6周，需要个体化调整。
在治疗过程中，抗凝治疗也是需要考虑的。
针对高危患者，如具有大块栓子、心肌梗死患者，应在抗感染治疗基础上给予足够的抗凝或者抗血小板治疗，以预防或减轻血栓并发症。
但对于低危患者，抗凝治疗可能会增加出血的风险。
手术干预对于一些情况下的感染性心内膜炎患者是必要的，如存在严重的心脏功能障碍、心瓣膜破裂、心尖-主动脉瓣环周围脓肿、大块栓子或不易处理的感染灶等。
手术干预的目的是清除感染灶和修复心脏结构。
在手术前，要进行充分的评估和准备，包括心脏超声检查、影像学评估以及围手术期抗生素治疗等。
感染性心内膜炎诊断标准
感染性心内膜炎诊断标准感染性心内膜炎（Infective endocarditis，IE）是指心脏瓣膜或心内膜的感染，通常由细菌或真菌引起。
IE是一种严重的感染性疾病，若未及时诊断和治疗，可能导致严重并发症，甚至危及生命。
因此，准确和及时的诊断对于患者的治疗和预后至关重要。
IE的诊断标准主要基于美国感染性心内膜炎学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）和欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）于2024年联合制定的指南。
首先，IE的诊断依赖于临床表现和相关检查，包括血液培养、心脏超声检查、病理学检查和其他相关实验室检查。
1.临床诊断标准：（1）两个或更多次阳性血液培养，其中至少一次培养中出现IE病原菌或静脉菌株。
（2）活动性瓣膜炎的心脏超声检查提示心内膜炎的病理改变，如心瓣膜尘雾样增厚、反流、瓣膜穿孔等，或有假腔形成、瓣叶破裂、室间隔穿孔等。
2.实验室诊断标准：（1）单次正常瓣膜的病理学检查证实感染性心内膜炎。
（2）感染插入物相关的微生物感染证实感染性心内膜炎。
（3）由于抗生素治疗开始前已经接受心脏外科手术的患者如真菌感染/感染性心内膜炎/FeLV阳性的猫/血液培养阳性的患者，诊断感染性心内膜炎需要满足以下3个条件：有瓣膜病变的临床证据；经病理学检查证实瓣膜感染；并且病原菌与血液培养或心脏瓣膜培养匹配。
3.关注因素：（1）常见高危因素，如药瘾、细菌素滥用、心脏瓣膜或心脏缺陷、前一次心内膜炎史、风湿性心脏瓣膜病、心内血栓、神经系统卒中、心内膜炎家族史等。
（2）疾病的临床特征，如发热、皮肤出血、心杂音、关节痛等。
诊断感染性心内膜炎的过程中，需要考虑上述因素和标准，并结合患者的临床症状、相关检查结果、既往病史和体征，进行综合分析和判断。
此外，病原菌的分离和鉴定也是诊断感染性心内膜炎的重要步骤。
需要强调的是，感染性心内膜炎的诊断是一个复杂的过程，对于不典型病例和特殊情况，可能需要进一步的检查和专家的判断。
成人感染性心内膜炎预防诊断和治疗专家共识
成人感染性心内膜炎预防诊断和治疗专家共识成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识感染性心内膜炎（Infective Endocarditis，IE）是一种严重的心脏疾病，主要由细菌感染引起，可导致心脏瓣膜受损、心功能受限甚至死亡。
为了有效预防、及时诊断和科学治疗成人感染性心内膜炎，专家们经过深入研究和讨论，达成了以下共识。
一、预防感染性心内膜炎的策略1. 高危患者的预防策略：- 人工瓣膜植入术前预防：在人工瓣膜植入术前2小时内，静脉给予适当剂量的抗生素。
