最新整理护理病历模板培训资料
新版护理病历书写规范培训
二、护理书写应遵循的原则
1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式 5、可按规范要求使用电子病历
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三、基本规则和要求
1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复写的资
料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写； 2、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去
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五、书写注意点
1、注意把握书写度 2、记录要体现护理内涵
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五、书写注意点
2、记录要体现护理内涵
❖内容确切：
如意识的描述应： 清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等
❖客观真实：
记录客观内容。包括听到的、看到的、嗅 到的、已做的，不能夹杂主观想象。
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五、书写注意点
❖ 重点突出 ❖ 记录要反映专科特点 ❖ 重视检验结果更要关注阳性症状体征 ❖ 前后记录要连贯 ❖ 和医生协调一致 ❖ 重要的健康教育的内容要记录
第七章 护理病历书写要求
第一节 第二节 第三节 第四节
体温单 医嘱单 护理记录单 手术清点记录单
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内
容
一、指导思想 二、书写原则 三、基本规则和要求 四、修改部份说明 五、书写注意点
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一、指导思想
1、适应卫计委有关文件精神
简化病历书写的通知 电子病历相关要求 等级医院评审要求
2、统一规范病历书写 3、与临床护理相适应
原来字迹； 3、上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用
∕相隔； 4、应用中文和医学术语，表述准确、语句通顺、标点
正确 5、使用阿拉伯数字写日期、时间。 应采用24小时制
国际记录方式：2013－08－08 15：08
护理病历模板
饮食：
排泄：
嗜好：
三、心理社会状况
1、精神状况：
2、对疾病的认识和理解：
3、应对能力：
4、人际关系
5、心理状态：开朗焦虑忧愁恐惧
6、人格类型：依赖独立紧张/松弛内向/外向主动/被动
7、工作及家庭情况：
四、客观资料
1\、护理查体：身高cm体重kg T P BP神源自：清楚模糊谵妄嗜睡昏迷定向：正常障碍
护理病历
一、一般资料
门诊号：
病区：姓名：性别：年龄：住院号：
民族：籍贯：职业：婚姻状况：已婚未婚丧偶其它
信仰：文化程度：入院时间：出院时间：
医疗诊断：
家庭地址、电话：
入院方式：步行平车轮椅入院处理：洗澡更衣未处理
二、主观资料
1、入院原因：
2、现在身体状况：
3、既往身体状况
过去史：
过敏史：
家族史：
个人史：
表情：正常淡漠痛苦面容慢性面容舌苔：薄白黄腻
全身营养：良好一般超重消瘦恶液质引流管：有无
皮肤：正常黄染苍白青紫水肿脱落疖肿皮疹出血点瘀斑
皮肤破损：擦伤烫伤冻伤水疱坏死_度褥疮面积_
四肢活动：自如障碍偏瘫畸型
五官功能：
2、身体评估：
3、辅助检查：
护理计划单
门诊号：
姓名：住院号：
护理诊断
预期目标
护理措施
护理病例模板
护理病例模板
一、基本信息
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
住院号：XXXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：XXX
二、病史摘要
患者于XXXX年XX月XX日因XXX症状入住我院，入院时体温为℃，脉搏为次/分，呼吸为次/分，血压为/mmHg。
患者自述有XXX病史，无药物过敏史。
三、护理评估
身体状况：患者目前病情稳定，无并发症。
心理状况：患者情绪稳定，对治疗有信心。
社会支持：家庭支持良好，家属对患者的病情关注度高。
认知情况：患者对疾病和治疗方法有一定的了解。
四、护理诊断与目标
护理诊断：XXX
护理目标：通过护理措施，使患者达到以下目标：XXX
五、护理措施
病情观察：密切观察患者的病情变化，记录生命体征数据。
基础护理：保持患者床单位整洁，协助患者洗漱、进食、排泄等。
药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，观察患者用药反应。
