医院信息化基本情况调查表
我国医院信息化建设现状调查表范本
中国医院信息化建设现状调查表填表人：___________________________职务：___________________________：___________________________：___________________________电子邮件：___________________________填表时刻：________年________月______日国家信息中心2004年5月填表讲明1.请贵医院分管信息化工作领导或信息化主管如实填写本咨询卷调查表，本课题组郑重承诺尽不泄露填表医院的经济、技术、治理等方面的隐秘。
2.填表方法:①直截了当在电脑上填写，②打印出表格，在适宜的选项前打“√〞或在“_____〞内进行适当的描述。
3.关于此次同意咨询卷调查并及时反响的医院将提供如下效劳：〔1〕免费赠予?2004-2005中国医院信息化开展报告?电子版一套；〔2〕免费赠予?2003-2004中国企业信息化开展报告?电子版一套；〔3〕享有优先参加课题组系列活动的权利和相应的优惠。
4.请在收到调查咨询卷表后一周内将填好的内容以E-mail或发送至课题组〔联系方式见下中国医院信息化建设现状调查表1.贵医院根基情况:医院全称___________________________________________________________________通讯地址_______________________________________________________________网址_______________________________________________________________________医院类型：A.国有B.集体C.联营D.股份合作制E.有限责任制F.股份制G.合伙制H.外商独资I.港澳台资J.其他__________ 2003年职员人数__________人;2003年销售额__________万元。
医院信息化基本情况调查表模板
5.现有医院的挂号费如何结帐上交（流程）
6.现有医院对挂号改号如何管理？
7.现有医院挂号的有效期为天
8.挂号凭证是否打印（是/否）---请提供打印样式
门诊收费
1.现有门诊收费是否划价？
2.现有医院门诊收费发票是否按票据管理？
3.收款员交帐处理流程
门诊药房
1.药房是按小药柜还是大药房形式?
2.现有医院处方的处理方式及其流程（含住院、门诊）
3.现有医院的处方验方方式
4.对于领导特殊关系处方如何处理
药库
1、如管理到批次现有医院是如何管理的？
2、现有医院药品库存盘点的时长?
3、现有医院药品的调价方式
住
院
系
统
调
研
住院收费
1.现有住院收据的费用分类有哪些？--请提供收据样式
2.特殊费别病人对收据有无要求？
2.现有医院病区是否有病区药柜?如有是如何管理的?
3.急用药品如何管理?
4.现有医院各类药品库存管理是如何进行的?
库存上下限
5.现有药品是否管理到批次?
6.现有医院药品的调价方式?
7.现有医院药品库存盘点的时长?
8.现有医院的代销药品管理?
9.对于针剂不可分割的处理（如胰岛素等）?
门诊医生站
1.现有医院的处方种类有哪几种？
现有电子病历是什么方式(纯文本的还是结构化的)
院方是否购买杀毒软件
现
有
HIS
功
能
模
块
一卡通管理系统
设备管理
门急诊挂号系统
卫生材料管理信息系统
门诊分诊叫号系统
管理员维护信息系统
门诊医生站信息系统
医院信息化基础调研表
医院信息化基础调研表医院信息化基础调研填表单位：填表人员：填表时间：一、医院基本情况二、医院主要业务及业务量4、是否开展转诊业务？（是，否）是否采用信息化（是，否）转诊相关制度及表单提供回复：5、是否开展预约挂号业务？（是，否）是否采用信息化（是，否）预约挂号相关制度了解回复：三、就诊卡使用情况1、各种就诊卡使用情况2、患者必须出示各类就诊卡的业务分布情况（用●标注）3、读卡机具配置情况1）本院配置的各类读卡器分布情况2）本院配置的各类自助终端，共有______台，支持以下自助就医形式（可多选）A. 自助办卡B. 自助挂号C. 自助缴费D. 自助充值E. 自助查询，例如医保账户信息、住院费用等F. 