4.6.8.3非计划再次手术管理规定
医院非计划再次手术管理制度
医院非计划再次手术管理制度为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，制定本制度。
非计划再次手术(包括介入手术)是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。
原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成的疗效不佳必须施行再次手术:以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
一、手术室、各手术科室实行非计划再次手术的报告管理。
(一)各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案。
及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
(二)实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术报告表》并主动上报医务处。
报告表原则上由首次手术的术者填写，由科室主任签字确认，并及时下达非计划再手术通知单。
1.工作日白班上报时限:择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报，并在术后24小时内书面上报。
2.节假日/夜班上报时限:急诊手术须经科室负责人审核同意后，由手术医师术前口头报告行政值班，行政值班接到报告后，做好相应记录并组织协调手术事宜，必要时报告行政值班领导。
行政值班须告知手术科室:将《非计划再次手术报告表》于次日(逢周末或节假日后的首个工作日)报送医务处。
(三)医务处在接到报告表后责成有关科室在10个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估，填写《非计划再次手术评估表》，并反馈医务处。
(四)各手术科室设非计划再次手术记录档案(纸质版或者电子版)，记录内容包括下列项目:患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。
(五)手术室每月将接受的“非计划再手术”汇总上报医务处。
上报内容: 患者姓名、住院号、科室、手术方式、手术者、手术时间。
非计划再次手术管理制度
峨眉山市中医医院非计划再次手术管理制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
二、非计划再次手术的预防（一）手术前管理1、明确诊断：实施任何择期手术前，手术医师需诊视病患，明确患者的阳性体征和症状，并反复核查各项检验检查报告，确定诊断无误；2、完善术前讨论：手术前需完善术前讨论，应包括手术适应症、术式选择是否合理、手术风险评估、术前准备、术中可能发生的意外讨论和处理方案、术后观察及并发症的预防与处理；3、医患沟通：手术前应认真同病患及其亲属沟通，将术前讨论中的主要意见告知病患或家属。
沟通时应采用口头、书面两种形式，并应提供除手术以外的其他临床治疗方案。
医患沟通中，应尊重患者或家属的选择权，严禁诱导患者或家属选择。
（二）手术中管理1、严格执行《手术安全核查制度》和《手术部位标识制度》，认真查对患者身份、手术部位、术前检验检查完善情况和术前沟通记录等并签字；2、手术中应依照规范操作、数学，如有手术意外，应依照术前讨论的方案，实施果断、合理的处置；3、手术中如需改变术式，必须向患者家属或其授权人履行告知义务，并在术后认真填写《非计划手术情况反馈表》；4、手术结束后，需依《手术安全核查制度》要求，认真清点手术敷料、器械等，确定无误后，方可缝合。
（三）手术后管理1、术后患者应严密观察，如有并发症，应做到早预防、早期发现、及时妥善处理；2、落实术后医疗护理计划并记录；3、手术记录、麻醉记录、术后病程需书写规范，手术记录应在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。
三、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。
非计划再次手术管理制度新
非计划再次手术管理制度非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，为进一步确保医疗质量和医疗安全特制定本制度。
一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
二、非计划再次手术由科主任或科副主任医师组织全科讨论，必要时由医务科组织专家进行全院讨论，讨论的内容包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案、术中及术后可能发生的意外及防范措施，讨论内容要记录在病历中，同时记录在疑难病例讨论记录本中。
三、凡同一次住院非计划再次手术的，须在进行再次手术之前由首次手术科室填写《非计划再次手术手术审批表》上报医务科，急诊手术应当在准备手术的同时上报医务科或总值班。
术后2周内首次手术科室应该填写《非计划再次手术病例上报表》上报医务科；四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。
五、手术前应认真做好患者及家属的沟通工作，尊重患者和/或家属的知情权、选择权，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
六、手术科室在发生非计划再次手术后、应本着客观的态度，从疾病的诊断、术前评估、术式的选择、围手术期管理、并发症的处理和感染控制等各个层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，提高手术质量，减少非计划手术的发生；七、各手术科室每年至少进行一次非计划再次手术管理知识培训，医院每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并将整改要求反馈给有关科室。