心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。
健康教育：向患者及家属宣传疾病知识和注意事项。
六、护理效果评价
通过护理措施的实施，患者的病情得到有效控制，护理目标基本实现。
患者在认知、心理、生理等方面均有所改善。
同时，家属对患者的病情关注度更高，对护理工作满意度较高。
护理病历模板
护理教学病历学号：班级：姓名：入院病人护理评估表1.健康史（1）一般情况姓名性别年龄满岁月天（小婴儿）出生日期年月日床号住院号家庭住址省（市）乡街道（村）民族入院日期年月日联系电话入院诊断资料来源（2）现病史主诉：（此次就诊的主要原因和发病经过、时间等）（3）既往健康史1)出生史第胎第产足月产□早产□医院生产□在家生产□母亲孕期情况：分娩经过：出生时情况：窒息□产伤□ Apgar评分体重身长2)喂养史乳儿期：母乳喂养：每日次其它人工喂养：乳品种类冲调浓度每日次每次 ml 转乳期食物添加（开始月龄和方法）：果汁、菜汁蛋黄淀粉类肉类果菜类其它小儿反应维生素A、D制剂：开始服用时间每日剂量进食方式：奶瓶□杯子□其它较大儿童：食品种类每日次每次食量（估计） g食欲喜欢的食物不喜欢的食物不良饮食习惯：挑食□偏食□吃零食□其他喂养问题：呕吐□腹泻□腹痛□溢奶□其他3）既往健康史过敏史：药物食物其他4）日常活动活动环境：在家□托儿所□幼儿园□学校□照顾者睡眠与休息：每日睡小时白天小睡次睡眠习惯（如自己入睡、抱睡）户外活动：每日小时排泄习惯：大便次/日便盆□尿布□其他小便次/日便盆□尿布□其他青少年：吸烟□饮酒□滥用药物□特殊行为问题：吮拇指□咬指甲□手淫□其他（4）家庭情况父：年龄职业文化程度健康状况母：年龄职业文化程度健康状况妊娠次数和结果父母是否为近亲婚配家庭成员有无毒物接触史兄弟姐妹健康状况：遗传性疾病史：家庭经济状况：上等□中等□下等□宗教信仰居住环境（阳光、空气、水）：好□中□差□家庭成员间关系：和谐□冷漠□经常争吵□家长对小儿的教养：严格□一般□放纵□2.体格检查一般情况：体温呼吸脉搏血压体重身高头围胸围发育营养四肢活动哭声病容精神状态皮肤及皮下脂肪：皮疹□黄疸□弹性其他头部：头颅外形头发前囟骨缝颅骨软化咽、口腔（粘膜、扁桃体、牙齿）胸部：胸廓鸡胸□肋骨串珠□郝氏沟□肋缘外翻□呼吸系统：呼吸节律口周发绀□鼻翼扇动□三凹征□其它症状及护理重点：护理计划单姓名：床号：住院号：健康教育姓名：床号：时间：健康教育：可自行续页出院评估与指导表姓名床号住院号入院时间年月日住院总日数天出院诊断：出院日期年月日出院评估：出院方式：步行□扶行□轮椅□平车□抱□其它生活能力：自理□部分自理□不能自理□饮食情况：普食□软食□半流□流质□治疗饮食□导管□少吃多餐□出院指导1.活动与休息：2.营养：膳食：限制：3.带药出院：有□无□4.按医嘱服药：明白□不明白□交待家属□其它□5.如出现下列症状，需及时就医：其它：。
护士-完整病历-模板
病人入院评估表科别床号住院号一、一般资料姓名性别年龄名族职业籍贯婚姻状况文化程度医疗费用支付方式家庭住址入院时间：入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院诊断：最后诊断：入院原因（主诉+简要现病史）：既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：家族史：过敏史：无有（药物食物其他）二、生活状况及自理程度1、饮食：基本膳食：普食软饭半流全流禁食特殊饮食食欲：正常增加亢进下降厌食近期体重变化：无增加下降2、睡眠/休息型态：睡眠：正常入睡困难易醒多梦失眠其他辅助睡眠：无药物其他方法3、排泄型态：大便：正常异常造瘘小便：正常异常4、饮酒嗜好：吸烟：无偶尔经常吸烟年支/天已戒年饮酒：无偶尔经常饮酒年两/天已戒年5、活动：自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰入厕）辅助工具：无轮椅拐杖假肢其他三、体格检查：T ，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，身高 cm，体重 kg1、神经系统意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷定向力：准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：清楚含糊语言困难失语2、皮肤黏膜皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗完整性：正常皮疹出血点瘢痕压疮（ⅠⅡⅢ位/范围）其他口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑3、呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异常呼吸困难：无轻度中度重度咳痰：无有（色量粘稠度）4、循环系统心律：规则不齐水肿：无有（部位/程度）5、消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数总量）暖气反酸烧灼感腹痛（部位/性质）腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块（部位/性质）肠鸣音：次/分正常亢进减弱消失引流管：无类型引流液（颜色性质量 