自助打印，例如检验报告、费用清单等（超声1 心电图1 检验4 胶片5）四、“患者身份”及“一次就诊”的识别方式五、机构内信息系统建设情况说明：在对应的部分标记“●”六、跨机构业务数据交换情况说明1：包括双向转诊、LIS委托检验、PACS委托检查/委托读片、传染病上报、药品集中采购……说明2：参与数据交换的对方机构，可提供系统名称说明3：在对应的部分标记“●”七、公共卫生上报交换情况件等）. 在市（区）疾控业务系统中上报哪些业务数据（高血压、糖尿病、肿瘤、伤害防治、结核、传染病、计划免疫等）说明2：参与数据交换的对方机构，可提供系统名称说明3：在对应的部分标记“●”八、标准使用情况1、医院现有保险类型以及对应的管理部门、结算方式2、医保费用分类方式（例：挂号费、诊疗费、西药费、检查费、化验费）3、是否有其他费用核算分类方式，例如卫统、财务等，具体的分类有哪些？回复：4、医院本地系统的收费项目（包括诊疗项目、耗材、药品）是否与医保项目对照？（是，否）5、医院本地系统的收费项目是否与物价局对应的项目编码对照？（是，否）回复：6、医院现采用病案首页标准，提供样张？回复：7、医院的药物目录是否维护国药准字？回复：8、科室编码医保、卫生有没有统一的编码，是否采用？回复：9、检验标本字典与检查类型是否有统一规定，医院是否采用？如果是自定义，提供相应内容。
中医院信息化调查问卷模板
尊敬的医护人员及工作人员：您好！为了更好地了解中医院信息化建设的现状和需求，提升医院信息化水平，我们特制定此调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）20岁以下（2）21-40岁（3）41-60岁（4）61岁以上3. 您所在的科室：（1）门诊（2）病房（3）医技科室（4）行政后勤（5）其他二、信息化建设现状4. 您所在医院是否已建立信息化管理系统？（1）是（2）否5. 如果已建立信息化管理系统，请回答以下问题：（1）信息化管理系统包括哪些模块？（可多选）①预约挂号②门诊就诊③住院管理④医技检查⑤药品管理⑥财务结算⑦医疗质量管理⑧其他（请注明）（2）信息化管理系统运行情况如何？①非常稳定②较稳定③不稳定④无法正常运行6. 您所在医院的信息化设备配置情况如何？（1）设备齐全，能满足工作需求（2）设备配置基本满足工作需求，但部分设备老化（3）设备配置不足，无法满足工作需求7. 您所在医院的信息化人才队伍建设情况如何？（1）人才队伍雄厚，技术力量强（2）人才队伍基本满足工作需求，但部分岗位存在技术短板（3）人才队伍不足，技术力量薄弱三、信息化需求与建议8. 您认为医院信息化建设中最需要改进的方面是？（1）系统功能（2）设备配置（3）人才队伍建设（4）其他（请注明）9. 您对医院信息化建设的建议有哪些？（1）请简要描述您的建议10. 您认为以下哪些措施有助于提高医院信息化水平？（可多选）（1）加大信息化设备投入（2）加强信息化人才培训（3）优化信息化系统功能（4）提高信息化管理水平（5）其他（请注明）感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将对医院信息化建设起到积极的推动作用。
祝您工作顺利，身体健康！【调查问卷填写说明】1. 请根据您的实际情况填写问卷，如有疑问，请咨询相关人员。
2. 填写问卷时，请确保每题只选择一个答案。
医院信息化现状调查表
卫生信息化建设情况调查表（表2）调查对象：医院、妇幼保健院、专科疾病防治院填表时间：年月日填表人姓名：填表人职务：填表人部门：联系电话： E-mail：通讯地址：一医院基本情况1.医院全称：医院所在城市：2.医院经济类型：3.医院的卫生机构类别：4.医院级别（）A．三级 B. 二级 C．一级 D. 无5.医院等次（）A．甲等 B. 乙等 C．丙等 D无6.医院开放床位数：张。
7.医院实际工作人员数：人，编制工作人员数：人。
从事信息化工作人员数：人，在编人员数：________人。
8.医院日均门诊量：人次, 医院日均出院人数：人。
9.医院2010年度业务收入：万元。
