哈布齐拉第二卫生室个体诊所基本情况调查表
门诊部、诊所、村卫生室新冠肺炎疫情现场督查表
被督查医疗机构名称：被督查人签字：
序号
督查内容
存在的不足
整改要求
备注
1
村卫生室（站）、个体诊所、门诊部不得出售退烧、止咳等药品，不得接诊发热、咳嗽、咳痰、气短等疑似新冠肺炎症状患者；严厉打击非法行医。规范信息报送，落实零报告、日报告制度，如有上述症状患者到村卫生室(站)、个体诊所、门诊部等就诊，就诊机构应立即采取留观措施并做好登记，落实首诊负责制，将患者就近转运至设有发热门诊、发热诊室或发热哨点的医疗卫生机构。
3、四川省应对新型冠状病毒肺炎疫情 应急指挥部公告 (第18号)是否进行张贴公示。
督查时间：督查人：
2
对来就诊的患者提醒戴口罩，落实测体温、问流行病学史、扫码等措施。
3
做好自身防护（如戴口罩，手消毒、工作服）
4
做好消毒，按照《新型冠状病毒肺炎防控方案（第七版）》附件7“特定场所消毒技术指南”执行。日常可使用500mg/L浓度含氯消毒液消毒处理，每日至少两次；遇污染随时消毒，污染物如果为患者血液、分泌物、呕吐物等，应加大消毒浓度。查看消毒记录。
5
《新冠肺炎疫情常态化防控下村卫生室人员接诊十须知》内容熟悉并张贴上墙。
6
新冠肺炎临床表现（十大症状：发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等）是否知晓
7
1、资阳市应对新型冠状病毒肺炎疫情应急指挥部通告(2021 年第 1 号)。
2、11.4关于切实加强当前疫情防控工作的通告（2021第14号）。
个体诊所调研表
对颗粒剂这块您还有什么更好的建议
针对颗粒剂这块您最需要我们帮助您解决那些问题
附近诊所情况 数 量 姓 名 姓 名 性 质 电 话 电 话 村 人； 乡 经营状况 地 址 地 址 人； 镇 人
村/乡/镇现有人口数量：
ห้องสมุดไป่ตู้
在您诊所就诊的有无欠账的情况： 您周边的诊所是否存在不良竞争的情况： 如果我们能给您带来的效益是您现在收入的10倍、20倍甚至是30倍，您是否愿意接受我们 的方案
□10% □20% □30% □40% □50% □60% □70% %】□颗粒剂 %】□饮片 %】□中成药 %】
您诊所那种药品走的最好：□西药
□ 认可 （认可度能达到%多少） 就诊患者 □不认可 是否认可 不认可的原因有哪些：□ 疗效不理想 □ 价格高 □医者本身对颗粒剂了解少 颗粒剂 □ 医者本身不知道如果跟患者介绍颗粒剂 □ 医者本身不认可颗粒剂 其他原因： 您开方子时是怎样介绍颗粒剂
个体诊所调研表
审批设置 个体诊所名称 负责人： 执业资格 固定电话 □ 区 □ 县 □ 乡级 地址 成立时间 手 机 □西医
□乡村医生 □执业医师 □执业助理医师 □含中西医结合 □中医 诊所平均每月收入 □西医 □中西结合 中药柜 □ 有
门诊量人次/日 门诊业务 中药饮片 □中医 种
□ 无
看中医比例
个体诊所调研表
卫生机构基本情况调查表
卫生机构基本情况调查表年表号：卫统1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局组织机构代码□□□□□□□□－□是否分支机构□是□否批准文号：国统函［2004］74号机构名称（签章）有效期至：2006年一、基本情况：1.1 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：1.1.1 经济类型代码□□1.1.2 卫生机构类别代码□□□□1.1.3 机构分类管理代码□1.2 机构所在地是否民族自治（Y－是，N－否）□1.3 通讯联系：1.3.1 地址1.3.2 邮政编码□□□□□□1.3.3 电话号码（总机/查询台）□□□□（区号）□□□□□□□□1.3.4 单位电子邮箱（E—mail）1.3.5 单位网站域名1.4 单位开业/成立时间年1.5 法定代表人（单位负责人）1.6 注册资金（万元）□□□□□1.7 设置/主办单位□1政府（卫生）2企业3事业单位4社会团体5其他社会组织6个人7其他政府机关1.8 政府办卫生机构隶属关系□1中央属2省、自治区、直辖市属3省辖市（地区、州、直辖市区）属4县级市、省辖市区属5县（旗）属6街道属7镇属8乡属1.9 下设直属分站（院、所）个数1.9.1 其中：社区卫生服务站个数□□2.0 重点学科二、床位数（张）2.1 编制床位□□□□2.2 实有床位□□□□2.2.1 其中：标准床□□□□三、人员数（人）3.1 职工总数□□□□3.1.1 卫生技术人员□□□□3.1.1.1 执业医师□□□□3.1.1.1.1 其中：中医执业医师□□□□3.1.1.2 执业助理医师□□□□3.1.1.2.1 其中：中医执业助理医师□□□□3.1.1.3 注册护士□□□□3.1.1.4 药剂人员□□□□3.1.1.4.1 其中：执业药师□□□□3.1.1.4.2 执业中药师□□□□3.1.1.5 检验人员□□□□3.1.1.6 其他卫生技术人□□□□3.1.2 其他技术人员□□□□3.1.3 管理人员□□□□3.1.4 工勤人员□□□□3.2 离退休人员数□□□□四、房屋建筑面积（平方米）4.1 