ml）造瘘口：无类型6、生殖系统月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经其他：7、认知/感受型态疼痛：无有（部位/性质）视力：正常异常听力：正常异常触觉：正常异常嗅觉：正常异常思维过程：正常注意力分散布记忆力下降思维混乱四、心理社会方面1、情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2、家庭关系：和睦冷淡紧张3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母子女其他4、住院顾虑：无经济问题自理能力其他5、对疾病了解程度五、专科特点和专科情况护理计划单（可续页）护理记录单（可续页）健康教育计划单病人出院指导一、休息和功能锻炼二、饮食三、自我检测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）四、复查五、其他六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）护士签名：【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】。
护理病历模板
护理病历模板入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。
Barthe l评分*分，braden评分*分，Morse 评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。
产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。
（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。
患者及家属已知晓。
分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（ **时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。
破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。
**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。
（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予**术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。
术后：患者于**时间在**麻醉下行**手术，于**时间术毕返回病房，术后医嘱给予**，（如有疼痛给予NRS评分，并给予相关措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者暂禁饮禁食，**时间进**饮食，禁忌**饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者**运动，并注意安全，患者及家属已知晓。
护士护理病历
护士护理病历科室：病室：室床号：床住院号：一、一般资料姓名：性别：□男□女年龄：职业：民族：籍贯：婚姻：文化程度：联系地址：电话：收集资料时间：入院时间：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□背入入院原因：既往疾病史：家族史、遗传病史、过敏史：目前用药情况：二、生活状况及自理程度1.膳食：□普食□软食□半流食□流食□禁食（天）特殊饮食：其他：食欲：□正常□增加□亢进（天/周/月）□下降/厌食（天/周/月）2.睡眠：□正常□入睡困难□易醒□早醒□多梦□失眠辅助睡眠方式：3.排便：性状颜色量辅助排便方式：排尿：□正常□异常情况：4.吸烟：□无□偶尔吸烟□经常吸烟（年支/日已戒年）饮酒：□无□偶尔饮酒□经常饮酒（年度两/日已戒年）5.自理：□全部部分□无自理能力左/右力三、心里社会方面1.情绪状态: □平静□悲哀□易激怒□焦虑□恐惧□孤独□绝望2.住院顾虑：□无□经济能力□其它：3.宗教信仰：□无□有：四、临床表现T： P： R： BP：身高：体重：1.意识状态：□清醒□淡漠□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷2.皮肤粘膜：皮肤颜色：□正常□潮红□苍白□紫绀□黄染□花斑□出血点□其它：皮肤温湿度：□正常□干燥□潮湿□湿冷□多汗□其它：皮肤弹性：□正常□差皮肤完整度：□完整□皮疹□破溃□脓疱□疥肿□褥疮（1/2/3度）部位/范围：口腔粘膜：□正常□出血点□溃疡□干燥□口唇（紫绀/苍白）气味：牙齿：眼睛：□清澈□流泪□分泌物□红/肿□球结膜黄染□充血□出血3.