宫颈上皮内瘤变的诊断及处理
子宫颈上皮内瘤变的诊断和中西医治疗进展
（Ｓ Ｌ 和 高 级 别 鳞 状 上 皮 内病 变 （ ＳＬ 。 前 者 包 括 ＬＩ ） Ｈ Ｉ） Ｈ Ｖ感 染 引 起 的 细 胞 学 改 变 和 轻 度 非 典 型 增 生／ Ｐ ＣＮ Ｉ， 者 包 括 中 、 度 非 典 型 增 生 和 原 位 癌 ／ Ｉ Ｉ 后 重 ＣＮ
白嵌 点 三 联 征 （ 称 三 联 征 ） 移 行 区 内外 有 边 界 清 简 ： 楚 、 浊 、 重 的醋 酸 白上 皮 ， 续 时 间 较 长 ， 污 厚 持 可伴 有
粗 糙 的镶 嵌 和 相 距 甚 远 的 异 型 血 管 。预 测 组 织 学 诊
ｐａｉ ＣＮ） 概 念 ，０年 代 初 ， 国 学 者 杨 大 望 教 ｌ ａ（ Ｉ 的 ｓ ８ 我 授 建 议 将 Ｃ Ｎ译 为 “ 宫 颈 上 皮 内瘤 变 ” 由 于 能 反 Ｉ 子 ，
性 ， 别是宫颈 管较粗硬时应行此检查 以明确诊断。 特 １５ 宫 颈 锥 切 术 ． 在 官 颈 病 变 的诊 断 中 ， 颈 锥 切 宫 术 仍 居 重 要 地 位 ， 括 传 统 的 冷 刀 （ Ｋ ） 近 年 流 包 Ｃ Ｃ 和 行 的官 颈 环 形 电 切 术 （ Ｅ Ｐ 。 宫 颈 锥 切 术 在 诊 断 ＬＥ ） 方 面 的指 征 为 ： 宫 颈 细 胞 学 检 查 与 宫 颈 活 检 结 果 ① 不 符 ， 可 疑 浸 润 癌 （ Ｉ Ｉ Ｉ ） ③ 可 疑 腺 癌 ， 不 ② ＣＮＩ ＣＳ ， Ｉ ④ 满 意的阴道镜检查 （ 道镜无法等看到病 变的边界 ， 阴 阴道 镜 未 见 鳞 柱 交 界 ） 。 Ｊ ２ 宫 颈 上 皮 内瘤 变 治 疗 研 究 进 展 ２ １ 中 医 药 治 疗 宫 颈 上 皮 内瘤 变 的 研 究 本 病 属 ． 中 医 “ 下 病 ” 多 因 湿 邪 蕴 结 ， 响 到 任 带 二 脉 失 固 带 ， 影 所致 。 张 洪 林 等 用 熨 切 法 配 合 双 紫 膏 治 疗 本病 ９ ３ ９ 例 （ 中 ＣＮⅡ４ ２例 ， Ｉ Ｉ ２ 其 Ｉ ０ Ｃ ＮＩ５ ２例 ） Ｉ 。熨 切 后 将 带 线 棉球 蘸 双 紫 膏 （ 草 ３ ｇ 黄 柏 １ ｇ 莪 术 １ｇ 炉 甘 石 紫 ０ 、 ５、 ５、
高级别宫颈上皮内瘤变的诊断、治疗和预后
对 于 ＣＮｌ Ｉ 的 诊 断 。 于 宫 颈 癌 筛 查 的 ｊ 阶 梯 诊 Ｉ Ｉ、ｆ ｌ 用 断程序 。 即宫 颈 细胞 学 筛 查 和人 乳 头 瘤 病 毒 （ｕ ａ ａ ｉ ｈ ｍ ｎｐｐｌ ．
文 献标 识码 ： Ａ
文章 编 号 ： ０ １ ０ ２ （ ０ ７ ０ — １ ９ ０ １０ — ０ ５ ２ ０ ）３ ０ ６ — ３
１２ ＨＰ 检 测 ． Ｖ
随着 宫 颈 癌 筛 查 的 广 泛 开 展 ． 床 上 浸 润性 宫 颈 癌 已 临
相 对 少 见 ． 而 宫 颈 癌 前 病 变 即 宫 颈 上 皮 内瘤 变 （ ｅ ｉ ｌ ｃｒ ｃ ｖ ａ ｉｔ ｅ ｉ ｅｉ ｅ ｐａｉ ， Ｉ 不 断增 加 。根 据 对 Ｃ Ｎ 的 自 ｎｒ ｐｔ ｌ ｌ ｏ ｌｓ Ｃ Ｎ） ａ ｈ ａｎ ａ Ｉ 然 病史 的研 究 ，７ ５ ％的 低 级 别 Ｃ Ｎ（ Ｃ Ｎ Ｉ） 自然 消 退 ， Ｉ 即 Ｉ 会 只 有 ０３ － ％会 发 展 为 浸 润 癌 ．而 高级 别 Ｃ Ｎ （ Ｃ Ｎ Ｉ 和 Ｉ 即 Ｉ Ｉ Ｃ ＮＩ ） Ｉ Ｉ 已知 为 潜 在 的 癌前 病 变 ， Ｉ 未经 治 疗 的 Ｃ Ｎ Ｉ 的 自然 Ｉ Ｉ
