天津市基本医疗保险就医登记表
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城镇居民基本医疗保险申请登记表【模板】
城镇居民基本医疗保险申请登记表
一、参保人填写
个人基础信息
户名
户口登记机关
姓名
性别
男□女□
出生日期
身份证号码
民族
联系电话
现居住地住址
在校（园）学生、儿童须填写
学校年级班
是否异地安置
是□否□（异地安置人员必须办理异地就医手续）
申请人（或家属）签字
申请时间
二、社区经办点填写
人员类别
1.学生儿童□2.成年非从业居民□3疾证□证号：
3.低收入证明□
4.低收入60周岁以上老年人证明□
5.其他□
申请受理人签字
受理时间
录入人签字
复核人签字
三、社区经办点审核意见
一、参保人填写
个人基础信息
户名
户口登记机关
姓名
性别
男□女□
出生日期
身份证号码
民族
联系电话
现居住地住址
在校（园）学生、儿童须填写
学校年级班
是否异地安置
是□否□（异地安置人员必须办理异地就医手续）
申请人（或家属）签字
申请时间
二、社区经办点填写
人员类别
1.学生儿童□2.成年非从业居民□3疾证□证号：
3.低收入证明□
4.低收入60周岁以上老年人证明□
5.其他□
申请受理人签字
受理时间
录入人签字
复核人签字
三、社区经办点审核意见
基本医疗保险意外伤害(中毒)住院登记表
现承诺：以上填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿意退还医疗保 险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
患者签字：
时间：
年 月日
代办人签字：
与患者关系：
联系电话：
受伤经过
根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，以欺诈、伪造证明材料或 者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待 遇的，属于诈骗公私财物的行为。
全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的 解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）：诈 骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚 金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金； 数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并 处罚金或者没收财产。 患者或代办人 承诺
基本医疗保险意外伤害（中毒）住院登记表
患者姓名 身份证号码工Fra bibliotek单位性别
年龄
联系电话 医保类别
□城镇职工医疗保险 □城乡居民医疗保险
住址
证人1
联系电话
证人2
联系电话
就诊方式
□自送；□“120”急救；□“110”出警；□其它（出租车等）
就医医院及科室
初步诊断
入院时间
受伤(中毒)时间、地点、原因、经过、救治过程、在场人员等详细记录（由患者或代办人填 写），可附单页材料：
患者签字：
时间：
年 月日
代办人签字：
与患者关系：
联系电话：
受伤经过
根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，以欺诈、伪造证明材料或 者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待 遇的，属于诈骗公私财物的行为。
全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的 解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）：诈 骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚 金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金； 数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并 处罚金或者没收财产。 患者或代办人 承诺
基本医疗保险意外伤害（中毒）住院登记表
患者姓名 身份证号码工Fra bibliotek单位性别
年龄
联系电话 医保类别
□城镇职工医疗保险 □城乡居民医疗保险
住址
证人1
联系电话
证人2
联系电话
就诊方式
□自送；□“120”急救；□“110”出警；□其它（出租车等）
就医医院及科室
初步诊断
入院时间
受伤(中毒)时间、地点、原因、经过、救治过程、在场人员等详细记录（由患者或代办人填 写），可附单页材料：