- 其他高危患者的预防：对于存在高危因素的患者，如先天性心脏病、心脏瓣膜病、心脏手术后等，应根据具体情况在操作或检查前给予适当剂量的抗生素。
2. 低危患者的预防策略：- 低危患者指无高危因素的患者，如无先天性心脏病、无心脏瓣膜病、无心脏手术史等。
对于这类患者，目前不推荐常规使用抗生素进行预防。
二、感染性心内膜炎的诊断标准1. 临床表现：- 发热：持续性发热是感染性心内膜炎最常见的症状之一。
- 心脏杂音：心脏杂音是感染性心内膜炎的典型体征，常见于心瓣膜受累患者。
- 其他症状：体重下降、关节痛、皮疹等。
2. 实验室检查：- 血培养：通过血培养可以检测到引起感染的细菌，是诊断感染性心内膜炎的关键检查。
- C反应蛋白（CRP）和血沉：这些指标可以反映炎症的程度。
3. 影像学检查：- 超声心动图：超声心动图是诊断感染性心内膜炎的重要检查手段，可以观察心脏瓣膜的异常情况。
三、感染性心内膜炎的治疗原则1. 抗生素治疗：- 选择合适的抗生素：根据细菌培养和药敏结果，选择敏感的抗生素进行治疗。
- 给药途径和剂量：静脉给药是感染性心内膜炎治疗的首选，剂量应根据患者的具体情况进行调整。
2. 手术治疗：- 心脏手术指征：感染性心内膜炎合并心功能不全、心脏瓣膜破坏、心室壁脓肿等情况时，考虑进行心脏手术。
- 手术后抗生素治疗：手术后继续使用抗生素进行治疗，以预防感染的复发。
感染性心内膜炎病理、发病机制、临床表现、诊断标准、辅助检查及治疗措施
感染性心内膜炎病理、发病机制、临床表现、诊断标准、辅助检查及治疗措施感染性心内膜炎（IE）致病微生物：主要由心脏内膜表面病原微生物（如细菌、病毒、真菌、立克次体及衣原体等）引起心内膜感染，伴赘生物形成。
最常受累部位：心脏瓣膜。
发病机制1）血流动力学因素赘生物常位于血流由高压处通过瓣口或缺损处到达低压处产生高速射流和湍流的下游，一方面导致心内膜灌注压下降，有利于致病微生物生长；另一方面进一步加重心内膜损伤，容易造成感染。
2）非细菌血栓性心内膜炎由心内膜受损所致，血小板、纤维蛋白覆盖在大量微生物表面，形成无菌性结节赘生物。
3）短暂性菌血症由感染灶，皮肤创伤处细菌进入血循环引起短暂菌血症，这些细菌通过血循环在无菌性赘生物处定居，从而引发感染性心内膜炎。
4）无菌性赘生物主要取决于菌血症频率，细菌数量及致病菌粘附能力。
如草绿色链球菌粘附能力强，容易定居在心内膜上，形成无菌性赘生物。
临床表现1）临床表现差异大：最常见的表现是发热，多伴寒战、食欲减退和消瘦等，其次为心脏杂音，其他表现包括血管和免疫学异常、脑、肺或脾栓塞等。
老年患者及免疫抑制状态患者临床表现常不典型，发热发生率较低。
2）感染可造成瓣叶溃疡或穿孔，导致瓣膜关闭不全，还可影响瓣叶韧性，形成朝向血流方向的瘤样膨出，若瘤壁穿孔则更加重反流。
3）病原体在血液中繁殖可引起菌血症或败血症。
细菌繁殖产生抗体，可引起免疫介导的疾病如小血管炎、局灶型或系统性肾小球肾炎、关节炎、心包炎等，部分急性肾脏病患者的损伤是由IE 引起的。
4）赘生物脱落后形成栓子，经肺循环或体循环到达肺脏、脑、心脏、肾脏和脾脏等，引起相应器官缺血或梗死。
辅助检查1）血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎最重要的方法，近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95% 以上。