低 危 型 Ｈ Ｖ 与生 殖 道 疣 及 宫颈 阴道 的低 级 别 上 皮 内 Ｐ
瘤 变 相 关 ＣＮ 的 自然 病 史 与 高 危 型 Ｈ Ｖ 的 存 在 有 关 ， Ｉ Ｐ
ＨＲ Ｈ Ｖ 感 染 是 发 生 Ｃ Ｎ Ｉ Ｉ 风 险 的 标 记 物 ， 于诊 断 — Ｐ Ｉ Ｉ Ｉ、 Ｉ 对 Ｃ ＮＩ 、Ｉ 言 ， Ｐ 检 测 比 细胞 学 结 果 敏 感 ， 特 异性 低 Ｉ Ｉ Ｉ而 Ｉ Ｈ Ｖ 但
宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)
概述宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia， CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。
随着分子生物学发展和临床研究深入，发现CIN并非是单向的病理生理学发展过程，而是具有两种不同的生物学行为。
一种是由病毒诱发的病变，常自然消退，很少发展为浸润癌；另一种是多因素（包括病毒）诱发的病变，具有癌变潜能，可能发展为浸润癌。
美国国立癌症研究所（NCI）在Bethesda 提出了FBS诊断系统，从细胞学角度将鳞状细胞异常分为3类：不典型鳞状上皮（atypical squamous eells，ASC）、轻度鳞状上皮内病变（10w-一grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和重度鳞状上皮内病变（high—grade squa—mous intraepithelial lesion，HSIL）。
LSII相当于CINI，较少发展为浸润癌；HSIL则相当于CINⅡ和Ⅲ，可能发展为浸润癌。
病因其病因还未明确。
目前发现可能与性生活紊乱、性生活过早（小于16岁）、性传播疾病、吸烟、经济状况低下、口服避孕药和免疫抑制等有关。
目前研究较多的是HPV感染和CIN之间的关系。
宫颈组织学的特殊性是宫颈上皮内瘤样变的病理学基础。
人乳头状瘤病毒（HPV）HPV是一组DNA病毒，基因组含8000bp.完整的病毒体由DNA核心和周围的包被蛋白组成，分子量为992×103Da.HPV普通存在于生物界。
在人类主要感染上皮细胞，HPV感染引起局部上皮增生，增厚或呈乳头状，在宫颈则引起宫颈上皮不典型增生及宫颈癌。
目前，已分离出100余种HPV亚型。
依其致癌性可分为3类：①低危型：如HPV6、11型，可引起外阴湿疣和宫颈上皮内瘤变（CIN1）；②中危型：如HPV31、33型，可引起CIN1~3；③高危型：如HPV16、18、45、56等型，可引起CIN2~3和宫颈浸润癌。
宫颈上皮内瘤变
宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变(CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称，包括宫颈非典型增生及宫颈原位癌。
CIN反映了宫颈癌发生发展的连续过程，即宫颈非典型增生-原位癌-早期浸润的系列变化，各级CIN均有发展为浸润癌的趋向。
对CIN及时、合理的诊治是阻断其癌变的有力措施。
