科室医疗质量与安全管理制度96020
科室医疗质量与安全管理制度
科室医疗质量与安全管理制度
是指医疗机构内部设立的一套管理体系和制度，旨在提升医疗质量和保障医疗安全。
该制度包括以下几个方面：
1.质量管理：包括医疗过程的规范化、标准化管理，提供最佳的医疗服务和治疗效果。
2.安全管理：包括医疗设备的安全使用和维护，药品的安全使用和管理，患者的安全保障等。
3.评估与监控：建立全面的质量评估与监控机制，通过内部审核、外部评审等方式，对医疗质量与安全进行监测和评估。
4.不良事件管理：对医疗事故、并发症等不良事件进行及时报告和处理，及时采取补救措施，防止事故扩大和再次发生。
5.医疗标准与指南：建立科学、规范的医疗标准与指南，提供医疗人员合理、规范的操作指导。
6.培训与教育：定期进行医疗质量与安全培训，提高医务人员的专业质量和安全意识。
7.患者投诉处理：建立患者投诉处理机制，及时回应患者的合理要求和投诉，并进行改进。
通过以上措施，科室医疗质量与安全管理制度能够有效提升医疗质量，确保患者的安全和满意度。
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科室医疗质量与安全管理制度
科室医疗质量与安全管理制度作为现代医院的紧要构成部分，各科室的医疗质量与安全管理制度是保证医院安全、有效、高效运转的基础。
近年来，国家对医院管理和医疗服务质量的要求日益严格，各医院也越来越重视科室医疗质量与安全管理制度的建设和完善。
本文就科室医疗质量与安全管理制度的定义、目的、内容、实在实施、评估等方面进行探讨。
一、科室医疗质量与安全管理制度的定义科室医疗质量与安全管理制度是指由医院各科室建立并负责的医疗服务质量和安全保障管理体系，包括科室内部门协调管理、过程掌控、问题矫正和质量改善等一系列实在场内实施行为及管理要求。
科室医疗质量与安全管理制度的建立旨在通过优化医疗服务流程、规范医疗操作行为和建立完善的医疗安全保障机制等方式，全面提升医疗服务质量和安全保障水平，确保医疗服务质量和医疗安全。
二、科室医疗质量与安全管理制度的目的1.规范科室内部管理制度。
建立科室医疗质量与安全管理制度有利于建立科室内部管理规范的制度体系，加强科室内部的沟通协作，加强科室内部各项工作的协调与搭配，进一步优化医疗服务质量和提高患者安全保障水平。
2.提高医疗服务质量。
通过建立科室医疗质量与安全管理制度，优化医疗服务流程，规范医疗操作行为，提高医疗服务质量，使患者在接受医疗服务过程中能够获得更好的体验和充足度。
3.促进医院安全运转。
建立科室医疗质量与安全管理制度有利于加强医疗服务安全管理，建立完善的风险评估和应急预案，加强医院各项工作的监督和管理，确保医院安全运转。
三、科室医疗质量与安全管理制度的内容1.建立科室内部管理制度。
包括科室内部协调管理、人员管理、物资设备管理、进出患者管理等一系列科室内部管理制度。
2.订立管理流程和规范操作程序。
在妥当运用医疗设备的基础上，建立医疗服务规范操作程序，订立医疗服务管理流程。
3.开展培训和教育。
做好新员工培训，加强现有员工教育，提高科室人员的医疗服务技能和素养。
4.建立患者安全管理机制。
科室医疗质量与安全管理制度
科室医疗质量与安全管理制度管理标准1. 背景和目的科室医疗质量与安全管理制度的目的在于确保医疗服务质量，提高患者的安全和满意度。
本制度适用于全部科室的医务人员，包含医生、护士、技师等，并涵盖了医疗质量与安全的管理原则、责任以及相关的流程和措施。
2. 质量管理责任2.1 科室主任/负责人负有最终医疗质量和安全的责任。
他/她应确保制度的有效性、连续改进以及员工的培训和教育。
2.2 科室质量管理委员会应定期召开会议，讨论和评估质量管理的相关事宜，并提出针对性的改进建议。
3. 员工培训和教育3.1 科室应确保全部员工接受必需的培训和教育，以提高其医疗质量和安全意识。
3.2 员工培训内容包含但不限于：医疗质量管理流程、感染掌控和防护、医疗事故和不良事件的报告和处理、患者权益保护等。
4. 医疗质量和安全管理流程4.1 医疗质量评估科室应定期进行医疗质量评估，包含但不限于患者满意度调查、医疗错误和不良事件报告、手术并发症监测等，以确保医疗服务的质量和安全。
4.2 医疗事故和不良事件的报告和处理科室应建立医疗事故和不良事件的报告和处理流程，要求全部医务人员及时上报发生的医疗事故和不良事件。
当发生医疗事故和不良事件时，应立刻采取相应的措施，包含但不限于及时救治、抢救和沟通患者。
4.3 感染掌控和防护科室应订立感染掌控和防护措施，包含但不限于洗手、消毒、隔离和器械清洗等，以防备和掌控感染的传播。
4.4 医疗过程和执行标准科室应订立明确的医疗过程和执行标准，确保医疗服务的全都性和质量。
医务人员必需严格依照相关的标准操作规程进行工作，并定期进行质量检查和评估。
5. 考核标准5.1 医疗质量和安全考核科室应定期进行医疗质量和安全的考核，并将考核结果与科室医务人员的绩效考核相结合。
5.2 医务人员的考核医务人员的考核应包含但不限于医学知识和技能、职业道德和患者满意度等指标。
考核结果将作为医务人员绩效评价的依据，并影响其晋升和奖惩。
科室医疗质量与安全管理制度
科室医疗质量与安全管理制度1、前言科室医疗质量与安全管理制度是医院全面提高医疗质量与安全水平的必要手段。
科室医疗质量与安全管理制度的建立和实施对于提高医疗质量、降低医疗风险、保障患者健康安全、提高患者满意度具有重要意义。
2、概述为了保障科室医疗质量与安全，确保医疗工作的正常开展，必须建立健全科室医疗质量与安全管理制度。
科室医疗质量与安全管理制度是科室质量与安全管理工作的基础和核心。
制度内容应当明确科室各类医务人员各自的职责和权限，各项管理规范和制度应当目标明确、制度科学、操作简便、完整可行、易于执行监督和评价。
科室医疗质量与安全管理制度的实施应当采用全员参与、层层落实的方式，做到统一认识、明确责任，保障制度顺利实施。
