医疗保险参保登记表
医保参保人员登记表
医保参保人员登记表
泉州市医疗保险参保人员登记表
用人单位全称: 身份证号码:
姓名户口性质 ?城镇 ?农村姓名(拼音) 参加工作时间年月日
彩色照片民族批准退休时间年月日 (一寸) 性别 ?男 ?女连续工龄年零个月出生日期年月日参保时间年月日
干部:公务员? 事业单位干部? 企业管理人员? 其他?
用工性质
工人:全民? 集体? 其他?
在职? 退休(退职)? 下岗职工?
人员分类
外来工、农民工? 其他?
通讯地址
邮政编码联系电话
1、异地工作、安置人员定点医院全称
2、
月缴费工资、工资财政:全拨? 差拨? 月退休金来源非财政?
已参加社保养老保险? 年月失业保险? 年月
项目及时间工伤保险? 年月生育保险? 年月
拟参加社基本医疗保险? 住院医疗保险?
保项目工伤保险? 生育保险?
用人单位医疗保险经办机构参保人
签字(盖章) 签字(盖章) 签字(盖章)
年月日年月日年月日注:本表一式二份。
基本医疗保险单位参保申请登记表
单位医保代码
单位地址
单位电话
单位类型
经济类型
组织机构代码
单位成立时间
营业执照号码
批准成立单位
登记发照日期
地方税务机构名称
税号
计算机编码
缴纳医保费开户银行
帐号
法人代表姓名
身份证号码
联系电话
医保专管员姓名
身份证号码
联系电话
申请参保人员
在职职工人数
月工资总额退休人员人数Fra bibliotek月养老金总额
人员流动情况：在职长期在外工作人数（）人长期异地安置退休人数（）人
曾经在统筹区已参保人数（附人员增减表）：
申请参保单位意见
单位盖章：法人代表（印章）：经办人：填表日期：
五华区城镇职工基本医疗保险单位参保申请登记表
填表说明：1、申请参保单位填表前必须确定医保专管员。
2、禁止单位虚报、瞒报人员数和工资，养老金总额，工资严格按1990年国家统计局规定的结构填报。
3、报此表时一并提供单位营业执照正、副本原件，地税税务登记证正、副本原件，组织机构代码证原件及单位劳动合同鉴证名册或劳动合同登记名册原件，社保局认定盖章的退休人员花名册，职工养老保险费汇缴清册进行审验。
4、该表填写完整报五华区医保中心统筹－科。
城镇居民基本医疗保险参保登记表
城镇居民基本医疗保险参保登记表GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表信息采集人：（签章）区医疗保险经办机构经办人：（签章）填写说明：一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。
二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。
三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况□上划“√”:（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随时办理参保缴费手续；（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民, 填写第2项；（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项；（四）持有《城市居民最低生活保障证》的居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选；（五）持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选。
四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明材料。
五、照片为近期1寸彩色红底免冠1张。
六、参保人的年龄计算日期截止参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。
城镇职工基本医疗保险单位参保登记表
城镇职工基本医疗保险单位参保登记表
注：
1、单位名称和住所（地址），需与工商登记或有关批准文件上的单位名称和住所
（地址）一致。
2、需经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业）填写“工商登记执照信息”
栏；不经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等）填写“批准成立信息”栏。
3、具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，
填写单位负责人有关信息。
4、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构”栏。
5、单位类型、隶属关系、单位所属行业系统、参加险种栏以打勾方式填写。
6、单位所属系统栏，由单位经费系财政核拨或财政补助的机关事业单位填写。
7、本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，用人单位和医疗保险经办机
构各存一份。
基本医疗保险参保人员登记表
用人单位全称：
用人单位医保编码：
身份证号码Leabharlann 姓名户口性质 □城镇 □农村
姓名（拼音） 民族 性别 出生日期
□男 年
□女 月日
参加工作时间 批准退休时间
连续工龄 参保时间
年月 日 年月 日 年零 个月 年月 日
相片 （一寸）
□在职人员
□退休（退职）人员
人员分类
□外来工、农民工
□下岗职工
会保障项目 □工伤保险 参保人
用人单位
联系电话：
□已婚 女职工 婚育情况 □已生育
□未婚 □未生育
□公务员补助 □机关事业单位生育保险 □失业保险 □生育保险
医疗保险经办机构
签字（盖
年月日
签字（盖 年月日
签字（盖 年月日
□其他
通讯地址
邮政编码 异地工作
□省 □省
联系电话
工作地点：
内
省
外 通讯地址：
市（地）
县（市、区）
退休异地 安置
邮编：
安置地点： 省
□省内安置 区） □省外安置 通讯地址：
联系电话： 市（地）
县（市、
邮编：
个人月工资、 养老金（退休 金）金额 （元）
申请参保医 □城镇职工基本医疗保险
疗保障类型 □机关事业单位工伤保险 已参加的社 □养老保险
基本医疗保险参保人员登记表
用人单位全称：单位档案号：
身份证号码
姓名
户口性质
□城镇□农村
学历Hale Waihona Puke 参加工作时间年月日
民族
批准退休时间
年月日
性别
□男 □女
连续工龄
年零月
出生年月
年月日
参保时间
年月日
首次投保日期
年月日
续保时间
年月日
首次缴费日期
年月日
视同缴年限
年月日
人员
分类
□在职人员□退休（退职）□失业人员□个体人员
签字（盖章）
年月日
注：本表一式两份，单位与医保经办机构各一份
□干部□工人职务：职称：
通讯地址
邮政编码
联系电话
工作简历
个人月工资、养老、退休金金额
女职工婚育情况
□已婚□未婚
□已生育□未生育
参保前医疗保障类型
□公费医疗□劳保医疗
□自费□其他
已参加的社会保险项目
□养老保险□失业保险
□工伤保险□生育保险
参保人
签字（盖章）
年月日
用人单位
签字（盖章）
年月日
医疗保险经办机构
城镇居民基本医疗保险参保登记表
济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表
信息采集人：（签章）区医疗保险经办机构经办人：（签章）
填写说明：
一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。
二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。
三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况□上划“√”:
（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随时办理参保缴费手续；
（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民,填写第2项；
（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项；
（四）持有《城市居民最低生活保障证》的居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选；
（五）持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选。
四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明材料。
五、照片为近期1吋彩色红底免冠1张。
六、参保人的年龄计算日期截止参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。
个人城镇居民医疗保险信息登记表
参保人亲属居住地邮政编码
委托代发银行名称
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4
公民身份号码
出生日期
民
族
户籍所在地
医疗参保人员类别
农村学生/城镇学生
参保人座机电话 参保人或亲属手机
缴费对象 扣款银行账户证件类型 扣款银行账户证件号码
与参保人关系
委托代发银行账号 新参保必须选一家社区卫生服务机构
参 保 人 签 字： 参保人亲属签字：
填 报 日 期：
《个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表》
单 位 名 称： 所 在 部 门：
姓
名
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性
别
出生地
户口性质
缴费人员类别
户口所在区县
农业/非农业 农村学生/城镇学生
户口所在街道名称
户口所在地地址
居住地地址
居住地邮政编码
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参保人亲属姓名
参保人亲属性别
参保人亲属电话
参保人亲属居住地址