宫颈上皮内瘤变分为3级：CINⅠ：表皮下1/3内细胞增多，极性保持或稍紊乱，核轻度增大、异型，核分裂少，上2/3细胞成熟。
CINⅡ：表皮下2/3层内细胞增生，不成熟细胞极性紊乱，核大而异型性较明显，染色深浅不一，核分裂增多，可见病理性核分裂。
CINⅢ/原位癌：超过下2/3的表皮层内细胞显著增生，极性紊乱，核浆比增高，核异型性大而深染者占大多数，细胞的异型性和多形性更明显，核分裂很多且上移，不典型增生占全层者为原位癌。
一、筛查与诊断CIN标准化诊断程序是“细胞学—阴道镜—组织病理学”。
1.宫颈细胞学检查：是宫颈病变“三阶梯”诊断的第一步。
TBS分类见异常上皮细胞者的处理可参照2006年美国阴道镜和宫颈病理学会ASCCP制定的指南；巴氏分级II级及其以上者需做阴道镜检查，必要时阴道镜下取材作活组织病理学检查。
2.阴道镜检查：是“三阶段”诊断中关键的一步。
观察转化区、上皮、血管，观察醋酸及碘试验情况，可以病变部位活检。
3.组织病理学检查：是确定CIN或宫颈癌的“金标准”。
1）宫颈活检：组织病理学诊断是确诊CIN的金标准。
选取阴道镜下可疑病变部位活检，必要时多点活检或碘试验不染色区活检以提高确诊率。
2）颈管搔刮术ECC：ECC能帮助确定隐匿性宫颈浸润癌。
以下情况可选择ECC：可疑宫颈管的病变（例如阴道排液量多、宫颈管膨大等）；巴氏III级以上或HSIL，阴道镜图像满意/未见病变；CIN2/3治疗后阴道镜检查随访时，阴道镜检查图像不满意时。
原则上，妊娠期阴道镜检查禁行ECC。
3）诊断性宫颈锥形切除术：适应症参见2006ASCCP指定的指南：①组织学活检为CIN1，阴道镜检查不满意者；②组织学活检为CIN1，病变持续存在达1年以上者；③组织学活检确诊为HSIL（CIN2/3和原位癌CIS）者；④三阶梯技术的诊断结果不一致者；⑤ECC提示宫颈管内病变阳性者；⑥锥切标本切缘阳性者（首选4—6个月的阴道镜随访或ECC，也可重复锥切）；⑦妊娠期高度怀疑浸润癌者（仅提倡宫颈诊断性切除，不提倡大锥切，建议用LEEP或冷刀锥切）。
子宫颈上皮内瘤变的病理诊断
哈 尔滨 医药 ２００８年第 ２８卷第 １期
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子 宫颈 上 皮 内瘤 变的 病理 诊 断
杨 志 刚 （天津市 宝坻 区 中医院 ，天津 ３０１８００）
［中图分类号 ］ Ｒ３６５
［文献标识码 ］ Ｂ
文章 编 码 ：１００１—８１３１（２００８）Ｏ１—００５５—０２
典 型增生 和原位癌 。后来 他建议 在组织 诊断 中采用 ２级分 ＣＥＡ位于癌巢 周边 。湿 疣 和低 度 ＣＩＮ常 含高 分 子角 蛋 白，
类法 。将 Ｉ级 ＣＩＮ称 为低 度 ＣＩＮ，ＩＩ级 和 ＩＩＩ级 ＣＩＮ称 为高 其分布不均匀 。高度 ＣＩＮ和浸润性 癌则不含高分子角蛋 白 ，
６ｏ年代 ，Ｒｉｃｈａ￣根 据染 色体核 型 、ＤＮＡ倍体 分析 、组织 培养 殖 。用免疫法定 位癌胚 抗原 ，可 以帮助 鉴别 ＣＩＮ 与浸 润性
和 临床随访结果 ，提 出了宫颈 上皮 内肿瘤这 个名词 ，包 括不 癌 。ＩＩＩ级 ＣＩＮ 中 ＣＥＡ位 于 上皮 浅 层 或 全层 ，浸 润 性癌 中
与鳞形 细胞 化生 和储备增 生有关 。Ａｂｄｕｌ—Ｋａｒｉｍ等 研究 了 宫 颈锥形 切除标本 ，发 现 ８７％ＣＩＮ发生 在移行 区，１０％周 围 有宫颈内膜上皮完全 围绕 ，近 ３．１％发 生在 宫颈阴道部。 ３ 临 床 特 点