购建房屋建筑面积□□□□□□4.1.1 其中：业务用房面积□□□□□□4.2 租房面积□□□□□□4.2.1 其中：业务用房面积□□□□□□五、设备（台）5.1 万元以上设备台数□□□□5.1.1 其中：50~100万元设备台数□□□5.1.2 100万元以上设备台数□□□六、资产与负债（千元）6.1 总资产□□□□□□□□6.1.1 流动资产□□□□□□□6.1.2 对外投资□□□□□□6.1.3 固定资产□□□□□□6.1.4 无形资产及开办费□□□□□6.2 负债与净资产□□□□□□□□6.2.1 负债□□□□□□6.2.1.1 其中：应交税金□□□□□6.2.2 净资产□□□□□□□6.2.2.1 其中：事业基金□□□□□□□□6.2.2.2 固定基金□□□□□□□□6.2.2.3 专用基金□□□□□□□□七、年收入与支出（千元）7.1 总收入□□□□□□□7.1.1 其中：财政补助收入□□□□□□7.1.1.1 内：专项补助□□□□□□7.1.2 上级补助收入□□□□□□7.1.3 业务收入/事业收入□□□□□□7.1.4 经营收入□□□□□□7.2 总支出□□□□□□□7.2.1 其中：业务支出/事业支出□□□□□□7.2.2 财政专项支出□□□□□□7.2.9 总支出中：人员经费支出□□□□□□单位负责人填表人报出日期年月日《卫生机构基本情况调查表》说明一、调查目的：全面了解卫生机构人力、财力和物力资源等基本情况，为制定卫生方针政策和区域卫生规划提供参考。
一般情况调查表
一般情况调查表一般情况调查表1.您实验室所在医院的等级为：A.三级甲等B. 三级乙等C. 二级甲等D. 二级乙等E.其他2.您实验室所在医院的类别为？A.综合医院B.专科医院C.中西医结合医院D.中医医院E.妇幼保健院F.其他3.实验室所在医院床位数？A.0-500B.501-1000C.1001-1500D.1501-2000E.2000以上4.您实验室所在医院是否有医院信息系统（HIS）和实验室信息系统（LIS）？A.有LIS和HISB.有LIS无HISC.无LIS有HISD.无LIS和HIS5.您实验室是否通过美国病理学家学会(CAP)认可？A.是B.否6.您实验室是否通过ISO15189认可？A.是B.否7.您实验室是否有条码系统？A.是B.否8.标本采集时，条码标签的生成是通过HIS还是LIS获得？A.仅HISB.仅LISC.两者都有D.无条码系统9.门诊、急诊和住院部（病房）的静脉采血由检验科还是护理部负责？A.门诊、急诊和病房都由护理部负责B.门诊和急诊由检验科负责，病房由护理部负责C.门诊由检验科负责，急诊和病房由护理部负责D.急诊由检验科负责，门诊和病房由护理部负责E.其它（请描述）：10.以下哪种人员为您医院病房（住院部）最常见的标本采集人员？A.护士（隶属于检验科）B.护士（隶属于护理部）C.检验科工作人员D.临床医生E.其它（请描述）：11.以下哪种人员为您医院门诊部门最常见的标本采集人员？A.护士（隶属于检验科）B.护士（隶属于护理部）C.检验科工作人员D.临床医生E.其它（请描述）：12.以下哪种人员为您医院急诊部门最常见的标本采集人员？A.护士（隶属于检验科）B.护士（隶属于护理部）C.检验科工作人员D.临床医生E.其它（请描述）13.实验室是否对采血人员进行采血技术或采血要求的培训？A.每年一次B.半年一次C.每季度一次D.每月一次E.没有定期培训，但出现问题时进行针对性培训 F.其它（请描述）：14.您医院使用的采血管的生产厂家是？（可多选）A.美国BDB.德国Greiner非可替C.日本积水D.阳普E.拱东F.康健G.瑞奇H.其它（请描述）：15.正在使用的采血系统的各个组分是否是配套的？A.是B.否16.购买新的采血管时是否对新的采血管进行性能验证？A.是B.否17.您医院对采血管的日常保存是否有温度要求？A.是（℃）B.否18.您实验室对采血顺序是否有明确要求？（如果回答否，跳过19和20题）A.是B.否19.请根据您室规定的采血顺序对下列采血管进行排序（不在采血顺序规定范围内的采血管可以不参与排序）。
村卫生室调查表
内：基本药物收入
元
总支出
元
其中：人员支出
元
药品支出
元
A是B否
配备国家基本药物品种数
种
其中：西药
种
中成药
种
中药
种
配备非目录药物的品种数
种
其中：西药
种
中成药
种
中药
种
是否有可供村民联系的电话
A是B否
二、当前基本公共卫生服务项目开展情况
居民健康档案
A具体负责B配合上级机构C没开展
健康教育
A具体负责B配合上级机构C没开展
预防接种
A具体负责B配合上级机构C没开展
报告疑似传染பைடு நூலகம்例数
例
参加乡镇卫生院例会次数
次
最近五天的处方数
张
其中：采用静脉滴注的处方数
张
使用抗生素的处方数（口服和静脉滴注）
张
最近五天处方的总金额
元
其中：药品费用
元
六、收入与支出
指标名称
单位
2011年
总收入
元
其中：上级补助收入
元
内：人员补助经费
元
房屋设备补助经费
元
村或集体补助收入
元
医疗收入
元
药品收入
传染病防治
A具体负责B配合上级机构C没开展
儿童保健
A具体负责B配合上级机构C没开展
