十六项医疗核心制度
十六项医疗质量与医疗安全核心制度
十六项医疗质量与医疗安全核心制度医疗质量与医疗安全一直是关系到患者生命健康的重要议题。
为了确保医疗机构的运营安全和提高医疗服务质量，制定和实施一系列核心制度是至关重要的。
本文将介绍十六项医疗质量与医疗安全的核心制度，并探讨其在医疗行业中的作用和意义。
1. 患者权益保护制度保护患者的合法权益是医疗机构的首要任务之一。
该制度包括各类医疗文件的编制、患者知情权的实现、患者隐私保护等内容，旨在确保患者在医疗过程中的权益不受侵犯。
2. 医疗过程质量控制制度医疗过程质量控制制度主要涉及医疗流程和作业规范的制定与实施。
通过明确各个环节的操作规范，减少操作失误和医疗事故的发生，提升医疗服务的安全性和效果。
3. 护理质量管理制度护理质量是医疗质量的重要组成部分。
护理质量管理制度着重规范护理工作的内容和流程，并通过培训和考核来保障护理人员的专业水平，提供符合规范和安全的护理工作。
4. 药品管理制度药品管理制度要求医疗机构建立药品采购、储存、配送、使用、销毁等环节的规范操作流程，以确保药品质量和安全使用，防止药品滥用、过期等问题的发生。
5. 医疗器械管理制度医疗器械管理制度主要涵盖医疗器械的选购、验收、管理和维护等方面。
通过加强对医疗器械的监管，确保其质量合格和安全可靠，减少患者受到器械相关风险的可能性。
6. 医疗事故报告与处理制度医疗事故的报告和处理是医疗机构质量与安全管理的重要环节。
该制度要求对医疗事故进行及时和准确的报告，并采取相应的处理措施，以保障患者的权益和维护医疗机构的声誉。
7. 医疗质量评估与监测制度医疗质量评估与监测是对医疗机构医疗服务质量的全面评估和监测。
该制度要求医疗机构建立科学、客观、全面的评估和监测体系，及时发现和解决医疗质量问题，提高医疗服务水平。
8. 医疗纠纷调解制度医疗纠纷调解制度致力于通过和解、调解等方式解决患者与医疗机构之间的纠纷。
该制度要求医疗机构设立专门部门或委员会来处理医疗纠纷，以提高对患者满意度和医疗机构的信誉度。
医疗质量管理十六项核心制度
医疗质量管理十六项核心制度1.医疗质量方针制度：明确医疗机构的质量目标和方向，为医疗质量管理提供基本依据。
2.组织结构制度：建立医疗质量管理组织结构，明确各级负责人的职责和权限，保证医疗质量管理工作的顺利进行。
3.质量管理规章制度：制定医疗质量管理的规章制度，包括医疗质量管理手册、工作程序、标准、操作规范等，为医疗质量管理提供操作性指导。
4.员工培训及能力提升制度：建立员工培训计划，定期进行培训和考核，提升员工的医疗质量意识及专业技能。
5.临床路径和操作规范制度：制定并推广医疗操作规范和临床路径，规范医疗行为，提高医疗效率和安全性。
6.患者权益保护制度：建立患者权益保护机制，加强对患者的服务和安全保障，保护患者的合法权益。
7.不良事件报告和处理制度：建立不良事件报告和处理制度，及时发现和处理医疗事故和不良事件，防止类似事故的再次发生。
8.医疗质量评价和考核制度：建立医疗质量评价和考核机制，定期进行医疗质量评估，对医疗机构和医务人员进行绩效考核。
9.医疗风险管理制度：建立医疗风险管理机制，对医疗患者可能面临的风险进行评估和管理，减少医疗事故的发生。
10.医疗质量信息核查和统计制度：建立医疗质量信息核查和统计制度，及时收集和整理医疗质量相关数据，为决策提供依据。
11.医学科研和学术论证制度：推动医学科研和学术论证的开展，提高医疗质量管理水平。
12.医疗设备管理制度：建立医疗设备管理制度，保证医疗设备的正常运行和有效使用，提高医疗质量。
13.医疗质量管理信息系统制度：建立医疗质量管理信息系统，实现医疗质量数据的集中管理和共享利用。
14.整改和持续改进制度：建立整改和持续改进机制，对发现的问题进行整改，不断提高医疗质量。
15.医疗安全管理制度：建立医疗安全管理制度，加强医疗安全工作，预防医疗风险和事故的发生。
16.医疗质量投诉处理制度：建立医疗质量投诉处理制度，及时处理患者的投诉，解决医疗纠纷，提高患者满意度。
医院十六项医疗核心制度
医院十六项医疗核心制度1.诊疗规范：确保医生按照国家和医院的诊疗规范进行诊疗，严格遵守医疗操作规程，提高医疗质量和安全性。
2.病案管理制度：建立完善的病案管理系统，包括病案收集、整理、归档等环节，确保病案的完整性、准确性和保密性。
3.医疗质量评估：定期进行医疗质量评估，包括对医生的技术能力、治疗效果、患者满意度等方面进行评估，确保医院医疗质量的稳步提高。
4.医疗设备管理：建立医疗设备管理制度，包括设备采购、验收、维护等方面，确保医疗设备的正常运转和有效使用。
5.药品管理制度：建立科学的药品采购、库存、配送、使用管理制度，规范药品的购入和使用过程，确保药品的质量和安全性。
6.感染控制制度：建立科学的感染控制制度，包括隔离措施、消毒防护措施等，防止医院感染的发生和传播。
7.护理管理制度：建立科学的护理管理制度，包括护理质量评估、护理流程规范等，提高护理服务的质量和安全性。
8.医学伦理：确保医生和护士遵守医学伦理规范，尊重患者的隐私权和知情权，保护患者的合法权益。
9.医患沟通：建立良好的医患沟通机制，加强医生与患者之间的沟通和交流，增加患者对医疗服务的满意度。
10.急救制度：建立健全的急救制度，包括急救设备、急诊医生和护士的培训等，提高医院对急危重症患者的处理能力。
12.医学教育培训：建立医学教育培训制度，包括医生、护士的岗前培训和持续教育，提高医务人员的专业水平和综合素质。
13.病房管理制度：建立病房管理制度，包括病房清洁、空气消毒、病人安全等方面，提供安全、舒适的住院环境。
14.患者安全管理：建立患者安全管理制度，包括预防医疗事故、误诊、病人跌倒等方面，确保患者的人身安全。
15.医疗投诉处理：建立科学的医疗投诉处理机制，对医患矛盾和投诉案件进行调查和处理，维护医院的声誉和形象。
16.社会责任：医院要履行社会责任，积极参与社区卫生服务和公益活动，为社会和患者提供更好的医疗服务。
这些医疗核心制度的实施将有助于提高医院的整体管理水平和医疗质量，为患者提供更加安全、便捷的医疗服务。
十六项核心制度
4、医嘱执行制度
1、凡用于伤病员的各类药品和各类检查、操作项目均应下达医嘱，并
计入医嘱记录单。
2、医嘱要求清晰、准确，处理、输录、整理医嘱必须准确、认真，不
得修改。
3、医师在计算机上下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真校对，护士对