3、制度内容（1）岗位责任制科室医疗质量与安全岗位责任制是科室医疗质量与安全管理制度的基础。
科室中各类人员都应当承担相应的管理责任，包括但不限于重大事故隐患排查和整改责任、不良事件、医疗纠纷风险排查、责任倒查等等工作。
各项制度的交叉验证可以确保各项风险控制措施领导自下而上的推进和各项任务的有效落实。
同时，对于不到位的工作需要采取责任追究制度。
（2）标准化建设制度作为管理一项基本手段，其质量的高低直接影响科室医疗质量与安全的发展水平和效果。
科室医疗质量与安全标准化建设，是完善科室医疗质量与安全管理体系的重要环节。
始终贯彻质量科学、安全优先的理念，不断完善管理制度体系、提高管理水平，最大限度地降低医疗纠纷风险。
（3）持续改进科室医疗质量与安全管理工作是一个不断提升的过程，需要持续改进。
科室应当及时收集患者意见，汇总好诉求和投诉信息，建立患者意见反馈机制。
同时，还应当建立科室医疗质量与安全“朝阳工程”，广泛开展“护安工程”，推动质量回溯、纠错和质量管理创新，努力提高医疗质量与安全水平。
（4）信息化建设科室医疗质量与安全信息化建设是现代医院质量管理的重要组成部分。
通过信息化手段在科室内部建立医疗卫生信息互通平台，保障医患信息交流的全面、快捷和良好的效益。
科室医疗质量与安全管理制度（七篇）
科室医疗质量与安全管理制度(一)医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实。
首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
(二)病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。
医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
1.《病历书写规范》的再学习和再领会。
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；____日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等)；6.正确对待家属同意治疗意见的签字。
《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。
临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人____小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等)；7.治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等)；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；(三)医院感染管理1.医院感染突发事件应急处理能力；2.医院感染散发病历报告落实情况；3.清洁、消毒、灭菌执行情况；4.手卫生与自身防护落实；5.抗菌药物合理使用；6.一次性无菌物品是否按规范使用；____多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；8.医疗废物的管理；9.加强医院感染预防与控制的各项工作。
科室医疗质量与安全管理制度
科室医疗质量与安全管理制度第一章：总则第一条：为确保医疗质量与安全，加强科室管理，制定本制度。
第二条：本制度适用于本科室的全体医务人员，包括医生、护士、技术员等。
第三条：医疗质量与安全是科室工作的核心，科室负责人是医疗质量与安全的第一责任人。
第四条：医务人员应严格按照本制度执行，确保医疗质量与安全。
第五条：医务人员应具备一定的专业知识和技能，并不断学习、更新。
第六条：医务人员要认真履行职责，加强沟通协作，提高医疗质量与安全。
第二章：医疗质量管理机制第七条：设立科室医疗质量与安全管理委员会，由科室负责人担任主任，成员包括医生、护士等。
第八条：医疗质量与安全管理委员会定期召开会议，研究医疗质量与安全问题，制定相应的解决办法。
第九条：医疗质量与安全管理委员会要制定科室医疗质量与安全管理工作计划，并组织实施。
第十条：医疗质量与安全管理委员会负责对科室医疗过程进行监督，及时发现和纠正存在的问题。
第三章：医疗质量控制措施第十一条：设立医疗质量控制小组，由医生、护士等组成，负责医疗质量的监督和评估工作。
第十二条：医疗质量控制小组要定期开展医疗质量评估活动，对医疗过程、治疗效果、患者满意度等进行评估。
第十三条：医疗质量控制小组要收集分析医疗质量的数据，及时发现和解决问题。
第十四条：医疗质量控制小组要进行各类演练与培训，提升医务人员的应急处理能力。
第四章：安全管理措施第十五条：建立并完善安全管理制度，明确各级职责和工作要求。
第十六条：加强对医疗设备的维护，确保设备正常运行并定期进行检测。
第十七条：加强药品和消毒器械的使用管理，遵循相关的操作规范和标准。
第十八条：加强医务人员的安全培训，提高自我保护意识和应对突发事件的能力。
第十九条：建立并执行患者信息保密制度，保护患者的隐私权。
第五章：违规处理措施第二十条：对于违反本制度规定的行为，将按照法律法规进行处理。
第二十一条：对于医疗质量与安全责任不落实的，将追究相关人员的责任。
2024年科室医疗质量与安全管理规章制度
2024年科室医疗质量与安全管理规章制度一、引言科室医疗质量与安全管理规章制度旨在规范医疗机构科室的工作流程和管理规范，确保医疗服务的质量和安全，为患者提供安全、有效的医疗服务。
本制度适用于医疗机构各个科室，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等。
二、质量管理体系建设1.质量管理职责各科室应设立质量管理部门或质量管理专员，并明确其职责，负责科室的质量管理工作。