患者大多数无症 状 ，或 出现非 特异性 症状 如 白带 增多 ，
的恶性前期病变 ，即子宫上皮 内瘤 变。（ｃｅｒｖｉｃａｌ ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉ— ４．２．３ Ⅲ级 ＣＩＮ（中度不 典型增生 和原 位癌 ）：上皮 全层或
ａｌ ｎｅｏｐｌａｓｉａ，ＣＩＮ ）。现在最 近的研 究认 为低 级别和 高级别 几乎充满不成熟细胞 ，细胞 增生活跃 ，排 列紊 乱 ，异型 明显 ，
宫颈上皮内瘤变诊疗规范
宫颈上皮内瘤变诊疗规范一、诊断、鉴别诊断及其依据（一）诊断流程：采用三阶梯诊断流程：子宫颈脱落细胞学和（或）HPV检测f阴道镜检查一组织病理学诊断。
（一）鉴别诊断及辅助检查：1.鉴别诊断：可通过细胞学、组织学诊断来明确。
①宫颈息肉：可有接触性出血病史，查体见息肉组织呈舌形,红色，质软而脆，多为单个，也可为多个，结合查体，并且进行宫颈细胞学检查和（或）HPV检测，必要时行阴道镜及活组织检查予以鉴别；②早期宫颈癌：IA期的宫颈癌无肉眼可见病灶，也可表现为宫颈糜烂样改变及接触性出血，查体不易鉴别，需依据宫颈活检病理予以鉴别；③生理性柱状上皮异位：也可表现为宫颈糜烂样改变，但属于生理性改变，可进行宫颈细胞学检查和（或）HPV检测，必要时行阴道镜及活组织检查以鉴别。
2.辅助检查方法：①子宫颈脱落细胞学检查和（或）HPV检测②阴道镜检查：宫颈醋白上皮、点状血管、镶嵌为SlL最常见的异常阴道镜“三联征”图像③宫颈活检：在阴道镜检查的可疑部位进行活检；阴道镜若不能完全看到鳞-柱上皮交界处，或颈管内有可疑病灶时，需行子宫颈搔刮术（ECC）o二、明确诊断需要哪些检查检验1.子宫颈细胞学检查（1阶梯）3.HPV检测（1阶梯）4.阴道镜检查（2阶梯）5.子宫颈活组织检查（3阶梯）1.手术方式：宫颈环形电切术（LEEP）或宫颈锥切术2.手术适应证：①宫颈细胞学多次诊断HSlL,阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性，颈管刮除术阴性。
②宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检诊断病变级别高，或提示可疑浸润癌。
③阴道镜下活检诊断HSIL o④宫颈细胞学提示腺上皮异常倾向瘤变，或更高级别诊断者，无论ECC 结果如何。
⑤阴道镜检查或镜下活检怀疑早期浸润癌或怀疑宫颈原位腺癌。
3.手术禁忌证：①月经期或不规则子宫出血者；②急性生殖道炎症；③性传播疾病；④宫颈浸润癌；⑤生殖道畸形；⑥严重心、肝、肾疾病、血液病及严重出血倾向者。
4.注意事项：①切除宫颈创面的顶端应与内口方向一致，如切斜或切的过多，可误伤周围组织，或引起大出血。
宫颈上皮内瘤变的临床诊断与治疗
浅谈宫颈上皮内瘤变的临床诊断与治疗摘要：宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，cin）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程，包括cinⅰ～ⅲ级及原位癌[1]。
cin是育龄期妇女最常见的疾病之一，具有两种不同结局，一是病变自然消退，很少发展为浸润癌；二是病变具有癌变潜能，可能发展为浸润癌。