可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不的盲目执行。
因故不能执行遗嘱时，应当并处理。
对临时医嘱，因通知并督促有关人员15分钟内执行，然后打印出医嘱本及各项治疗单。
4、医嘱提交到电子病历的医嘱记录单后以蓝“√”表示，长期医嘱在打
印出各项治疗单并查对后，以红“√”在打印出的医嘱本上表示；临时医嘱处理后已执行的以铅笔“√”表示，未执行的用铅笔“△”表示。
医嘱执行后护士必须签全名及时间以示负责。
5、每日医嘱查对时是在计算机上调出医嘱记录单与打印出的医嘱本、
执行牌进行查对。
每周1次的大查对，是从计算机上调出每一个病人的医嘱记录单与打印出的执行牌进行查对。
十六项医疗核心制度
住院医师应当每日至少查房两次，重点查房，必要时请上级医师协助 查房内容包括患者病情变化、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、疗效评估、预防并发症等 查房时应当了解患者病史、体格检查、辅助检查等情况，并做好记录 查房后应当及时向上级医师汇报，并制定下一步诊疗计划
定义：疑难病例讨论制度是医疗核心制度之一，指医疗机构应建立疑难病例讨论制度，对疑难病例及时组织讨论， 明确诊疗计划，并记录在病历中。
医疗机构应当建立 新技术准入制度
对新技术进行评估 和审核
确保其安全性和有 效性
保障患者权益和安 全
医疗机构应当加强对新技术的管理和监督，确保其符合相关法规和标准。 医疗机构应当建立新技术准入评估机制，对新技术进行全面评估和审核。
医疗机构应当建立新技术准入档案，记录新技术的评估结果、使用情况等信息。
查房频次：每周至少2次
查房重点：疑难、危重、手术、新入院及病情变化快的患案和护理计划
查房程序：先巡视病房，听取患者及家属主诉，进行体格检查，然后与主治医师、住 院医师讨论病情，制定治疗方案
查房频次：至少每日一次，重点查房至少每周一次 查房内容：了解患者病情变化、诊断和治疗方案、护理和营养情况等 查房要求：认真听取患者和家属意见，分析病情，提出诊疗建议 协助要求：必要时请住院医师协助查房，共同商讨诊疗方案
医疗机构应当建 立急危重患者登 记制度，对急危 重患者应当及时 登记，并按照规 定报告
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定义：会诊制度是指医疗机 构应当建立会诊制度，对涉 及多个科室的疑难病例及时 组织会诊，必要时请上级医
师协助
单击添加标题
目的：通过会诊制度，医疗 机构可以及时组织多个科室 的医师进行讨论和协作，共 同解决疑难病例的诊断和治 疗问题，提高医疗质量和效
十六项医疗核心制度
目录十六项核心制度1首诊负责制2三级医师查房制度3疑难病例讨论制度4会诊制度5危重病人抢救制度6手术分级管理制度7术前讨论制度8查对制度9死亡病例讨论制度10医师交接班制度11分级护理制度12新技术准入制度13病历书写规范与管理制度14临床用血审核制度15医患沟通制度16转院转科制度医疗质量和医疗安全核心制度首诊负责制度首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。
为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各临床科室遵照本制度严格执行。
（一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（二）、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
（四）、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
（五）、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。
（一）、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
十六项核心制度
首诊负责制度一、凡第一个接待门急诊病人的科室和医师为首诊科室和首诊医师。
二、首诊医师发现涉及他科的病人应在询问病史、进展体检、写好病历，并进展必要的处置后，才能请有关科室会诊或转科。
三、挂错号与科本毫无关系的病人，可通过挂号室换号转他科就诊，首诊医师必须做好耐心解释，不得推之不问。
四、凡遇复合伤或诊断未明的病人，首诊科室和首诊医师应承当主要诊疗责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底。
五、如患者确须转科，且病情允许搬动时，由首诊医师并经本科主治医师以上医师诊察同意后负责与相关科室联系并妥善安排。
如须转院，由首诊医师经科主任同意签字后向医务科或分管院长汇报并备案前方可转院。
六凡在接诊诊治、抢救病人过程中违反以上规定，将追究有关科室和当事人的责任，并按照医院有关规定进展处理。
三级医师查房制度一、科主任、主任医师查房每周1～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、危、重、疑难病例及新入院病例的诊断及治疗方案，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进展必要的示教工作。
对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。
二、主治医师查房每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解住院患者的病情变化，系统进展全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不佳的病例进展重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。
三、住院医师查房每日上、下午至少一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。
对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进展分析，提出进一步检查、治疗意见。
检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。