2）超声心动图瓣膜上赘生物可由超声心动图测得，能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态。
3）一般化验红细胞和血红蛋白降低，呈现进行加重，多见于亚急性患者；白细胞计数在无并发症的患者可正常或轻度增高；血沉大多数增快；常伴有镜下血尿和轻度蛋白尿；肉眼血尿提示并发急性肾小球肾炎、间质性肾炎或肾梗死。
感染性心内膜炎指南课件
04
免疫学检查：观察抗体、 补体等指标
06
影像学检查：观察心脏、 血管等结构
影像学检查
01 02 03 04
01
超声心动图：检查心脏结构和功能， 评估瓣膜病变和心内膜炎的严重程度
02
心脏CT：检查心脏结构和功能，评 估瓣膜病变和心内膜炎的严重程度
03
心脏MRI：检查心脏结构和功能，评 估瓣膜病变和心内膜炎的严重程度
04
核医学检查：检查心脏结构和功能， 评估瓣膜病变和心内膜炎的严重程度
治疗方案
抗生素治疗
抗生素的选择：根据细菌培养和药敏试验结果
01
选择合适的抗生素
抗生素的使用剂量和疗程：根据病情和细菌敏感
02
性确定抗生素的使用剂量和疗程
抗生素的联合使用：根据病情和细菌敏感性选
03
择合适的抗生素联合使用
抗生素的副作用：注意抗生素的副作用，如过敏
心脏杂音：可听到心脏杂音， 提示瓣膜受损
心律失常：可出现心律失常， 如房颤、室颤等
栓塞：可出现栓塞，如脑栓塞、 肺栓塞等
贫血：可出现贫血，如血红蛋 白降低等
肾功能损害：可出现肾功能损 害，如尿蛋白、血肌酐升高等
诊断方法
临床诊断
病史询问：了解患者病史，包括症状、体征、用 药史等
体格检查：检查患者心脏、肺部、腹部等器官， 了解有无异常
02
避免接触感染 性心内膜炎患 者，减少交叉 感染风险
03
定期进行体检， 及时发现并治 疗感染性疾病
04
加强锻炼，提 高免疫力，降 低感染风险
定期体检
1
定期体检的重 要性：及时发 现潜在疾病， 预防感染性心 内膜炎
2
体检项目：包 括心电图、心 脏超声、血液 检查等
感染性心内膜炎的诊断与治疗ESC指南
感染性心内膜炎的诊断与治疗ESC指南一、诊断：1.临床表现：对于具有诱发因素（如心脏瓣膜病变、人工瓣膜等）的发热患者，应高度怀疑感染性心内膜炎，并进行详细的临床评估和观察。
2.血培养：对疑似感染性心内膜炎患者进行定期的血培养，有助于确定病原体。
连续两次阳性血培养或者单次阳性血培养且存在心脏瓣膜病变表现时可确诊感染性心内膜炎。
3.心脏超声：心脏超声检查是诊断感染性心内膜炎的重要方法，可以检测心脏瓣膜破坏和心内膜炎附壁凸起等特征性表现。
4.其他辅助检查：如炎症指标（C-反应蛋白、血沉等）升高，心电图、胸部X线等。
二、治疗：1.抗菌治疗：治疗感染性心内膜炎的首选药物是青霉素类抗生素。
根据病原体的不同，青霉素类可分为青霉素敏感菌和青霉素耐药菌两种。
对于青霉素敏感菌感染，完全静脉给药至少4-6周；对于青霉素耐药菌感染，需加用氨基糖苷类抗生素或万古霉素。
药物的选择和剂量根据当地的耐药情况和病原微生物的检测结果而定。
2.手术治疗：对于无反复感染性心内膜炎史或没有明确耐药菌株的患者，瓣膜置换是必要的。
因感染性心内膜炎所致升主动脉瘤、穿孔、心内膜炎附壁脓肿等需要手术干预的并发症，也需要尽早手术。
3.并发症的处理：感染性心内膜炎可以引起多种并发症，包括心力衰竭、心律失常等。
应根据具体情况进行相应的处理，如补充液体、应用正性肌力药物、施行心电复律等。