天津市生育保险异地就医登记表
…
疗
… 2医
…疗
线
联系人
…
…备
…注 …
邮政 编码
选择定点医疗机构
第
医
一
院
联
邮
政
联系电话
社
医
保
院
经
邮
办
政
机
联系电话
构
留
存
当地社会保险经办机构
参保单位
本市社会保险经办机构
经 办
参 保 人
经 办
经
参
经
办
保
办
机
单
机
年
年
年
月
月
月
日
日
日
备注：1、此表由异地就医参保职工填写，参保单位盖章。 异地就医参保职工应在当地选择1家一级、1家 二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地 的生育保险定点医疗机构。 2、本表一式两联，第一联社保经办机构留存；第二联参保职工留存。
பைடு நூலகம்
天津市生育保险异地就医登记表
单 位 代 单 位 名
公民身份证号码
年月 姓名
编 号 ：表 号 ： 性别
年龄
联系电话
异地就医类别 长期派驻异地（ ) 退休人员异地安置（ ) 异地分娩（ ）
1寸免冠照片
户籍地地址
邮政 编码
异地居住地址
邮政 编码
本地居住地址 …
…
…
…
医
装 … … …
疗 1医
疗
…
联系人
订
…
医
2017天津市基本医疗保险异地居住就医人员登记表格模板
医院等级：联系人：
联系电话：
居住地医保经办机构
（章）
年月日
单位（村（居）委会、院校）
（章）
年月日
参保地医保经办机构
（章）
年月日
注：本表一式两联，参保地医保经办机构和参保人员各留一联。
天津市基本医疗保险异地居住就医人员登Байду номын сангаас表
年月
姓名
公民身份号码
（照片）
参保类别
职工（）居民（）
性别
年龄
参保单位
异地居住地址
邮政编码
联系电话
选择医疗机构
医院一
名称：
（章）
医院等级：联系人：
联系电话：
医院二
名称：
（章）
医院等级：联系人：
联系电话：
医院三
名称：
（章）
医院等级：联系人：
联系电话：
医院四
名称：
（章）
联系电话：
居住地医保经办机构
（章）
年月日
单位（村（居）委会、院校）
（章）
年月日
参保地医保经办机构
（章）
年月日
注：本表一式两联，参保地医保经办机构和参保人员各留一联。
天津市基本医疗保险异地居住就医人员登Байду номын сангаас表
年月
姓名
公民身份号码
（照片）
参保类别
职工（）居民（）
性别
年龄
参保单位
异地居住地址
邮政编码
联系电话
选择医疗机构
医院一
名称：
（章）
医院等级：联系人：
联系电话：
医院二
名称：
（章）
医院等级：联系人：
联系电话：
医院三
名称：
（章）
医院等级：联系人：
联系电话：
医院四
名称：
（章）
天津市基本医疗保险门(急)诊大额医药费补助申请明细表
天津市基本医疗保险门（急）诊大额医疗费 补助申请明细表
2012 单位代码： 7 1 8 2 1 1 7 7
1
年
12
月
单位名称：戴纳派克（中国）压实摊铺设备有限公司
公民身份证号 定点医疗机构名称 定点零售药店名称 1、 1、 1、 医疗机构：单据
表号：津社保医支字9号
人员类别 职工（）退休（） 3、 3、
姓名
性别 2、 2、
年龄
. . . . . . . . 装 . . . . . . 订 . . . . . 线 . . . . . . . .
就医病种（主要诊断） 原 始 单 据 份 数
2、
3、 张； 零售药店：单据 张。
补 助 比 例
一级医院75%( ) 二级医院65%( ) 三级医院55%( ) 药店75%( )
类 别
项目名称 甲
药品费 特殊药品费 检查费
序号 乙
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
发生金额 1
申报金额 2
拒付金额 3
审批金额 4 此 表 一 式 二 联 社 保 分 中 心 留 存
医 疗 机 构
特殊检查费 治疗费 特殊治疗费 手术费 其它 小计 药品费
药 店
特殊药品费 小计 合计 个人 自负 补助 金额
13
起付标准金额 自费项目金额
14 15 18 ¥：来自增负项目金额 起付标准以上自负比例金 ； ； ； 仟 仟 仟 佰 佰 佰
16 17 拾 拾 拾 元 元 元 角 角 角 分 分 分
合计
单位申请 19 ¥： 社保支付 20 ¥： 申 报 单 位
社 保 分 中 心 审核人（章）： 复核人（章）：
2012 单位代码： 7 1 8 2 1 1 7 7
1
年
12
月
单位名称：戴纳派克（中国）压实摊铺设备有限公司
公民身份证号 定点医疗机构名称 定点零售药店名称 1、 1、 1、 医疗机构：单据
表号：津社保医支字9号
人员类别 职工（）退休（） 3、 3、
姓名
性别 2、 2、
年龄
. . . . . . . . 装 . . . . . . 订 . . . . . 线 . . . . . . . .