二信息化组织与管理10.分管信息化工作的医院领导是（）A．院长 B．副院长 C.其他11.主管医院信息化工作的部门是（）A．信息中心（或信息科）B．院办公室 C．医务处（科）D．财务处（科） E．设备处（科） F．病案统计室（病案科）G. 其它12.信息部门职工总数：人，其中计算机相关专业毕业人数：人信息管理相关专业毕业人数：人医学相关专业毕业人数：人其他专业人数：人博士学位：人硕士学位：人本科学历：人本科以下学历：人正高级职称人副高级职称人中级职称人初级职称人无职称人13.医院信息化发展规划制定情况（）(说明：信息化发展规划指医院在未来一段时间内信息化建设需达到的目标与实现及实施计划的相关文件)A．制定了全面的发展规划 B．制订了发展规划但不全面C．只制定了一些计划 D．未制定任何发展规划三信息化基础设施建设情况14.医院信息化相关机房总面积（不包括楼宇的弱电配线间）是：平方米。
15.近三年来医院建设投入资金情况2008年建设总投入资金约（万元），信息化资金投入约（万元）2009年建设总投入资金约（万元），信息化资金投入约（万元）2010年建设总投入资金约（万元），信息化资金投入约（万元）16.规划投入医院规划在未来两年内在信息化方面的资金投入为万元。
医疗卫生机构信息化建设情况调查表
医疗卫生机构信息化建设情况调查表一、 单位信息填表人 姓名： 所在部门： 具体职务： ___电子邮件： 联系电话： ___1、 本单位是否设置有独立信息科室：□ 否，具体由什么处（科、室）承担： 。
□ 是，主要职能： 。
2、本单位共有职工___________人，卫生专业技术人员_________人，信息化从业人员________人，其中，专职信息化人员 人，兼职信息化人员 人，信息化从业人员职称情况：高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人，无职称________人；信息化从业人员专业教育程度为:高中以下________人，大专________人，本科________人，硕士及以上________人。
单位名称(盖章)： 市 县（市、区） 。
信息化分管领导： 职务：。
二、信息化基本情况（请在 □ 内打√）医院级别_____________,床位数_____________,日门诊量_______________。
本单位是否有体检中心：有□ 无□ ,主要服务对象:（单位体检 □ 个人体检 □ 出国体检 □）,日检人次__________。
3、 是否有独立机房： □ 是 □ 否 机房面积 ㎡，建设标准： □ 简易 □ 标准机房。
5、 单位是否有局域网(内网)： □ 否 □ 是，带宽 M,与哪些机构实现了连通(□ 卫生部 □ 省卫生厅 □ 市卫生局 □ 二三级医院□ 基层医疗机构 □ 其他 )，连通方式（□ 互联网 □ 专线 □ VPN □ 电子政务外网 □ 其他）,哪些系统在该网运行 。
4、新农合报销专用机_______台，医保报销专用机_______台。
电脑（工作站）_______台，其中，10年之前采购_______台，10年及10年之后采购________台；读卡器_______台，其中，10年之前采购_______台，10年及10年之后采购________台；打印机合计__________台，激光打印机_______台，单据打印机_______台，其中，10年之前采购_______台，10年及10年之后采购________台。
医院信息化调研表
网络链路
1.裸光纤□2.vpn专网□
网络接入
运营商：1.电信 □ 2.联通□
3.移动 □4.其它_________
带宽： M
无线网络覆盖情况
全覆盖□部分覆盖□无□
三、信息化需求
1.信息化方面的问题和需求
医院信息化目标
管理方面需求
业务方面需求
问题及诉求
建议与意见
医院规划计划
2.移动端患者服务建设情况
医院信息化调研表
一、医院基本信息
1.填表人信息
姓 名：所在部门：
电子邮件：联系电话：
2.医院基本信息
医院名称
等 级
公立或民营
床位数
年门诊人次
年出院人次
手术例数
年收入
有无分院
特色专科
病区
检查科室
手术室床位数
ICU
有无体检
二、信息化现状
1.医院信息化现状
一级模块
是否现有
建设厂商
建设时间
使用情况及问题反馈
HIS
EMR（门诊、住院）
LIS
PACS
合理用药
处方点评
病案管理
手术麻醉
重症监护
治疗管理
CA
临床路径
临床决策支持
院感
不良事件
消毒供应
OA办公
财务系统
移动端在线挂号