呼吸系统：呼吸困难：□无□轻度□中度□重度□极度表现：其它：咳嗽、咳痰：□无□有□容易咳出□不易咳出：颜色量粘稠度呼吸音：□清晰□干罗音（左/右）□湿罗音（左/右）□其它：4.循环系统：心率：心律：□规则□脉短绌□心律不齐水肿：□无□有□指凹性□非指凹性部位：程度：5.消化系统：为肠道症状：□恶心呕吐颜色：性质：胃次数：总量：□反酸□嗳气□烧灼感□腹胀腹痛部位/性质：腹部：□软□肌紧张□压痛/反跳痛部位/性质：可触及包块：腹水：□无□有腹围： cm肠鸣音：□正常□亢进（次/分）□减低（次/分）□消失引流管：□无□有类型：引流液：颜色性质量造瘘口：□无□胃造廔□空肠造瘘□结肠造瘘其它：6.性/生殖系统：外阴：□正常□红肿□脓肿□瘙痒7.感知：疼痛：□急性小时/天□慢性月/年部位/性质视力：□正常□远视（眼镜度）□近视（眼镜度）□白内障□青光眼□失明（左/右/双侧）听力：□正常□耳鸣□耳聋（左/右/双侧）眩晕：□无□有表现：认知能力：□正常□注意力分散□记忆力减退□对疾病的认识其他：8.运动系统：脊柱：□正常□异常四肢：□正常□异常关节疼痛：□有□无备注：凡有异常情况者要重点描述入院宣教记录单一般护理记录单出院指导科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：2.营养、膳食：3.活动与休息：4.心理情绪：5.特别指导：6.定期复查：复查时间：□出院后一个月□三个月□六个月□一年□三年地点：医院科门诊：主管医生门诊日：注意事项：主管护士签名：年月日。
护理病历1
护理病历1第一篇：护理病历1护理病历及护理计划一、一般资料病区：姓名：床号：性别：住院号：年龄：籍贯：民族：婚姻状况：家庭住址：入院日期：入院方式：收集资料时间：病史陈述者：文化程度：宗教信仰：医疗诊断：1.脑梗死（急性，双侧额叶）2.脑动脉粥样硬化（双侧动脉广泛狭窄，左侧大脑前动脉闭塞）3.2型糖尿病4.高血压病5.高脂血症6.动脉硬化（双侧）7.脂肪肝二、身体健康状况（一）入院主要原因及发病经过入院主要原因：反应迟钝，精神行为异常20天。
发病经过：患者约20天前无明显诱因出现反应迟钝，语量减少，问之少答，睡眠倒错，食量异常增加，出现数次小便失禁，无言语不清、饮水呛咳、吞咽困难，无四肢乏力，于潮州市中心医院就诊，行头颅MR及MRA检查，诊断为“脑梗死，2型糖尿病”，予抗血小板聚集、降脂、降糖等治疗后，上述症状无明显改善并呈进行性加重，并出现双下肢乏力，走路向右侧倾倒，无肢体麻木，为求进一步诊治来我院。
患病以来，患者无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻。
精神可，胃纳一般，睡眠、小便情况如前，大便正常，体重无明显改变。
（二）既往健康状况 1.既往病史患者于潮州市中心医院就诊时诊断为“2型糖尿病、高血压（2级，极高危组）”，予“门冬胰岛素30注射液（特充）24IU早餐前，16IU晚餐前”降糖。
否认“慢性支气管炎、冠心病、肾病”等其他慢性病史，否认“肝炎、肺结核”等传染病史，否认重大手术史，否认输血史，预防接种史不详。
2.个人史生于潮州，于原籍长大，无业，小学文化程度，已婚，月经正常，育有1子2女。
否认毒物放射性物质接触史，否认冶游史，否认吸烟、饮酒史。
3.家族史否认家族中有类似疾病患者，否认遗传病史、传染病史、肿瘤史、冠心病史，否认两系三代家族性遗传病史。
4.月经生育史已婚已育，生有2子1女，子女及配偶均体健。
初潮14岁，3～5天，2014年7月3日28～30天5.过敏史无。
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护理病历模板入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。
Barthe l评分*分，braden评分*分，Morse 评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。
产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。
（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。
患者及家属已知晓。
分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（**时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。
破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。
**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。
（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予**术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。