就医病种（主要诊断） 原 始 单 据 份 数
2、
3、 张； 零售药店：单据 张。
补 助 比 例
一级医院75%( ) 二级医院65%( ) 三级医院55%( ) 药店75%( )
类 别
项目名称 甲
药品费 特殊药品费 检查费
序号 乙
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
发生金额 1
申报金额 2
拒付金额 3
审批金额 4 此 表 一 式 二 联 社 保 分 中 心 留 存
医 疗 机 构
特殊检查费 治疗费 特殊治疗费 手术费 其它 小计 药品费
药 店
特殊药品费 小计 合计 个人 自负 补助 金额
13
起付标准金额 自费项目金额
14 15 18 ¥：来自增负项目金额 起付标准以上自负比例金 ； ； ； 仟 仟 仟 佰 佰 佰
16 17 拾 拾 拾 元 元 元 角 角 角 分 分 分
合计
单位申请 19 ¥： 社保支付 20 ¥： 申 报 单 位
社 保 分 中 心 审核人（章）： 复核人（章）：
就医登记表
生育
医 3、疗《保 生 4、育《服
、3 、4
…
妊 5、娠代登
、5
…
装 …
办 1、人《身 住 2、院《证
、1 、2
… …
医 3、疗区保
、3
…
订 …
计生手术 （含终止妊娠）
医疗费
县计的划 证 4、明医和院计生（含终止妊娠）手术证明
（）
、 证4、医院计生（含终止妊娠）手术证明 （）
…
5（、）《
（） 5
… …
妊 6、娠代登
、6
线
办 1、人《身
、1
… … …
住 2、院《证
计划生育手术 并发症
医 3、疗《保
、2 、3
…
并 4、发代症
、
办人身Βιβλιοθήκη 登记人员经办部门填 表 人：
经 办 人：（签章）
与参保人关系：
联 系 电 话：
经办机构： （签章）
已领取《确认书》签字：
年月日
年月日
备注：1、此表由参保人员（或代办人）填写，办理住院登记经办部门（医院医保科或分中心）留存。
天津市生育保险就医登记表
单 位单 位
公民身份证号码
参保人员情况
就诊医院名称
年月
就医类别：生育/计生（含终止妊娠）手术/计生并发症
就
编
医
号表
号
姓名
性别
本
在职（ ） 退休（ ）
市
人
医院级别
急诊
年龄 是（ ） 否（ ） 科别
入院诊断
住院时间
年月 日
就医类别
提供材料
经办留存材料
1、《
1
住 2、院《证
、2
… …
天津市生育保险异地就医登记表 - 新
天津市生育保险异地就医登记表
年 单位代码： 单位(或街服)名称： 居民身份证号码 年龄 险种类别 人员类别 异地就医类别 户籍地地址 异地居住地址 联系电话 城镇职工（ ）城乡居民（ ） 在职（ ）退休（ ）成年人（ ）学生儿童（ ） 长期派驻异地（ ) 退休人员异地安置（ ) 邮政 编码 邮政 编码 选择定点医疗机构 医院级别 邮政编码 联系电话 医院级别 邮政编码 联系电话 医院级别 邮政编码 联系电话 医院级别 邮政编码 联系电话 社 保 经 办 机 构 留 存 第 一 联 异地分娩（ ） 姓名 月 编号： 表号：津社保生登字7联系人 医疗机构名称 2 医疗机构地址 联系人 医疗机构名称 3 医疗机构地址 联系人 医疗机构名称 4 医疗机构地址 联系人 备 注 当地社会保险经办机构 经 办 人：（签章） 经办机构：（签章） 年 月 日
本市社会保险经办机构 经 办 人：（签章） 经办机构：（签章） 年 月 日
年 单位代码： 单位(或街服)名称： 居民身份证号码 年龄 险种类别 人员类别 异地就医类别 户籍地地址 异地居住地址 联系电话 城镇职工（ ）城乡居民（ ） 在职（ ）退休（ ）成年人（ ）学生儿童（ ） 长期派驻异地（ ) 退休人员异地安置（ ) 邮政 编码 邮政 编码 选择定点医疗机构 医院级别 邮政编码 联系电话 医院级别 邮政编码 联系电话 医院级别 邮政编码 联系电话 医院级别 邮政编码 联系电话 社 保 经 办 机 构 留 存 第 一 联 异地分娩（ ） 姓名 月 编号： 表号：津社保生登字7联系人 医疗机构名称 2 医疗机构地址 联系人 医疗机构名称 3 医疗机构地址 联系人 医疗机构名称 4 医疗机构地址 联系人 备 注 当地社会保险经办机构 经 办 人：（签章） 经办机构：（签章） 年 月 日
本市社会保险经办机构 经 办 人：（签章） 经办机构：（签章） 年 月 日
天津生育保险异地就医登记表(津社保生登字7号)
单位代码：
编号：
单位（或街服）名称：表号：津社保生登字7号
一式二联 第一联 社保经办机构留存
天津市生育保险异地就医登记表
年 月
4、城乡居民长期在异地居住的参照基本医疗保险相关规定办理异地安置登记手续，应在当地选择1家一级、1家二级或以上具有助产、计划生育 技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地的生育保险定点医疗机构。
5、本表一式两联，第一联社保经办机构留存；第二联参保人员留存。
1、此表由异地就医参保职工填写，参保单位或街服中心盖章。
2、 长期派驻异地参保职工应在当地选择1家一级、1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地的生育保险定点医疗机构。
3、夫妻双方在本市无直系亲属参保职工应在当地选择1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地的生育保险分娩定点医疗机构。