医院-18项医疗核心制度
18项医疗核心制度一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
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十六项医疗核心制度(医院版)作者：医务处文章来源：本站原创点击数：18387 更新时间：2009-11-3 16:57:00首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度术前讨论制度疑难危重病例讨论制度死亡病例讨论制度危重病人抢救制度手术分级及分类管理与审批制度查对制度病历书写与管理制度值班与交接班制度临床用血管理制度会诊制度医疗技术准入制度医患沟通制度转院转科制度具体内容如下：首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度:（一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。
（二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。
（三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU 进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。
（四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。
（五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。
无医嘱视为主管（治）亲自陪同。
护士站必须做好协调工作。
（六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。
各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。
（七）急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。
科室要建立相应的定期检查医疗制度。
（八）危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼6120，放下一切工作奔赴急救场所。
为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。
行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批。
（九）如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因此所引起的后果，当事人将承担法律责任。
三级医师查房制度（一）科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。
科主任、主任医师查房每周不少于1~2次，主治医师查房每周2－3次，查房一般在上午进行。
住院医师对所管病员每日至少查房二次。
（二）对重危病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。
（三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。
查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。
主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
（四）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
（五）查房内容：1、科主任、主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对新入院、疑难重危病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。
2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中的错误记录；了解病员的病情变化并征求他们对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、转科问题。
3、住院医师查房，要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗的意见，检查当天医嘱执行的情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员的饮食情况；主动征求病人对医疗、护理生活等方面的意见。
（六）院领导及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。
分级护理制度（一）目的分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL）评定给予基础护理。
（二）适用范围1、特级护理（1）脏器功能衰竭（心、脑、肾、肝、呼衰）。
（2）各种复杂的或新开展的大手术。
（3）各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。
2、一级护理病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。
3、二级护理病情基本稳定者。
4、三级护理病情稳定者。
（三）主要护理要求1、特别护理要求（1）专人护理或转入ICU。
（2）根据病情监测生命体征、出人量。
（3）严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。
（4）准确执行医嘱，及时完成治疗。
（5）做好基础和专科护理，防止护理并发症。
2、一级护理要求（1）严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。
（2）观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。
（3）准确执行医嘱，及时完成治疗。
（4）做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。