与产妇保健
A具体负责B配合上级机构C没开展
老年人保健
A具体负责B配合上级机构C没开展
慢性病管理
A具体负责B配合上级机构C没开展
重性精神病
A具体负责B配合上级机构C没开展
三、设备配置（如有，请在项目前的“□”打“√”）
卫生统计报表 及其
卫统1表卫生机构基本情况调查表________年一、基本情况单位负责人：填表人：报出日期：年月日附：《卫生机构基本情况调查表》说明。
一、调查目的全面了解卫生机构人力、财力和物力资源等基本情况，为制定卫生方针政策和区域卫生规划提供参考。
二、填报单位及填报范围1．填报单位：本表要求除以下7类机构外所有其他卫生机构填报。
7类机构包括：①诊所、卫生所、医务室、社区卫生服务站（填报卫统6表）、村卫生室（填报卫统7表）；②卫生新闻出版社；③卫生社会团体；④卫生行政机关；⑤教育部门登记注册的高中等医学（药）院校；⑥军队编制内卫生机构；⑦香港、澳门特别行政区和台湾所属卫生机构。
卫生机构下设的未登记注册的分支机构不再填报此表，其分支机构数字计入上级单位上。
卫生机构定义：指从卫生行政部门取得《医疗机构执业许可证》，或从民政、工商行政、机构编制管理部门取得法人单位登记证书，为社会提供医疗保健、疾病控制、卫生监督服务或从事医学科研和教育等工作的单位。
2．填报范围：除筹建单位填报第一、三项内容外，其他卫生机构填报所有各项内容。
三、报送日期、内容及方式本表一律填报每年年底数学。
各省、自治区、直辖市卫生厅局于次年2月底之前将本地区调查表和汇总表数据以光盘、远程传输或电子邮件方式报送卫生部卫生统计信息中心。
四、填表要求1．本表一律用钢笔或圆珠笔填写，填写数字要求右对齐，如某项没有数学或不要求填报则填上“－”。
2．组织机构代码、机构名称、机构属性代码由县（区）卫生局按照“卫生机构（组织）名称与代码”标准（WS218）的要求统一填写。
3．表内各项之间平衡和逻辑关系。
第2.2项≥第2.2.1项，第3.1项＝第3.1.1＋3.1.2＋3.1.3＋3.14项，第3.1.1项＝第3.1.1.1＋3.1.1.2＋3.1.1.3＋3.1.14＋3.1.1.5＋3.1.1.6项，第3.1.1.1项≥第3.1.1.1.1项，第3.1.1.2项≥第3.1.1.2.1项，第 3.1.1.4项≥第 3.1.1.4.1＋3.1.1.4.2项；第4.1项≥第4.1.1项，第4.2项≥4.2.1项；第5.1项≥第5.1.1＋5.1.2项；第6.1项＝第6.2项，第6.1项＝第6.1.1＋6.1.2＋6.1.3＋6.1.4项，第 6.2项＝第 6.2.1＋6.2.2项，第 6.2.1项≥第6.2.1.1项，第 6.2.2项≥第 6.2.2.1＋6.2.2.2＋6.2.2.3项；第7.1项≥第7.1.1＋7.1.2＋7.1.3＋7.1.4项，第7.1.1项≥第7.1.1.1项，第7.2项≥第7.2.1＋7.2.2项，第7.2项＞第7.2.9项。
卫生机构调查表
表1：卫生机构调查表(医院、妇幼保健院/所/站、专科疾病防治院/所/站、疗养院、护理院/站、临床检验中心、门诊部)年季表号：卫统1-1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]11号有效期至：2009年组织机构代码□□□□□□□□-□机构名称(签章):一、基本情况机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：1.1.1 经济类型代码□1.1.2 卫生机构类别代码□□□□1.1.3 机构分类管理代码□1.1.4 行政区划代码□□□□□□单位所在地街道/乡镇名称: ，标准代码□□□通讯联系：1.3.1 地址1.3.2 邮政编码□□□□□□1.3.3 电话号码(总机/查询台) □□□□□□□□1.3.4 单位电子邮箱(E-mail)1.3.5 单位网站域名1.4.1 单位开业/成立时间□□□□年1.4.2 设置/主办单位代码□1卫生行政部门 2其他行政部门 3企业 4事业单位 5社会团体 6其他社会组织 7个人1.4.3 政府办卫生机构隶属关系代码1中央属2省(自治区、直辖市)属3省辖市(地区、州、直辖市区)属4县级市(省辖市区)属5县(旗)属6街道属7镇属8乡属1.4.4 注册资金(万元) □□□□□□1.4.5 法人代表(单位负责人)1.5.1 医院等级级(1一级2二级3三级9 未评) □等(1特等2甲等3乙等4丙等9 未评) □1.5.2 重点学科(部、省级)_____ _____ _____ _____ ____ ____1.5.3 专科特长_____ _____ _____ _____1.6.1 单位所在地是否民族自治地方(Y-是，N-否) □1.6.2 是否“公费医疗/医疗保险”定点医院(Y是，N否) □1.6.3 是否“新型农村合作医疗”定点医院(Y是，N否) □1.6.4 是否120急救网络覆盖医院(Y是，N否) □1.6.5 是否参与辅助诊断检查互认制(一单通) □1.7.1 是否直报“疫情及突发公共卫生事件”(Y是，N否) □1.7.2 小型机及服务器台数□□1.7.3 接入互连网方式(1宽带2专线3拨号) □1.7.4 医院信息系统类型(可多选) □，□，□，□，□1管理信息系统2医学影像3临床检验4电子病历5办公自动化0无1.8.1 下设直属分站(院、所)个数1.8.1.1 其中：社区卫生服务中心(站)个数□□1.8.2 是否分支机构(Y是，N否) □二、人员数(人)编制人数□□□□职工总数□□□□2.1.1 卫生技术人员□□□□2.1.1.1 执业医师□□□□2.1.1. 