术后：患者于**时间在**麻醉下行**手术，于**时间术毕返回病房，术后医嘱给予**，（如有疼痛给予NRS评分，并给予相关措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者暂禁饮禁食，**时间进**饮食，禁忌**饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者**运动，并注意安全，患者及家属已知晓。
出院：患者**（患者情况），今日出院，嘱患者（休息、活动、饮食、用药、复诊指导等）抢救记录：患者于**时间（出现**情况），立即给予****，BP**，P**，SPO2，**时间**医生到达，医嘱给予*****，患者仍呼之不应，无自主呼吸，心电图呈直线，**时间**医生宣布死亡。
输血：患者神志**，医嘱给予输注浓缩红细胞*单位，血型*型，Rh*性，血袋号******，输血前测体温*℃，（医嘱给予**输血前用法），经两人核对无误后于**时间输入，15滴/分，15分钟后患者自诉无不适，调滴数为**滴/分。
输血结束：患者现红细胞输注结束，无不适反应。
附：红细胞15分钟后无不良反应，调节至40-60滴/分；血小板15分钟后无不良反应，调节至80-100滴/分；血浆15分钟后无不良反应，调节至80-100滴/分；血液自化验室取出后半小时内输入，1个单位血液要求在4小时内输注结束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢，儿童15-20滴/分，并注意观察病情变化。
危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即汇报医生，遵医嘱给予50%GS 20ml静脉注射。
**时间复查血糖**mmol/L，患者现无特殊不适。
低钾；今日查血清钾:mmol/l，遵医嘱补钾，指导其多食含钾丰富的食物，如海带、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒坠床，起床时动作宜慢，须有人搀扶或陪同，加以床栏保护患者，告知家属24小时无间断贴身陪护。
严重者须严密观察病情、监测生命体征，做好班班交接。
红细胞、血红蛋白偏低：头晕者告知其注意卧床休息，起床或步行时动作宜慢，协助患者完成各项生活护理，进食无渣易消化软食，适当多进食红枣羹、猪肝、瘦肉泥等食物，使用软毛牙刷，注意个人卫生。
严重者遵医嘱输血（同输血记录）发热：患者:测体温 *℃，协助患者行温水擦浴，冰敷等物理降温，遵医嘱予以**静脉注射，**补液，消炎痛栓 *粒纳肛等药物降温，为患者擦净汗液，更换清洁干燥的衣裤。
半小时后复测体温 * ℃，（患者情况）。
高热患者（39.1-41℃）应每4小时测体温一次，体温降至38.5℃改为每天测4次，告知患者在病情许可情况下饮水2500-3000毫升并且及时补充电解质，给予营养丰富易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。
同时做好口腔护理，防止口腔内感染。
冰敷（于各大动脉搏动处）时间不超过30min，30min后复测体温（不能在冰敷处立即测体温），当体温降至38℃以下，则取下冰袋。
如患者持续发热，可在每班记录一次，如：体温波动在*℃～*℃，现体温*℃糖尿病使用胰岛素患者应掌握胰岛素注射技术，向患者宣教正确的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外侧，上臂外侧，臀部外上侧），腹部：腹部脐上及脐周5cm内不得注射，其余扇形区域平均3等分，定期更换，每月1-10号肚脐右侧，11-20号肚脐下方，21-31号肚脐左侧，两次注射点相隔1横指。
每次注射需更换针尖。
注射完毕后针尖停留10秒以上再拔出。
预混胰岛素，先将胰岛素笔上下颠倒摇动数次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。
诺和锐、诺和锐30、优泌乐餐前五分钟、餐时、餐后补上均可注射；诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵N、优泌林餐前30分注射；来得时每天固定时间。
未开启胰岛素应冰箱冷藏室，不可冷冻；使用中的胰岛素常温保存，开启时间后不超过30天。
（药物注射前回暖）糖尿病饮食：告知患者控制总量，建立合理饮食结构，均衡营养，高纤维素饮食，饮食清淡，低脂少油，少盐少糖，戒烟限酒。
饮食应定时，定量，固定。
运动根据病情，可早晨或下班后，进餐1-1.5小时后可适当有氧运动（散步等），运动前后注意足部护理，随时携带糖果。
运动前需做5-10分钟的整理运动，运动时穿宽松的衣裤，合适的运动鞋。
每周锻炼不少于5次。
告知患者低血糖的反应，出汗、饥饿、心慌、颤动、面色惨白等，发生血糖低者应立即嘱咐患者进食（15g含糖类食物如半杯橘子汁、250ml脱脂牛奶、4片苏打饼干、3-5颗硬糖等）。