在治疗过程中1.早期治疗：早期通过临床评估和相关检查尽早诊断，并开始抗菌治疗和手术干预（如需要），可以提高患者的预后。
2.个体化治疗：根据患者的具体情况，包括年龄、病原体的敏感性等，制定个体化的治疗方案。
同时，还要根据治疗反应进行调整，并定期进行复查评估。
3.治疗后的预防：治疗完成后，需要加强心脏健康管理，坚持长期使用心脏抗生素预防性治疗，避免反复感染性心内膜炎的发生。
通过临床评估、血培养、心脏超声等方法进行诊断，采用抗菌治疗和手术治疗的综合措施，早期干预并个体化治疗，可以提高感染性心内膜炎的治疗效果，减少并发症的发生，提高患者的生存率和生活质量。
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・ 专题讲座 ・
感染性心内膜炎的诊断与治疗
林东日方
［关键词］ 感染性心内膜炎； 诊断； 治疗
改变。但在临床实践中， 能完全符合 ! " # $确诊标准者不多， 通常将不完全符合确诊标准， 但又不能排除此诊断的可疑患 者也按感染性心内膜炎治疗。 血培养是诊断感染性心内膜炎时最重要的指标。由于 心内膜炎患者存在持续的菌血症， 血培养可在 % 于不 &’内， 同部位静脉抽取( 次， 每次至少需 ， 包括需氧与厌 !& ) *+ , 氧培养。如培养后& 应继续培养 ) !. %’内无细菌生长， &
表% ! " # $诊断标准中所用名词的定义
主 要 标 准 次 ) 5心脏易患因素， 7 8 ! 1 % 5发热： 9" ( 5 *: 血管表现： 主要动脉栓塞， 化脓性肺梗死， 室壁瘤， 颅内 ( 5 出血， 结膜出血， ; < = $ > < ?现象 肾小球肾炎， 类风温因子 & 5免疫表现： @ A , $ B结节， C D E ’点， 阳性 血培养阳性， 但不符合主要标准的要求， F 5微生物学证据： 或心内膜炎病原血清学试验阳性 与心内膜炎类似， 但尚不符合上述主 G 5超声心动图发现： 要标准 要 标 准 ) 5血培养阳性 15 %次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌 （ ） 草绿色链球菌、 牛链球菌 ) （ ） 金黄色葡萄球菌、 肠球菌， 且无明确原发病灶 % 6 5持续血培养阳性 ） 间隔! ， （ ) ) %’ " %次血培养阳性 ） 连续(次， 或" （每次间隔 " （ % &次血培养中大多数为阳性 ） )’ % 5累及心内膜的证据 15超声心动图提示感染性心内膜炎 （ ） 在瓣膜或支持结构上、 移植物上、 血流途径中的漂浮物， ) 而又无其他解剖解释 ） 脓肿 （ % （ ） 人工瓣膜出现新的裂痕 ( 6 5新出现的瓣膜返流
超声心动图在心内膜炎的诊断中起重要作用。有经胸 壁心脏超声 （ ， 和经食道 E B < = A E ’ D B < H I H$ H ’ D H < B / I D B < ’ 9 9 3） J K ? 心脏超声 （ ， ） E B < = A $ A D ’ < $ < , $ H ’ D H < B / I D B < ’ 3 3 两种。前 K J J K ? 9 者快速、 无创伤， 敏感率 G 特异性 M 对右心 !%+ * L， L， + 的赘生物很敏感， 但易受肥胖、 肺气肿、 胸壁畸形等因素的影 响。9 3 3 可经左心房直接看到二尖瓣环及附于其上的赘生 物， 因此可较大程度地提高诊断准确率， 其敏感性为 . G L! 