2.质量目标制定科室的质量目标和质量指标，确保医疗服务的安全、有效和合理。
3.质量管理流程明确科室的质量管理流程，包括医疗质量评估、质量反馈与改进、质量监控等环节，确保质量管理的全面性和系统性。
4.医疗质量指标确定医疗质量指标和评价方法，制定合理的评价标准，监测医疗质量的变化，及时发现问题并采取措施改进。
5.质量意识培养通过定期组织培训、教育和考核等方式，提高临床医生、护士和其他科室人员的质量意识和质量管理能力。
三、安全管理体系建设1.安全管理职责明确科室安全管理委员会的职责，并明确各科室的安全管理责任，确保医疗服务的安全性和规范性。
2.安全风险评估对科室内的各类安全风险进行评估，确定风险等级，并制定相应的控制措施，确保医疗过程中的安全。
3.医疗事故报告与处理规定医疗事故的报告程序和处理流程，并明确责任人和时间节点，加强对医疗事故的调查与分析，推动事故的防范和处理。
4.设备与设施管理建立科室设备与设施管理制度，包括设备巡检、维修与保养等，确保医疗设备的正常运行和安全使用。
5.药品管理规范药品的采购、储存、配药和使用，确保药品的安全和有效。
四、质量与安全事件预防与应急管理1.质量与安全事件预防制定预防性的管理措施，如实施系统检查、提供培训、加强沟通与协作等，预防医疗质量和安全问题的发生。
2.应急管理建立科室的应急管理制度，包括急救措施、突发事件处置流程和卫生防护等，确保在紧急情况下能够迅速、有效地处理医疗相关的事件。
3.不良事件处理明确质量与安全事件的报告、纠正和改进程序，积极探索和推动创新措施，减少不良事件的发生和对患者的伤害。
科室医疗质量与安全管理制度
科室医疗质量与安全管理制度一、引言医疗质量与安全是医院工作的核心，是医院发展的生命线。
为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科室实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。
二、组织机构1.成立科室医疗质量控制小组：在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。
2.组长：负责科室医疗质量控制小组的全面工作，协调各方资源，确保医疗质量与安全管理制度得到有效实施。
3.副组长：协助组长开展工作，负责医疗质量控制小组的日常事务处理。
4.成员：负责各自领域的医疗质量控制工作，包括病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控等。
5.质控员：由鲁雪梅同志兼任，负责收集、整理、上报医疗质量控制相关数据和信息。
三、医疗质量控制内容1.医疗指标：根据医院对科室的医疗指标要求，确保各项指标达到预期目标。
2.规章制度：严格执行国家、省、市及医院制定的各项医疗规章制度，确保医疗活动合规合法。
3.病历书写质量：加强病历书写质量管理，提高病历书写的规范性和准确性。
4.培训与考核：定期组织医务人员参加医疗质量与安全培训，提高医疗技术水平和服务质量。
5.医患沟通及知情告知：加强医患沟通，确保患者及家属对治疗方案、风险和预后有充分的了解和知情同意。
6.医疗安全和医疗风险监控：加强医疗安全风险评估，制定应急预案，降低医疗安全风险。
四、具体措施1.加强医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理：手术安全、药品管理、检验检查、输血安全、消毒隔离、感染控制等。
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科室医疗质量与安全管理制度
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨
论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
重视医疗文件的内在质量与安全。
医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
1.《病历书写规范》的再学习和再领会。
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记
录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.正确对待家属同意治疗意见的签字。
《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护
人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。
临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记
录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
（三）医院感染管理
1．医院感染突发事件应急处理能力；
2．医院感染散发病历报告落实情况；
3．清洁、消毒、灭菌执行情况；
4．手卫生与自身防护落实；
5．抗菌药物合理使用；
6．一次性无菌物品是否按规范使用；
7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；
8．医疗废物的管理；
9．加强医院感染预防与控制的各项工作。
10.术前、术中、及术后感控措施。
（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理
认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。
及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。
（五）医疗安全不良事件管理