Nrs疼痛评估:1-3轻度疼痛（我能感到疼痛，但晚上还能入睡）4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好觉）8-10重度疼痛（实在太疼了，晚上根本不能入睡）疼痛的护理： 1、解除疼痛刺激源；2、疼痛评分≥4分，使用止疼药物后须再次评分；3、心理护理；4、物理止痛：应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。
跌倒发现患者于**时**分发生跌倒（坠床），立即奔赴现场，同时汇报医生，患者神志**，生命体征平稳，主诉****，协助医生进行检查和处理，并给予患者安慰，（患者未有家属陪护时通知家属来医院），再次向患者及家属做好安全宣教，患者及家属表示理解。
患者本班遵医嘱给予利尿剂，现跌倒评分为**分，已患者告知患者及家属利尿剂使用后会出现频繁排尿和四肢无力等现象，下床如厕时要有家属搀扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家属轮换时做好交接，床尾悬挂防跌倒的警示标志，患者及家属表示理解。
（预防跌倒措施可参照：预防跌倒、坠床警示标识使用）压疮：（预防压疮措施参照：预防压疮警示标识使用）预防压疮，对高龄、低蛋白血症、水肿、消瘦、刚手术病人、病情危重、Braden 评分≤12分、有压力性损伤者需每天动态评估，Braden评分13-14分，每周评估2次，Braden评分15-18分，每周评估1次1、压力性损伤处理：对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力、防止再次受压、评估营养状况、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。
描述皮肤情况：部位、面积、处于几期、皮肤颜色、痛觉（骶尾部IV期压疮，皮肤约5*5*2cm溃疡，有潜行，约6-7点潜行3cm,无渗液，局部疼痛，伤口周围皮肤苍白）带入压疮要记录大小、程度及处理。
压力性损伤处理方法参考：（1）1期压力性损伤：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展压力性损伤，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。
水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。
（2）2期压力性损伤：保护皮肤，避免感染。
除继续加强上述措施外，有水泡时，未破压力性损伤的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。
（3）3期压力性损伤：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理Ⅲ期压力性损伤疮面。
对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同Ⅱ期压力性损伤。
（4）4期压力性损伤：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。
若已形成黑痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。
感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。
（5）深部组织损伤和难以分期压力性损伤：先进行清创，然后根据各期特点采取深部组织损伤和不可分期压力性损伤相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。
2.全身支持治疗：（1）潜在性疾病的治疗（2）营养的补充（3）抗感染措施鼻饲：患者不能吞咽（吞咽时有呛咳），医嘱给予鼻饲，置入长度**cm,外露**cm,两人确认在胃内，现胃管固定妥善，床头抬高30°注入牛奶**ml,无呛咳。
（告知患者及家属鼻饲管的重要性，注意保护鼻饲管，防止鼻饲管滑脱或被患者拔出。
家属已知晓。
）导管描述：导管在位，通畅，外露**cm,引流出**ml**液体，周围皮肤**。
（所有导管均要告知患者及家属导管的重要性，防止折叠、滑脱等）带入导管要记录导管名称、外露长度、是否通畅、周围皮肤情况等。
PICC带入：患者*臂有一PICC导管带入，外露* cm，臂围cm,穿刺点有无红肿，有无渗出。
PICC拔管：今日遵医嘱拔除PICC导管，拔出时查导管尖端完好无损，穿刺点予无菌敷贴覆盖，告知患者及家属24小时勿淋浴，保持穿刺点敷料干燥，患者及其家属表示知晓。
现穿刺点敷料干燥无渗血渗液。
特殊药物治疗：如升压药、降压药、强心剂、利尿剂等要有效果反馈；调节速度或者停药，要有记录。
（升压药、降压药反馈血压情况；强心剂反馈心率情况及病人情况；利尿剂反馈尿量等）重要的阴性体征记录：（1）正常的生命体征、意识清楚、正常的血氧饱和度；（2）各种引流管，引流通畅，伤口敷料清洁、干燥；（3）心梗病人未诉心前区疼痛不适，大便通畅；（4）消化道出血病人肠鸣音正常，未解黑便；（5）哮喘病人未闻及哮鸣音，喘息不明显；。