其中：中医类别□□□□2.1.1.2 执业助理医师□□□□2.1.1. 其中：中医类别□□□□2.1.1.3 注册护士□□□□2.1.1.3. 其中：助产士□□□□2.1.1.4 药师(士) □□□□2.1.1. 其中：西药师(士) □□□□2.1.1. 中药师(士) □□□□2.1.1.5 检验技师(士) □□□□2.1.1.6 影像技师(士) □□□□2.1.1.9 其他卫生技术人员□□□□2.1.1. 其中：见习医师□□□□2.1.1. 内：中医□□□□2.1.2 其他技术人员□□□□2.1.3 管理人员□□□□2.1.4 工勤技能人员□□□□离退休人员□□□□2.2.1 其中: 年内退休人员□□□□三、床位数(张)编制床位□□□□实有床位□□□□3.2.1 其中：扶贫病床□□□□3.3.1 实际开放总床日数□□□□□□□3.3.2 实际占用总床日数□□□□□□□3.3.2.1 其中：扶贫病床占用床日数□□□□□□□3.3.3 出院者占用总床日数□□□□□□□观察床数□□□□全年开设家庭病床总数□□□□□四、房屋及基本建设房屋建筑面积(平方米) □□□□□□□4.1.1 其中：业务用房面积□□□□□□□4.1.1.1 内：危房面积□□□□□□租房面积(平方米) □□□□□□□4.2.1 其中：业务用房面积□□□□□□□本年批准基建项目(个) □□□4.3.1 本年批准基建项目建筑面积(平方米) □□□□□□□4.3.2 本年实际完成投资额(万元) □□□□□□4.3.2.1 其中: 财政性投资□□□□□□4.3.2.2 单位自有资金□□□□□□4.3.2.3 银行贷款□□□□□□4.3.3 本年房屋竣工面积(平方米) □□□□□□□4.3.4 本年新增固定资产(万元) □□□□□□4.3.5 本年因新扩建增加床位(张) □□□□五、设备万元以上设备总价值（万元）□□□□□□万元以上设备台数□□□□5.2.1 其中：50-99万元设备□□□□5.2.2 100万元及以上设备□□□□门诊及住院检查人次数5.3.1 MRI检查人次数□□□□□□5.3.1.1 阳性数□□□□□□5.3.2 CT(含PET、SPECT)检查人次数□□□□□□5.3.2. 阳性数□□□□□□5.3.3 800mA及以上X线机检查人次数□□□□□□5.3.3.1 阳性数□□□□□□六、收入和支出(千元)总收入□□□□□□□6.1.1 财政补助收入□□□□□□6.1.1.1 内：专项补助□□□□□□6.1.2 上级补助收入□□□□□□6.1.3 医疗收入□□□□□□6.1.3.1 门诊收入□□□□□□6.1.3. 内：挂号收入□□□□□□6.1.3. 诊察收入□□□□□□6.1.3. 检查收入□□□□□□6.1.3. 治疗收入□□□□□□6.1.3. 手术收入□□□□□□6.1.3. 化验收入□□□□□□6.1.3.2 住院收入□□□□□□6.1.3. 内：床位收入□□□□□□6.1.3. 诊察收入□□□□□□6.1.3. 检查收入□□□□□□6.1.3. 治疗收入□□□□□□6.1.3. 手术收入□□□□□□6.1.3. 化验收入□□□□□□6.1.3. 护理收入□□□□□□6.1.4 药品收入□□□□□□6.1.4.1 门诊收入□□□□□□6.1.4. 西药收入□□□□□□6.1.4. 中药收入□□□□□□6.1.4.2 住院收入□□□□□□6.1.4. 西药收入□□□□□□6.1.4. 中药收入□□□□□□6.1.5 其他收入□□□□□□总支出□□□□□□□6.2.1 医疗支出□□□□□□6.2.2 药品支出□□□□□□6.2.2.1 内：药品费□□□□□□6.2.2. 西药费□□□□□□6.2.2. 中药费□□□□□□6.2.3 财政专项支出□□□□□□6.2.4 其他支出□□□□□□6.2.9.1 总支出中：人员支出□□□□□□6.2.9.2 离退休费□□□□□□病人累计欠费总额□□□□□□6.3.1 其中：年内病人欠费总额□□□□□七、资产与负债(千元)总资产□□□□□□□□7.1.1 流动资产□□□□□□□7.1.2 对外投资□□□□□□7.1.3 固定资产□□□□□□□□7.1.4 无形资产及开办费□□□□□□负债与净资产□□□□□□□□7.2.1 负债□□□□□□7.2.1.1 其中：长期负债□□□□□□7.2.2 净资产□□□□□□□□7.2.2.1 其中：事业基金□□□□□□□□7.2.2.2 固定基金□□□□□□□□7.2.2.3 专用基金□□□□□□□□八、医疗服务总诊疗人次数□□□□□□□□8.1.1 其中:门诊人次数□□□□□□□□8.1.2 急诊人次数□□□□□□8.1.2.1 内:死亡人数□□□□8.1.3 家庭卫生服务人次数□□□□□□观察室留观病例数□□□□□8.2.1 