选择对接方式二选一：（1）对接集成平台接口完成在线挂号（2）提供嵌入移动端
移动端门诊缴费
选择对接方式二选一：（1）对接集成平台接口完成门诊缴费（2）提供嵌入移动端
移动端报告查询
选择对接方式二选一：（1）对接集成平台接口完成报告查询（2）提供嵌入移动端
医疗机构信息化建设情况调查问卷
医疗机构信息化建设情况调查表填表说明:1．请贵医院认真组织相关人员（分管信息化工作的院领导或信息科主任）如实填写本表。
2. 填表方法：直接在电脑上填写；在表格内合适的选项上打“在“ ____ ”内进行适当的描述。
要求：如实填写，不要遗漏问题。
（注：本电子表格可从卫生厅网站下载）3. 对本次调查评估工作如有询问，请及时与我们联系。
4. 请您务必于2008年3月25日前将此表发至调查专用信箱，各地区专用信箱详见附件，谢谢！医院基本情况（请于相应情况前打勾医院级别是：基础资源情况（请于下列各项中的相应情况前打勾V）第一部分3.本单位的信息化工作人员数量是否满足现有应用需要（单选）不满足|基本满足| 完全满足| 有多余人员第二部分1.本单位共有计算机工作站（含PC机）（）台，服务器（）台8.本单位局域网是否安装有网络管理软件（单选）二、信息化系统对有关标准的支持或符合程度（请于下列各项中的相应情况前打勾V）1.本单位的信息系统是否符合卫生部“医院信息系统（HIS）软件基本功能规范”及其他国家的行业标准（单选）三、具体系统建设与应用情况（请于相应情况前打勾V）1.应用系统建设情况（请于相应情况下打勾V,已实现及正在建设的请填写系统供应商）第一部分第二部分7.本单位应用系统主要采用的体系结构（多选）13贵院采用了哪些数据安全措施［多选］16.服务器设备使用状况问题中提及的集中存储模式指采用SAN或NAS等基于网络连接的集中存储模式，不包括由服务器设备直连的磁盘阵列模式(DAS。
四、应用系统立项与实施过程(请于下列各项中的相应情况前打勾五、信息系统建立应用后，系统应用水平(请于下列各项中的相应情况前打勾V) 第一部分第二部分运营指标的表现第三部分区域卫生信息化1.医院是否有分院或社区医院，是否进行了信息系统一体化:六、信息化建设投资与计划投资情况（请于相应情况前打勾"，特别注明除外）1.贵院每年是否有固定的信息化预算5. 上述资金的投入比例：正版系统软件指操作系统与数据库相关软件（不包括应用系统软件）；信息技术服务费指每年支付给乙方用于网络、信息系统维护的服务费用。
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HIS系统前期医院基本情况调查
医
院
信
息
医院名称
地址
医院规模
等级：（ ）级（ ）等；楼层分布情况：
床位：（ ）张 门诊量人次 在院人数人
科室： 全院个科室，门诊科室个 病区个 医技科室个
药房___个 药库___个
院长
电话
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ主管院长
电话
信息科
联系人
电话
医务处
联系人
电话
接
口
信
息
系统名称
门诊药房管理系统
HL7接口
病区药房管理系统
合理化用药系统
药库管理信息系统
重症监护系统
药剂科管理系统
体检管理系统
药品会计系统
院内感染控制与传染病上报管理系统
门急诊输液管理系统
病例质量监控系统
住院入、出、转管理系统
医疗与护理质量管理系统
病区护士站管理系统
医疗统计系统
住院医生站信息系统
供应室管理系统
手术麻醉信息系统
5.婴儿如何下医嘱？
财
务
查
询
调
研
1.财务如何跟医技科室对账？如何算医技科室收入？
2.财务跟医生算工作量是以医生下处方或医嘱为主还是以病人实际交的费用为主？
3.财务如何跟收费、药房对账？
4.财务需要药库每月提供哪些单据？
5.特殊贵重药品或检查项目财务需要单独核算收入跟查看销量？
6.不同类别的患者如何做账？
8.对于预交金病人为空头支票的如何管理？
住院药房
1、现有医院摆药模式（前台摆药发药/后台摆药，前台发药）：各个病区有自己的药柜，直接取药用药。
2、门诊病人是否到住院药房取药（如何管理）：门诊病人不到病区药柜取药。
3、现有医院的摆药处理方式：每一个病人根据医嘱单独取药，不是将所有病人用药统计出后在统一取药。
8.现有医院的代销药品管理?
9.对于针剂不可分割的处理（如胰岛素等）?