大约1/3未经治疗的高度病变可以在10年内发展成为癌；而大约70%的低度病变将自动逆转或维持不变。
随着cin病变发展的高危因素增加和宫颈癌筛查的推广和开展，临床上cin日益增多，近年来发病呈年轻化趋势，其诊治显得非常重要。
关键词：宫颈上皮内瘤变人乳头瘤病毒辅助诊断治疗方法【中图分类号】r4【文献标识码】b【文章编号】1008-1879（2012）12-0123-01大量研究证实，人乳头瘤病毒（hpv）尤其高危型hpv感染是cin 和宫颈癌的最重要致病因素。
在99.8%的宫颈癌患者中可发现hpv 感染，hpv在cin组织中的表达为64.4%～90.9%。
多数病例高危型hpv感染是一过性的，80%受感染人群体内病毒约6～8个月被清除，16%hpv感染病毒也能在3年内被清除，只有约4%的病人持续存在的hpv病毒与宫颈cin的发生、发展有关。
研究显示，随着cin病变程度的加重，hpv感染的阳性率升高。
因此hpv检测可作为宫颈癌筛查的可靠手段[2]。
1宫颈上皮内瘤变的辅助诊断方法1.1由于cin患者一般多无明显临床症状，目前需借助多种辅助诊断方法的联合使用，最后确诊有赖于活组织病理学检查。
宫颈脱落细胞学检查为最简单的cin辅助检查方法，可发现早期病变，但有一定的漏诊率及误诊率，炎症也可导致宫颈鳞状上皮不典型改变，应抗感染治疗3～6个月后重复检查。
包括常规的宫颈细胞刮片检查、计算机辅助细胞学检查（cct）和薄层制片细胞学检查（tct）[3]。
我院对细胞学筛查阳性的患者进行阴道镜检查及镜下活组织病理检查，结果显示tct检查与阴道镜下宫颈组织活检结果符合率高，认为tct检查可作为宫颈疾病筛查的有效方法。
子宫颈上皮内瘤变的诊断和治疗进展
行。 先行醋酸 白试验和碘试验 ． 选择病变最重的部位取材 ． 由
于宫颈病变是 多象 限的 。 故应 多点 活检 ． 且应 包括病 变及周 边组织 ， 要有一定 的深度 ， 包括上皮及足够的问质 。 １． ．２ Ｃ 当宫颈细胞 学检 查为不典 型腺细胞（ Ｇ Ｕ ） ４ Ｅ Ｃ Ａ Ｃ Ｓ， 或细胞学检查 多次 阳性 或可疑 ．而 阴道镜 检查 阴性 或不满 意， 或镜 下活检为阴性 ， 特别 是宫颈管较粗 硬时应行此 项检
查。
国家和地 区普遍采用 的筛查方法 。 计算机辅助细胞学检测系
统（ｃ ３ ｃ ａ和液基 薄层细胞检查 （ Ｃ ） Ｔ Ｔ 改进 了传 统细胞学检查
的取材方 法和标本制备过程 ， 提高 了标 本质量 ， 而增高 了 从 筛查 Ｃ Ｎ的敏感性 和特异性 ． Ｉ 正逐渐取代传统的细胞学检查
方法 。
李 娟 尹 格 平
（ 南军 区总医院妇科 ， 济 山东济南 ２ ０３ ） ５ ０ １
【 关键词】 宫颈上皮 内瘤变
诊断
治疗
【 文献标识码】 Ａ 型。 且其病毒负荷量与宫颈癌 的发生呈正相关 。大部分妇女
【 中图分 类号】 Ｒ １． ： ７ ７３ ７ ７ Ｒ ３ ． １４ ３
子宫 颈上皮 内瘤 变 （ ｅ ｉ ｌｉｔ ｅ ｉ ｅ ａ ｎｏ ｌ ｉ， Ｃ ｒ ｃ ｎ ａｐｔ ｌ ｌ ｅｐａ ａ ｖ ａ ｒ ｈ ｉ ｓ Ｃ Ｎ） Ｉ 是与子宫颈浸润癌相关 的一组癌前病变 ， 它反映了子宫 颈癌 发生发展 的连续过程 ，根据 病变 程度 ，可分 为 Ｃ Ｎ Ｉ、 Ｉ