内: 死亡人数□□□□健康检查人次数□□□□□□□入院人数□□□□□□□出院人数□□□□□□□8.5.1 治愈人数□□□□□□8.5.2 好转人数□□□□□□8.5.3 未愈人数□□□□□8.5.4 死亡人数□□□□8.5.5 其他人数□□□□□急诊抢救总人次数□□□□□8.6.1 其中：抢救成功人次数□□□□□住院危重病人抢救人次数□□□□□8.7.1 其中：抢救成功人次数□□□□□8.8.1 入院与出院诊断符合人数□□□□□□□8.8.2 入院与出院诊断不符合人数□□□□□住院病人手术人次数□□□□□□8.9.1 其中：麻醉人次数□□□□□□8.9.1.1 内：死亡人数□□□□8.10.1住院手术前后诊断符合人次数□□□□□□8.10.2 住院手术前后诊断不符合人次数□□□□□院内感染例数□□□□□无菌手术(Ⅰ级切口)愈合例数□□□□□□8.12.1 其中：甲级(Ⅰ/甲) □□□□□□8.12.2 乙级(Ⅰ/乙) □□□□□8.12.3 丙级(Ⅰ/丙) □□□□□病理检查人数□□□□□□8.13.1 其中：与临床诊断符合人数□□□□□□九、分科床位、门急诊人次、出院人数单位负责人：填表人：报出日期：年月日表2：卫生人力基本信息调查表表号：卫统2表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]11号有效期至：2009年组织机构代码□□□□□□□□-□机构名称姓名___________________身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期□□□□年□□月□□日性别代码(1男，2女) □民族名称___________________ ，代码□□参加工作日期□□□□年□□月办公室电话号码□□□□□□□□手机号码(政府办县及县以上卫生机构负责人及应急救治专家填写)□□□□□□□□□□□所在科室名称___________________，代码□□□□从事专业类别代码□□11 执业医师12执业助理医师13见习医师21注册护士22助产士31西药师(士) 32中药师(士) 41检验技师(士)42影像技师(士) 50卫生监督员69其他卫生技术人员70其他技术人员80管理人员90工勤及技能人员医师/卫生监督员执业证书编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□医师执业类别代码(1临床2口腔3公共卫生4中医) □医师/卫生监督员执业范围代码(可多选) ①□□,②□□，③□□行政/业务管理职务代码(要求科室副主任及以上人员填写) □1党委(副)书记2院(所.站)长3副院(所.站)长4科室主任5科室副主任专业技术资格(评)名称___________，代码□□□专业技术职务(聘)代码(1正高2副高3中级4师级/助理5士级9待聘) □学历代码(1研究生2大学本科3大专4中专及中技5技校6高中7初中及以下) □学位代码(1名誉博士2博士3硕士4学士) □所学专业名称__________，代号□□□□101基础医学102预防医学1031临床医学1032医学技术104口腔医学105中医学106法医学107护理学108药学109卫生管理01哲学02经济学03法学04教育学05文学06历史学07理学08工学09农学年内接受培训情况(仅要求当年接受培训人员填写, 可多选) ①□□, ②□□, ③□□11住院医师培训已合格12正接受住院医师培训13接受继续医学教育≥25学分14接受继续医学教育<25学分15全科医学培训20护理知识培训30疾病预防知识培训40卫生监督知识培训50院前急救培训60管理知识培训70计算机培训80其他岗位培训90进修半年以上出国留学学习时间(累计月数，出国留学人员填写) □□专科特长(仅要求医院主任、副主任医师填写)：①______, ②______, ③______本月人员流动情况□□流入:11高中等院校毕业生12其他卫生机构调入13非卫生机构调入14军转人员19其他流出:21调往其他卫生机构22考取研究生23出国留学24退休25辞职(辞退) 26自然减员29 其他流入/流出时间□□□□年□□月是否本单位返聘人员(Y是N否) □单位负责人填表人报出日期年月日表3：医用设备调查表表号：卫统3表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]11号有效期至：2009年组织机构代码□□□□□□□□-□机构名称(签章)1．设备代号□□2. 同批购进相同型号设备台数□□□3．设备名称⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽4．产地( 1进口 2国产/合资) □5．生产厂家⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽6．设备型号⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽7．购买日期：□□□□年□□月8．购进时新旧情况( 1新设备，2二手设备) □9．购买单价(千元,人民币) □□□□□10. 