门诊医生站
1.现有医院的处方种类有哪几种？
2.现有医院处方的处理方式及其流程（含住院、门诊）
3.现有医院的处方验方方式
4.对于领导特殊关系处方如何处理
药库
1、如管理到批次现有医院是如何管理的？
2、现有医院药品库存盘点的时长?
3、现有医院药品的调价方式
2.是否打印输液卡 肌注单或医嘱执行单等等？
3.是否有挂床 报销病人？如何处理？
4.是否有到药房借药情况?如何处理的？
5.是否打印现有病人每日清单--请提供格式
医生工作站
1.现有医院的医嘱管理方式？
2.出院带药是否上医嘱？
3.病人术前医嘱由医生开还是由手术医生开？
4.医嘱执行单的模式？--请提供样本
医院综合信息服务系统
病案管理信息系统
自定义报表管理系统
综合统计（院长查询）信息系统
物价管理系统
财务统计管理信息系统
检验信息管理系统（LIS）
物资管理信息系统
电子病历系统
固定资产管理
PACS
现有HIS的使用情况及对相关软件公司的评价
院方对HIS
功能兴趣点
门
诊
系
统
调
研
挂号系统
1.现有医院是集中挂号，还是分诊挂号(详细流程)
住
院
系
统
调
研
住院收费
1.现有住院收据的费用分类有哪些？--请提供收据样式
2.特殊费别病人对收据有无要求？
3.现有医院是否有担保现象，如何管理？
4.现有医院处方的处理方式及其流程（含住院、门诊）
5.对于住院病人预交金结帐的管理方法？
6.现有医院的现有的预交金收款员如何控制？
7.现有医院每日预交金如何向财务科上交？
2.现有医院是否有预约挂号：是/否
3.现有医院挂号使用什么信息传递方式（挂号本、条码、磁卡）
4.现有医院挂号费如何统计（流程、格式）
5.现有医院的挂号费如何结帐上交（流程）
6.现有医院对挂号改号如何管理？
7.现有医院挂号的有效期为 天
8.挂号凭证是否打印（是/否）---请提供打印样式
门诊收费
1.现有门诊收费是否划价？
4、现有医院多日摆药的处理：没有多日摆药，现用现取。
5摆药时是否查看病人的预交金：
用药时一般不看病人预交金，只对预交金进行估算。不是定期检验病人预交金。怀疑预交金不足时，去住院处核算。
6、现有医院对退药的管理方式及与退费的关系：
住院：
门诊：
护士站
1.对于现有医院的加床和借床是如何管理的（含管理和费用）
农合
医保
其他
厂商
何种接口方式(中间库、直连、webservice、其他)
负责人
联系电话
现
有
硬
件
名称
配置详情
意见
服务器品牌、型号、数量
客户端计算机品牌、型号
UPS（型号、容量）
发电机
防火墙
路由器
网络（光纤、几类网线）
交换机（具体型号）
读卡器
打印机
扫描仪
机房情况
面积
防静电地板
空调
其他
软
件
现用的HIS厂商名
2.现有医院门诊收费发票是否按票据管理？
3.收款员交帐处理流程
门诊药房
1.药房是按小药柜还是大药房形式?
2.现有医院病区是否有病区药柜?如有是如何管理的?
3.急用药品如何管理?
4.现有医院各类药品库存管理是如何进行的?
库存上下限
5.现有药品是否管理到批次?
6.现有医院药品的调价方式?
7.现有医院药品库存盘点的时长?
上线时间
现HIS使用的是什么数据库
是否有进入数据库的密码
服务器使用的操作系统
现有电子病历是什么方式(纯文本的还是结构化的)
院方是否购买杀毒软件
现
有
HIS
功
能
模
块
一卡通管理系统
设备管理
门急诊挂号系统
卫生材料管理信息系统
门诊分诊叫号系统
管理员维护信息系统
门诊医生站信息系统
系统维护系统
门急诊划价收费系统
医保（农合）接口系统
7.药房每月的盘点后生产的单据是否由财务掌控？
8.财务每月是如何做账的？每月的起始日期跟结束日期为几号？
9.财务需要打印哪些报表？各报表的格式？
现有及近一年内要采购的化验设备（厂家、型号、数量）
现有及近一年内要采购的CT、核磁、X光、B超、彩超、内镜等设备（厂家、型号、数量）
现有科室名单：
调研情况：