特异性为 M 对N 特 ) * * L， & L， 8 3 的敏感性为 G L !M & L， 异性为。但超声心动图无阳性发现不能除外 L!) * * L 感染性心内膜炎的可能。 三、治疗 治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的 病原菌。抗菌治疗的原则为： " 应用杀菌剂， # 选用具协同 作用的抗菌药物联合应用， 采用最大治疗剂量， 使血清杀 $ 菌滴度! ， 至少) ， ) O ) G O % 静脉给药， & 疗程至少 & !G 周， 某些病例可能需 - 周以上， 以降低复发 N 8 3 疗程G ! -周， 率， 部分患者需配合手术治疗。病原菌查明者应进行药敏 ’ 试验， 并根据结果调整用药。 ) 5感染性心内膜炎的经验治疗 多数患者在多次抽取血培养后即开始予以经验治疗， 待 获知培养和药敏结果后再调整用药。因此， 经验治疗很重 要。选用抗菌药需覆盖草绿色链球菌和肠球菌， 可选青霉素 ／ ， 或氨 苄 西 林 ) ／ ， 分 次 静 滴； 和庆大霉素) % * * * " / %J / 5 . ／ （庆大霉素)+ ） ， 每 -’ 肌内或静脉注射。 + # P)* * *" J J J
静脉药瘾者 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄 球菌 沙雷菌属 铜绿假单胞菌 真菌 混合感染
感染性心内膜炎指由细菌、 真菌等病原微生物所致心瓣 膜或心室壁内膜的炎症。以前， 根据临床病程将感染性心内 膜炎分为急性与亚急性两类， 但近年来由于典型病例较少， 临床症状常有重叠， 无明确界限， 故目前主张按患者的诱发 因素和病原体分类。感染性心内膜炎的发病率约为每年 ’ % , " 人。近年来， ／ 由于有效抗生素的应用， 风湿性 ! # % $例 ’ ) 瓣膜病相应减少， 但随着心血管手术开展增多、 静脉药瘾者 （ ， 增多， 瓣膜修复术后心内膜 / 0 1 2 3 4 5 0 6 7 8 9 2 7 3 ; 7 8 5 2 < = > ?） : ， 和右心心内膜炎在该 炎 （ 2 6 8 1 A 5 1 / B 4 3 C 4 55 0 9 6 B 3 2 9 / 1 / 8 D = E） @ 类患者中所占比例上升。感染性心内膜炎病死率高， 治疗难 度大。因此， 早期诊断、 及时给予有效治疗是改善患者预后 的关键。 一、病原学 感染性心内膜炎的病原与其诱发因素有较大关系， 具体 参见表’ 。 表’ 感染性心内膜炎的病原
如临床情况提示葡萄球菌可能甚大时， 再加入耐酶青霉素或 头孢菌素。血培养持续阴性者应考虑真菌、 立克次体、 布鲁 菌属等少见病原的可能， 需进一步进行各种有关检查， 并采 用特殊选择性培养基， 以明确诊断。 % 5链球菌心内膜炎 草绿色链球菌是自身瓣膜心内膜炎最常见的病原菌， 瓣 膜置换术后)年以上罹患 N 8 3 者中草绿色链球菌亦多见。 草绿色链球菌对青霉素多呈现敏感 （Q ／ ） ， 偶有 7 2 # * 5 )( + , J 中度敏感株 （Q ／ ） ， 此类患者可选用青霉 7 2 " * 5 %!* 5 F( , J+ 素联合庆大霉素治疗， 由青霉素敏感菌株所致者， 剂量为 ) ／ ， 中度敏感菌株所致者， 青霉素剂量需加大至 % * * *万 " / 万 ／ ， 每 静脉给药， 联合庆大霉素 ／ ， 每* * * "/ & ! G ’ )+ # J J 对青霉素 Q ／ ’静脉滴注或肌内注射， 7 2")( + ,可用青霉 J 素% 万 万 ／ （或氨苄西林 ／ ） 联合庆大霉 * * * !