理论设计寿命(年) □□11．使用情况( 1启用2未启用3报废) □12．急救车是否配备车载卫星定位系统(GPS)(Y是N否) □单位负责人填表人报出日期年月日表4：医院出院病人调查表年表号：卫统4表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]11号有效期至： 2009年组织机构代码□□□□□□□□-□医院名称________________________——医疗付款方式□1社会基本医疗保险 2商业保险 3自费医疗 4公费医疗5大病统筹 6其它住院次数□□病案号______________性别(1男, 2女) □年龄（岁）□□□婚姻状况(1未婚, 2已婚, 3离婚, 4丧偶) □职业代码□□入院日期□□□□年□□月□□日入院科别代码□□出院日期□□□□年□□月□□日出院科别代码□□入院时情况(1危, 2急, 3一般)□入院诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□入院后确诊日期□□□□年□□月□□日出院时主要诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□5.1.1 治疗结果(1治愈, 2好转, 3未愈, 4死亡, 5其他) □出院时其它诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□5.2.1 治疗结果(1治愈, 2好转, 3未愈, 4死亡, 5其他) □医院感染名称（填ICD—10编码）□□□□□□□5.3.1 治疗结果(1治愈, 2好转, 3未愈, 4死亡, 5其他) □损伤和中毒外部原因(填ICD—10编码) □□□□□□□手术编码(填ICD-9-CM3编码) □□□□□□□住院费用总计(元) □□□□□□6.1.1 床费□□□□□ 6.1.2 护理费□□□□□6.1.3 西药□□□□□ 6.1.4 中药□□□□□6.1.5 化验□□□□□ 6.1.6 诊疗□□□□□6.1.7 手术□□□□□ 6.1.8 检查□□□□□6.1.9 其它费用□□□□□血型(1 A型, 2 B型, 3 AB型, 4 O型, 5其它) □输血品种7.2.1 红细胞□□□□单位7.2.2 血小板□□□□袋7.2.3 血浆□□□□ml 7.2.4 全血□□□□ml7.2.5 其它□□□□ml单位负责人：填表人：报出日期：年月日表5：卫生机构基本情况调查表年表号：苏卫统1表制表机关：江苏卫生厅批准机关：省统计局批准文号：苏统函［2004］74号有效期至：2006年组织机构代码□□□□□□□□－□是否分支机构□是□否机构名称（签章）一、基本情况：（略）二、床位数（张）编制床位□□□□实有床位□□□□2.2.1 其中：标准床□□□□三、人员数（人）职工总数□□□□3.1.1 卫生技术人员□□□□3.1.1.1 执业医师□□□□3.1.1. 其中：中医执业医师□□□□3.1.1.2 执业助理医师□□□□3.1.1. 其中：中医执业助理医师□□□□3.1.1.3 注册护士□□□□3.1.1.4 药剂人员□□□□3.1.1. 其中：执业药师□□□□3.1.1. 执业中药师□□□□3.1.1.5 检验人员□□□□3.1.1.6 其他卫生技术人□□□□3.1.2 其他技术人员□□□□3.1.3 管理人员□□□□3.1.4 工勤人员□□□□离退休人员数□□□□四、房屋建筑面积（平方米）购建房屋建筑面积□□□□□□4.1.1 其中：业务用房面积□□□□□□租房面积□□□□□□4.2.1 其中：业务用房面积□□□□□□五、设备（台）万元以上设备台数□□□□5.1.1 其中：50~100万元设备台数□□□5.1.2 100万元以上设备台数□□□六、资产与负债（千元）总资产□□□□□□□□6.1.1 流动资产□□□□□□□6.1.2 对外投资□□□□□□6.1.3 固定资产□□□□□□6.1.4 无形资产及开办费□□□□□负债与净资产□□□□□□□□6.2.1 负债□□□□□□6.2.1.1 其中：应交税金□□□□□6.2.2 净资产□□□□□□□6.2.2.1 其中：事业基金□□□□□□□□6.2.2.2 固定基金□□□□□□□□6.2.2.3 专用基金□□□□□□□□七、年收入与支出（千元）总收入□□□□□□□7.1.1 其中：财政补助收入□□□□□□7.1.1.1 内：专项补助□□□□□□7.1.2 上级补助收入□□□□□□7.1.3 业务收入/事业收入□□□□□□7.1.4 经营收入□□□□□□总支出□□□□□□□7.2.1 其中：业务支出/事业支出□□□□□□7.2.2 财政专项支出□□□□□□7.2.9 总支出中：人员经费支出□□□□□□单位负责人填表人报出日期年月日表6：省级及省级以上重点专科江苏省三级医院统计报表2实际报出日期: 填表人: 审核表7：医院工作效率及医疗质量情况江苏省三级医院统计报表3 填报单位: 统计期: 年月表8：医院经济活动情况江苏省三级医院统计报表4 填报单位: 统计期: 年月实际报出日期：填表人：审核人：。
村卫生室调查表