八、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、手术授权的重要依据。
手术医师如果发生医源性“非计划再次手术”同一种类非计划再次手术2次（含2 次）以上将暂停该手术医师此类手术权限3至6个月，3 至6个月后经医务科考核合格后方可重新授予该医师此类手术权限。
非计划再次手术管理制度(4.6.8.3)
月非计划再次手术管理制度为进一步加强我院手术治疗管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，降低非计划再次手术的发生率，制订本制度。
1. 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
2. 非计划再次手术由医务科管理，医务科负责对再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。
手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。
3. 各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。
4. 实施非计划再次手术的科室必须主动填写“非计划再次手术上报表”并上报医务科。
择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。
5. 非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，讨论内容要记入病程记录及疑难病例讨论本中。
6. 手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
7. 将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
医务科对非计划再次手术进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警。
8. 将非计划再次手术纳入每月医疗质量考核，对非计划再次手术瞒报的科室，一例扣罚主管医师200元，科主任100元；因瞒报引发医疗纠纷导致的医疗赔偿由科室及当事医师承担。
非计划再次手术管理制度
现场评审要点
❖ 【资料查阅】 ❖ 参见支撑文档的参考目录 ❖ 【调查访谈】 ❖ 医务人员，“非计划再次手术”相关管理制度与流
非计划再❖ 【C】 ❖ 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 ❖ 将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要
指标。 ❖ 把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授
权的重要依据。 ❖ 对临床手术科室医师与护士培训。 ❖ 【B】符合“C”，并 ❖ 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、
❖ 医务科负责再次手术病例的监控 ❖ 手术管理委员会负责组织再次手术调查、评
估、干预等工作。 ❖ 手术室、各手术科室均需实行非计划再次手
术的登记管理。
非计划再次手术管理
❖ 各手术科室必须严格执行《围手术期管理制 度》及《手术分级管理制度》。术前应做好 患者病情、手术指征及手术风险的全面评估 。
非计划再次手术管理
科主任手册规定
❖ 科室医疗质量与安全管理考核指标.docx
科主任手册规定
❖ 本月手术质量与安全管理情况.docx
非计划再次手术对医师考核
❖ 手术医师的非计划再次手术发生情况作为手 术授权和再授权的重要参考依据。
“非计划再次手术病例”医师手 术授权考核流程
❖ 手术授权考核流程.doc
结束语
❖ 加强对非计划再次手术的管理，是预防医疗 纠纷和事故的发生，保障患者医疗安全，提 高医院整体医疗质量的重要措施。
非计划再次手术报告审批流程
❖ 非工作时间包括节假日的急诊手术须经科主任审核 同意后由手术医师术前口头报告总值班，总值班接 到报告后做好相应记录由其组织协调手术事宜必要 时报告代班院领导。手术科室须将《非计划再次手 术报告表》于次日，逢周末或节假日后的首个工作 日报送医务科。 医务科在接到报告表后责成有关科 室在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评 估并填写《非计划再次手术评估表》并反馈医务科 。手术管理委员会负责定期落实、督导非计划再次 手术的管理制定有针对性的干预措施。
非计划再次手术管理制度
成安县中医院非计划再次手术管理制度为进一步加强我院手术分级管理,促进手术科室医疗质量的持续改进,保障医疗安全,减轻患者的经济负担,制定我院非计划再次手术监控管理制度。
一、非计划再次手术是指在同一次住院期间,因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术,原因分为医源性因素,即手术或特殊诊治操作造成疗效不佳必须施行再次手术;以及非医源性因素,即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
二、手术科室必须严格执行临床技术操作规范、《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》,术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估,尽可能减少发生非计划再次手术。
三、对于急诊手术,或在手术进行中患者出现病情变化而需扩大手术范围或改变手术方式等情况下,主刀医师必须及时、详细地向病人或其法定代理人进行知情告知,告知内容必须完整。