加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。
对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。
第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划
一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。
全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。
自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。
二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。
要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。
通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。
要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。
三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。
完善医疗、质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。
每天检查交接班记录及运行病历完成情况，临床路径及按病种付费情况。
医疗安全不良事件排查。
每月20号前检查核心制度落实情况，检查输血病历，术前讨论，及疑难病历讨论等。
及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。
充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。
、
四．落实三级医师查房制度，及时书写三级医师查房记录。
将科室医师分组管理。
第1组：第二组
五．: 上级医师负责检查并监督医疗文书书写情况，如有缺陷，应负一定责任。
五、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。
临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。
同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。
六、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。
加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。
每月组织1-2次业务学习。
每季度组织1-2次技术操作培训。
七、重视医疗文件的内在质量与安全。
医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
八、正确对待家属同意治疗意见的签字。
《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。
临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
九、严格科室新技术准入，加强医疗质量考核。
科室开展的新技术、新项目要进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。
对重大及特殊手术要监督上报，并组织术前讨论。
以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。
第五部分每月医疗质量控制重点
一月份：病历书写和术前讨论
二月份：三级查房制度落实交接班制度的落实
三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论
四月份：医院感染质量控制医院感染暴发的应急处理
五月份：查对制度的落实首诊负责制落实
六月份：会诊制度的落实
七月份：知情谈话制度的落实
八月份：抗菌药物的合理使用
九月份：临床路径及按病种付费落实
十月份：医疗安全不良事件报告
十一月份；新技术准入制度落实
十二月份：总结全年各项制度落实情况，制定下一年工作计划
科室质量与安全管理小组活动内容
1、运行病历专项质量检查情况
运行病历质量综合检查：每月至少开展一次，至少抽取5份以上运行病历或抽取科室内每位医师3份以上运行病历，按照《西平县人民医院住院病历质量评价标准》，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。
（2）运行病历质量日常检查：病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈
2、抗生素应用
检查合理应用抗生素情况，对治疗性应用抗生素病例指证掌握情况
3、科室医疗安全不良事件的统计与分析
掌握医疗安全不良事件报告流程，检查不良事件报告情况及分析处理措施。
4、检查临床路径及按病种付费情况。
5、检查输血病历输血情况及医嘱书写规范情况
6 检查特殊检查及治疗登记情况
7、核心医疗制度专项检查情况
检查术前讨论、疑难病例讨论、交接班记录情况。
8、三级医师授权执行情况的调整与分析
检查三级医师查房记录及签名情况。
9、重大手术及特殊手术报告情况
10、院感相关指标的监测和分析
检查院感知识掌握情况，定期培训
11、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析
12、质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。
13、制定下次改进措施。