村卫生室调查表（村卫生室）表号：中医调查7表制表机关：国家中医药管理局批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2009]57号有效期至：2010年6月30日组织机构代码□□□□□□□□-□机构名称（签章）________________________________________________________1基本情况1.1 机构属性代码1.1.1 经济类型代码□□* 1.1.2 卫生机构类别代码□□□□* 1.1.3 机构分类管理代码□* 1.1.4 行政区划代码□□□□□□* 1.1.5 设置/主办单位代码□* 1村办 2乡卫生院设点 3联合办 4私人办 9其他1.2 基本信息1.2.1 单位地址___________________________________________________________* 1.2.2 邮政编码□□□□□□* 1.2.3 联系电话□□□□□（区号）—□□□□□□□□* 1.2.4 单位成立时间□□□□年□□月1.2.5 是否实行乡村卫生服务管理一体化（Y-是，N-否）□1.2.6 是否有专职的乡村医生（Y-是，N-否）□1.2.7 服务人口数□□□□□□*2人员情况（人）2.1 执业结构2.1.1 执业医师□□* 2.1.1.1中医类别执业医师2.1.1.1.1 其中：中医执业医师□□2.1.1.1.2 中西医结合执业医师□□2.1.1.1.3 民族医执业医师□□2.1.1.2 其中：师承和确有专长人员□□2.1.2 执业助理医师□□* 2.1.2.1中医类别执业助理医师2.1.2.1.1 其中：中医执业助理医师□□2.1.2.1.2 中西医结合执业助理医师□□2.1.2.1.3 民族医执业助理医师□□2.1.2.2 其中：师承和确有专长人员□□2.1.3 乡村医生□□2.1.3.1 其中：以中医药知识为主的乡村医生□□2.1.3.2 其中：能中会西的乡村医生□□2.1.3.2.1 内：能开具中药饮片处方的乡村医生□□2.1.3.3 其中：具有一技之长和实际本领中医药（民族医药）人员□□2.2 学历结构2.2.1 本科及以上□□2.2.1.1 其中：中医（药）专业□□2.2.2 大专□□2.2.2.1 其中：中医（药）专业□□2.2.3 中专□□2.2.3.1 其中：中医（药）专业□□2.2.4 无学历□□2.2.4.1 其中：中医（药）技术人员□□2.3 年龄结构2.3.1 25 岁及以下□□2.3.1.1 其中：中医（药）专业□□2.3.2 26—45 岁□□2.3.2.1 其中：中医（药）专业□□2.3.3 46—55 岁□□2.3.3.1 其中：中医（药）专业□□2.3.4 56—60 岁□□2.3.4.1 其中：中医（药）专业□□2.3.5 60 岁以上□□2.3.5.1 其中：中医（药）专业□□2.4 经过系统中医药知识培训的人员□□2.5 无资格从业人员□□2.5.1 其中：运用中医疗法提供服务的人员□□2.5.2 运用中西医两法提供服务的人员□□2.6 全科医师培训2.6.1 已参加中医类别全科医师规范化培训并取得合格证书的人数□□2.6.2 已参加中医类别全科医师岗位培训并取得合格证书的人数□□2.7 中医药人才需求2.7.1 未来五年本机构拟新进中医药人员总数□□2.7.1.1 学历需求2.7.1.1.1 其中：本科及以上□□2.7.1.1.2 大专□□2.7.1.1.3 中专□□2.7.1.2 专业需求2.7.1.2.1 其中：中医类专业□□2.7.1.2.2 中药类专业□□3设备情况（台）3.1 TDP神灯□□ 3.2电针仪□□（四）第2.2.3项[中专]≥第2.2.3.1项[中医〔药〕专业]；（五）第2.2.4项[无学历]≥第2.2.4.1项[中医〔药〕技术人员]；（六）第2.3.1项[25岁及以下]≥第2.3.1.1项[中医〔药〕专业]；（七）第2.3.2项[26-45岁]≥第2.3.2.1项[中医〔药〕专业]；（八）第2.3.3项[46-55岁]≥第2.3.3.1项[中医〔药〕专业]；（九）第2.3.4项[56-60岁]≥第2.3.4.1项[中医〔药〕专业]；（十）第2.3.5项[60岁以上]≥第2.3.5.1项[中医〔药〕专业]；（十一）第2.5项[无资格从业人员]≥（第2.5.1项[运用中医疗法提供服务的人员]+第2.5.2项[运用中西医两法提供服务的人员]）；（十二）（第2.1.1.1.1项[中医执业医师]+第2.1.1.1.2项[中西医结合执业医师]+第 2.1.1.1.3项[民族医执业医师]+第 2.1.2.1.1项[中医执业助理医师]+第2.1.2.1.2项[中西医结合执业助理医师]+第2.1.2.1.3项[民族医执业助理医师]）≥第2.6.1项[已参加中医类别全科医师规范化培训并取得合格证书的人数]；（十三）（第2.1.1.1.1项[中医执业医师]+第2.1.1.1.2项[中西医结合执业医师]+第 2.1.1.1.3项[民族医执业医师]+第 