（5）做好健康教育，协助或指导功能锻炼。
3、二级护理要求（1）观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理。
（2）准确执行医嘱，及时完成治疗。
（3）做好健康教育，协助或指导功能锻炼，预防护理并发症。
4、三级护理要求（l）准确执行医嘱，及时完成治疗。
（2）了解病人病情，做好健康教育。
（四）日常生活能力（ADL）的评定和护理要求护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。
1、级别（1）一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。
生活可以自理不需要借助帮助。
（2）二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。
若提供必要的物品，生活可以自理。
（3）三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。
需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。
（4）四级：完全依赖，完全需要帮助。
需要协助被动活动，指导部分主动活动。
2、护理质量标准（1）床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。
（2）卧位舒适，符合病情和治疗要求。
（3）口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。
（4）皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。
（5）满足进食的需求。
（6）满足饮水、排泄的需求。
（7）根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。
术前讨论制度（一）对重大、疑难（四、特类手术）及新开展的手术、科研项目手术，较大的毁损性手术，年龄75岁以上的病人手术，必须进行术前讨论。
（二）术前讨论要作详细记录，必须明确手术指征，制定手术方案、并发症的防范措施、术后观察事项、护理要求等。
（三）术前病历讨论过后必须要有本科室主任签名确认。
疑难危重病例讨论制度（一）入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后八日内未能确诊的，需组织全院讨论。
（二）疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完成科室内讨论；仍不能控制的，八日内完成全院讨论。
（三）门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。
（四）医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。
（五）危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织在24小时内完成院级讨论。
死亡病例讨论制度（一）凡死亡病例，一般在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。
尸检病例，待病理解剖出结果后进行讨论，但不应迟于二周。
（二）死亡病历讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。
死亡原因不明的要注明。
（三）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院防保科、医务处，一类传染病还要上报院部领导。
危重病人抢救制度（一）重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。
科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。
特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
（二）对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。
涉及法律纠纷的，要报告有关部门。
（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。
（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。
执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
（五）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。
各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。
抢救房间要进行终末消毒。
（六）安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，并及时办理各种签字手续，以期取得家属或单位的配合。
（七）需跨科抢救的重危病人，原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。
参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
（八）不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。
（九）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等供应。
手术分级分类管理审批制度（一）一、二类手术由分管的主治医师审批（主治医师不在时，由指定高年资住院医师审批）决定安排手术人员。
（二）三、四类手术由科主任或正副主任医师审批并安排参加手术人员。
（三）使用植入介入医疗器械需所在科室主任审批签字。
（四）毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准。
医疗查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。