(* * * "/ ) %J/ 素， 剂量同前。对青霉素过敏者 （过敏性休克者除外） 可改用 头孢唑啉， 对青霉素、 头孢菌素均过敏者可选用万古霉素， 疗 程为&周， 若为青霉素中度敏感或 N 疗程G 8 3 者， ! -周。 牛链球菌属 ! 族链球菌， 消化道、 泌尿道为常见入侵途 径。牛链球菌对青霉素多呈高度敏感， 其治疗方案与草绿色 链球菌心内膜炎相同。 ( 5肠球菌心内膜炎 肠球菌心内膜炎多由粪肠球菌引起， 胃肠道、 泌尿道等 为入侵门户。肠球菌对多种抗菌药呈固有耐药， 对氨苄西 林、 青霉素也仅呈中度敏感， 因此， 治疗肠球菌心内膜炎需青
， 以免生长缓慢的细菌被漏诊。由于许多患者在拟诊 ! % ) / 心内膜炎前已使用抗菌药， 血培养常呈阴性， 该类患者若无 显著毒血症表现及心功能不全等并发症时可考虑暂停抗菌 治疗% 以明确病原学诊断。0 ! & /后再抽取血培养， 1 2 3 4、 布鲁杆菌等营养要求高、 不易生长， 普通培养基难以获得阳 性结果， 尚需用特殊培养基， 以提高检出率。
中国抗感染化疗杂志! ， ， ， " " &年 )月 & .日第&卷第!期 2 7 9L 1 9 M 5 8 62 5 * ? 6 5 : L $ 9 4 ! " " & A ? 3 4 & N ? 4 !
萄球菌属、 肠球菌属。 金黄色葡萄球菌占病原 < = > ? 者中， 菌的" 占右心心内膜炎病原菌的 , 但若为左 ) G! , ) G， ) G， 心感染则仍以草绿色链球菌、 肠球菌多见； 同时， < = > ? 的患 者$种细菌以上的混合感染较多见。 二、诊断 通常在具有感染性心内膜炎易患因素如心瓣膜病、 先天 性心血管畸形或人工瓣膜置换手术后患者， 出现感染征象， 例如不明原因发热’周以上时应疑及本病， 如同时出现进行 性贫血、 外周血管栓塞现象、 心脏杂音改变， 应考虑本病的诊 断。> 确诊 7 K 5诊断标准是近年来被广泛接受的诊断标准， 需同时满足其病理学标准和临床标准。病理学标准包括： 由 赘生物组织学检查和培养、 心脏内脓肿培养获病原菌， 病理 学检查可见心内脓肿及赘生物， 并经组织学检查确证为活动 性心内膜炎。临床标准需符合以下 . 种情况之一： $ 条主要 标准或’条主要标准和.条次要标准或"条次要标准 （主要 标准与次要标准的定义见表$ ） 。 近年来， 对> 次要标准中增加了 7 K 5诊断标准有所修正， 以下部分： 新出现的脾肿大， 杵状指， 瘀点、 瘀斑， 血沉上升至 正常上限的’ 反应蛋白增高" ／ ， 镜下血尿， % "倍， I + ’ ) )L M : 留置静脉导管， 对血培养阴性者的血清学试验有阳性发现。 对> 而特异性并无 7 K 5标准的修正使其诊断的敏感性上升，
自身瓣膜心内膜炎的病原目前仍以链球菌科多见， 约占 总数F 其中草绿色链球菌占. 包括血 ) G! ) G， ) G! # ) G， 链球菌， 变异链球菌、 中间链球菌等， 肠球菌占 " G !’ G，
作者单位： $ ) ) ) # ) 上海 复旦大学附属华山杂志% ， ， ， * * )年 G月 ) F日第)卷第%期 2 ’ I =; 7 = R $ H E2 ’ $ + D E ’ $ B ; " = 5 % * * ) 8 D , 5 ) S D 5 %