ＨＰ Ｖ感染期 比较短 ， 一般 在 ８ １ ～ ０个月左右 ， 自然消退 ， 可 但 仍有 １％～ ５ ０ １％的 ３ ５岁以上妇女存在持续感染 ， 而持续感染 ＨＰ Ｖ者 宫颈癌的发病风险 明显增高。 因此， Ｈ Ｖ进行检测 对 Ｐ 和监测可提高宫颈癌前病变筛查 的敏感性 ， 达到预防宫颈癌
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处理
(一) 宫颈HPV 感染 (二) CIN Ⅰ处理 (三) CIN Ⅱ、Ⅲ处理 (四)宫颈癌处理
宫颈HPV感染
CINI
CINII-III
Cancer
宫颈HPV感染
CINI
CINII-III
Cancer
2008妇科肿瘤循证治疗学建议：可以考虑做宫颈锥切术或LEEP术
宫颈HPV感染
CINI
CINII-III
Cancer
宫颈HPV感染
CINI
CINII-III
Cancer
CIN Ⅱ、Ⅲ治疗后随访方法及时间: (1) 3 个月复查细胞学+ HR - HPV , 异常 者行阴道镜检查。 (2) 连续两次阴性, 6 个月后复查, 再次 阴性者每年筛查一次。
合并妊娠者处理
宫颈锥切？？？
• CINIII 宫颈锥切？？？ 子宫切除 • 60年代以来的临床研究表明，阴道镜下多点活检 提供的组织学诊断的准确性与锥切一致。 • 协和医院在07年提出的妇科规范化诊治建议：特 殊情况下，可考虑宫颈锥切明确诊断：1、EEC不 能观察到鳞－柱交界区；2、ECC报告CINII-III；3、 阴道镜检查怀疑为隐匿型浸润，活检为CINIII；4、 细胞学和组织学检查结果差别过大；5、可疑腺癌； 6、活检诊断微小浸润。
TBS WNL
ASC-US
LSIL
SIL HSIL
Cancer
CIN rmal Inflam
Atypia
CINI
CINII CINIII Cancer CIS
TBS分类和CIN分类的对应关系
筛查
筛查一般程序： 细胞学检查 HR-HPV
阴道镜 病理学
WNL
ASC
ASC-US ASC-H LSIL
(1) 低度鳞状上皮内病变 LSIL ; CIN Ⅰ (2) 高度鳞状上皮内病变 HSIL ; CIN Ⅱ/ CIN Ⅲ
4 鳞状细胞癌 SCC
宫颈鳞状细胞
WNL ASC
-US -H
SIL HSIL
Carcinoma
ASC ASC LSIL
(二) 宫颈腺细胞 1、不典型腺细胞 atypical grand cells , AGC 2、倾向于肿瘤的不典型腺细胞 AGC – favor neoplasia 3、颈管原位腺癌AIS 4、腺癌
SIL
HSIL
Ca
WNL
ASC-US
ASC
ASC-H LSIL
SIL
HSIL
Ca
WNL
ASC-US
ASC
ASC-H LSIL
SIL
HSIL
Ca
WNL
ASC
ASC-US ASC-H LSIL
SIL
HSIL
Ca
2008妇科肿瘤循证治疗学建议：复查细胞学和HPV无意义，应做阴道镜＋ 宫颈管诊刮，对病理学阴性的患者，做宫颈冷刀锥切术
分类
TBS (The Bethesda System）系统为目前常 用病理学分类方法 (一) 宫颈鳞状细胞 1、正常范围(WNL) 2、非典型鳞状细胞(ASC)
(1) 不明确意义的非典型鳞状上皮细胞(ASC- US)
(2) 不除外高度病变的非典型鳞状上皮细胞(ASC - H)
3、鳞状上皮内病变 Squamous Intraepithlial Lision , SIL