非本专业的手术必须请相关专科医师会诊并施行手术。
四、患者因各种原因需进行非计划再次手术,科室应进行再次手术前讨论,并进行严格的监控和管理,建立专门的非计划再次手术专项管理登记本。
五、非计划再次手术专项管理登记本记录内容主要包括以下几项:患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术名称、首次术后情况、再次手术名称及原因分析、再次手术后情况。
六、及时做好患者及家属的沟通工作,沟通内容应详细记录在病程记录中,避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。
七、科室对再次手术的分析监测记录除应及时登记外,必须填写《非计划再次手术申请单》(一式两份)交医务科存档,对于紧急非计划再次手术必须第一时间上报医务科或医院总值班,术后24小时内以书面形式上报医务科。
非紧急的非计划再次手术应手术前24小时上报医务科,由科主任或副主任签字确认。
医务科每半年对该非计划再次手术情况进行分析、汇总,分析结果将作为对医师资格与能力评价、医师授权、科室质量评价和科室年度考核的重要指标。
科室每月对非计划再次手术的原因分析列入质量管理小组活动内容。
非计划再次手术管理制度
“非计划再次手术”管理制度
1．非计划再次手术是指同一次住院期间，因各种原因导致患者需要进行再次手术，包括医源性因素，即手术造成严重并发症必须再次施行手术，以及非医源性因素，即
由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
2．当发生手术失误或出现术后并发症可能需要再次手术时，各级医生应立即报告上级医生及科室主任，在确定需要再次手术后，按不良事件报告医务科，首次手术主
刀医生为不良事件报告责任人。
3．科室主任或主诊医生应及时组织科内讨论，做好患者病情、手术指征、手术风险的全面评估，确定手术方案，记录内容放在疑难病例讨论中，需要他科协助的，应
及时会诊，必要时报医务部组织全院会诊。
4．手术方案确定后，应充分做好术前相关准备，主刀医生包括其他科室协助手术的医生原则上需具备副主任医师以上职称，术前知情告知工作由科室主任或主诊医生
主持告知，取得患方的理解并签字同意，相关人员加强后续服务及沟通工作，避免医
疗争议的发生。
5．手术通知单上应明确非计划再次手术，手术室应优先安排非计划再次手术，并做好非计划再次手术的核对和登记工作。
6．非计划再次手术结束后，科室应在一周内适时组织讨论会，分析原因、查找问题，提出整改意见，讨论记录一式两份，1份附在科室管理本上，1份报医务科。
7．医务部实时监控非计划再次手术情况，指导科室做好围手术期相关工作，定期检查有无漏报、瞒报及未按上述要求处理，对上报的进行整理分析，督促科室落实整
改意见，并在医疗质量点评会上点评。
8．科室瞒报、漏报非计划再次手术事件或未扣本制度要求做好非计划再次手术管理，按违反医院管理制度扣罚综合目标考核分。
非计划再次手术作为对手术医生资格
评价、再授权的重要依据。
非计划再次手术管理制度与流程 非计划再次手术管理制度
一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。
三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面（填写非计划再次手术上报表）上报医务科。
择期手术术前24小时上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务科。
四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。
五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
六、医务科对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。
七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的，责令科室限期整改；并将整改报告上交医务科。
八、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。
并在院内通报。
九、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。
由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定予降级处理。
降级处理时限6个月至1年。
非计划再次手术管理流程1、患者同一次住院再次手术，住院医师需在再次手术 12 小时内上报。
2、病情危急，则术前2小时或术后2小时上报医务科或医院总值班。
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非计划再次手术管理规定
一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。
三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。
择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医疗总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。
四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。
五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
六、医务科对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。
七、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。