2.1.2.1.1项[中医执业助理医师]+第2.1.2.1.2项[中西医结合执业助理医师]+第2.1.2.1.3项[民族医执业助理医师]）≥第2.6.2项[已参加中医类别全科医师岗位培训并取得合格证书的人数]；（十四）第2.7.1项[未来五年本机构拟新进中医药人员总数]≥（第2.7.1.1.1项[本科及以上]+第2.7.1.1.2项[大专]+第2.7.1.1.3项[中专]）；（十五）第 2.7.1项[未来五年本机构拟新进中医药人员总数]≥（2.7.1.2.1[中医类专业]+2.7.1.2.2[中药类专业]）；（十六）第4.1项[总收入]>第4.1.1项[中药收入]；（十七）第4.1.1项[中药收入]≥（第4.1.1.1项[中成药收入]+第4.1.1.2项[中药饮片收入]）；（十八）第5.1[总诊疗人次数]>第5.1.1项[中医诊疗人次数]；（十九）第5.2项[总处方数]≥（第5.2.1项[中药饮片处方数]+第5.2.2项[中成药处方<包括含中成药的处方>数]）；第6.1项[能够运用的中医疗法种数]=（第6.1.1项[药物疗法]至第6.1.9项[蜂疗]中选Y的项数+第6.1.10项至第6.1.12项中已填写技术名称的项数）≤12。
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医疗机构基本情况调查表
医院名称：赤峰盟市敖汉旗县（市、区）哈布齐拉李国山个体诊所医院
医院地址：敖汉旗贝子府镇哈布齐拉个体诊所邮编：024318
一、基本情况
1.医院等级□三甲□三乙□三丙□二甲□二乙□二丙
□一甲□一乙□一丙未定级（参照级管理）2.是否已完成标准化建
设达标任务
√是□否
3.医院类别□综合医院□手术类专科医院□非手术类专科医院
□蒙医医院□中医医院□中西医结合医院
□妇幼保健院√乡镇街道卫生院、村卫生室（所）□综
合门诊部□蒙医门诊部□中医门诊部□专科门
诊部□诊所□蒙医医诊所□中医诊所□学校、厂
矿卫生保健所□职业病防治院□护理院
4.医院性质□公立医院□民营医院
5.建筑面积60 m29.实际开放床位数 2 张
6.占地面积108m210.业务用房50m2
7.10万元以上设备台11.固定资产总额 3 万元
8.编制床位数 2 张
二、人员情况
1.编制人数2人
2.实际人数人
3.技术构成卫生技术人员1人
5.卫生
技术人
员职称
构成
正高人执业医师人
副高人助理医师人
护士人中级人
医技人员人初级及以下1人管理人员人
6.卫生
技术人
员学历
构成
博士人
后勤人员人硕士人
4.卫生技术人员年龄构成29岁以下1人本科人30-44岁人专科人45-59岁人中专 1 人60岁以上人高中及以下 1 人
7.手术医生人数人8.院级领导人数人
三、服务及绩效情况
1.年门急诊人次8.年出院人次
2.年住院手术台数9.平均住院天数
3.年总床日数10.上级医院向下转诊人
次数
4.向上级医院转诊人次数11.年病床使用率
5.门（急）诊总费用12.住院总费用（元）
6.每门诊人次费用（元）13.每住院床日费用（元）
其中，药品费用（元）其中，药品费用（元）
治疗费用（元）治疗费用（元）
检查费用（元）检查费用（元）
7.平均住院费用（元）14.新农合病人住院人次
占总住院人次比重
其中，药品费用（元）15.新农合病人住院费用
占总住院费用比重
治疗费用（元）16.医保病人住院人次占
总住院人次比重
检查费用（元）17.医保病人住院费用占
总住院费用比重
四、收支情况（单位：万元）
2008年2009年2010年
1.年业务收入0.2 1 1.1
其中，药品收入0.1 0.8 1 医疗收入0.1 0.2 0.1
2.财政补助收入
3.年业务支出0.2 1 1.1
其中，医疗支出0.1 0.8 1 其中，人员支出
药品支出
其中，药品费
基本建设专项资金支出
4.离退休人员支出
其中，政府财政补助
5.人员支出占财政补助收入比重
6.本院医生实际年均收入（含工
资、奖金及绩效）
7.年内病人欠费总额
8.应收医保及新农合病人医药费
9.确认无法收回的医疗欠费
10.未补偿的无主病人费用
五、科室建设情况
1.临床科室个 4.医技科室个
手术科室个 5.已设置的临床二
级科室个
非手术科室个
2.已设置的临床一级科室个 6.盟市级及以上重
点学（专）科
个
3.转出病人最多的临
床科室（列二级学科前
五位）
六、有关政策落实及其他有关情况
1.长期负债万元
2.基本建设负债万元
3.近三年基本建设资
金来源
政府补助万元；贷款万元；自筹万元
4.近三年仪器设备资
金来源
政府补助万元；贷款万元万元
5.近三年财政投入用于开展以下项目经费科室建设万元；人才引进万元；培训万元
6. 与乡镇卫生院建立分工协作机制□是
□否
若是，何种方式：□纵向技术合作□托管□组
建医疗联合体□组建医疗集团□县乡一体化
七、医疗纠纷及赔付情况
年份2008年2009年2010年
发生医疗纠纷例数卫生部和国家信访办转办案件例数
由自治区卫生厅、信访办转办案件例数定为医疗事故例数
发生群体性事件例数
因纠纷滞留医院的例数
赔偿金额例数1-5万元
5-10万元10-20万元20万元以上
合计
备注：本表第一、二、三、五、六部分填2010年统计数据，第四、七部分填近三年数据。
“卫生技术人员职称构成”一栏填写已获得相应《卫生专业技术资格证书》人数，而非按照院方所聘职称人数。