县医院基本情况调查表
县医院基本情况调查表医院名称：省（区）市（州）1. 县医院2. 县中医院医院登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医院印章：二○○九年五月为了进一步了解我国县医院现状，有利于国家相关部委进行决策研究，加大对县医院医疗服务能力建设的支持，进行本次对全国县医院基本情况的调查。
本次调查对象为政府举办的：县医院、县中医医院、县级市的县医院、地处地市级和以上级别城市的服务对象以农村人口为主的县级综合医院。
请被调查的医院认真如实填写此表。
感谢您的支持与配合！填表说明1.本调查表可在有关网站下载，网址：。
2.请填写电子版，如无计算机可用钢笔或签字笔填写。
最好完成后可以传真或发电子邮件（见第8条）。
3.为了分省统计，封面请把省、市（州）名称填写完全，勿空项。
根据医院的性质将医院名称填写在对应的横线中。
4.填表时请根据每栏的要求或说明填写；调查表如果某项内容医院不具备，在三（C）、四（D）请划“×”表示，其它填“0”表示，不要空项。
空项将影响继续填写。
5.“一、基本情况A3 所在县经济情况”，请向县统计局查询。
6.本调查表中以“次”、“例”、“人”、“率”等为单位的各项指标，请填报该年度1月1日0:00－12月31日24:00的年度统计数字；如数字为非整数，请保留小数点后两位。
7.表后的联系电话请留填写人的联系电话或手机,表中数据有问题时便于联系。
8.在填写调查表的过程中，如有问题请与下列人员联系：姓名单位联系电话E-mail邵丽丽卫生部医院管理研究所-13(fax)洪宓卫生部医院管理研究所(fax)周彬卫生部医院管理研究所-16 -16一、基本情况（A）A1 所在县是否为民族自治地区（1-是，0-否）：A2 所在县2008年常住人口：万人，暂住人口：万人A3 所在县经济情况：年度2006 2007 2008 A31 年人均生产总值（GDP）（元）A32年人均可支配收入（元）A4 县医院规模：年度2006 2007 2008 A41 编制床位数（张）A42实际开放床位数（张）二、2008年度人员情况（B）（本栏填写2008年12月31日的数字）三、2008年医院科室设置情况（C）（本栏填写2008年12月31日的实有情况）说明：本栏学科与卫生部下发的《医疗机构诊疗科目名录》保持一致。
所谓“已设置”的临床一级、二级学科是指在《医疗机构申请执业登记注册书》的“医疗机构诊疗科目申报表”填报了的，在“□”内划“√”；未设置的在“□”内划“×”。
C1已设置的临床一级科室:□ 01．预防保健科□ 03．内科□ 04．外科□ 05．妇产科□ 07．儿科□ 08．小儿外科□ 10. 眼科□ 11．耳鼻咽喉科□ 12．口腔科□ 13．皮肤科□ 15. 精神科□ 16. 传染科□ 17. 结核病科□ 20. 急诊医学科□ 26. 麻醉科□ 27. 疼痛科□ 28. 重症医学科□ 30. 医学检验科□ 32．医学影像科□ 50. 中医科C2已设置的临床二级学科：□ 03.01 呼吸内科专业□ 03.02 消化内科专业□ 03.03 神经内科专业□ 03.04 心血管内科专业□ 03.05 血液内科专业□ 03.06 肾病学专业□ 03.07 内分泌专业□ 04.01 普通外科专业□ 04.02 神经外科专业□ 04.03 骨科专业□ 04.04 泌尿外科专业□ 04.05 胸外科专业□ 05.01 妇科专业□ 05.02 产科专业□ 05.03 计划生育专业□ 07.01 新生儿专业□ 12.01.口腔内科专业□ 12.02.口腔颌面外科专业□ 16.01.肠道传染病专业□ 16.02.呼吸道传染病专业□ 16.03.肝炎专业□ 30.01 临床体液、血液专业□ 30.02 临床微生物学专业□ 30.03 临床化学检验专业□ 32.01.X线诊断专业□ 32.05.超声诊断专业□ 32.06.心电诊断专业□ 32.07.脑电及脑血流图诊断专业□ 32.09.介入放射学专业□ 32.10.放射治疗专业□ 50.01.中医内科专业□ 50.02.中医外科专业四、可开展的医学技术项目（D）（本栏填写至2008年12月31日的实际情况）说明：1.本栏所谓“可开展的医学技术项目”是指本院在职执业医师可以独立完成，已进入常规开展的医疗技术项目，在“□”内划“√”表示；未开展的在“□”内划“×”。
2.本表所列技术项目可能不符合一些医院的科室归属，请被调查医院主管部门根据实际情况协调相应科室完成填报。
3.本栏中外、妇产、眼、耳鼻喉科均指手术治疗。
4.本栏仅作为作基本情况调查，请如实认真填写。
D1 内科D11 呼吸内科□慢性喘息支气管炎性发作□细菌性肺炎□慢性肺源性心脏病□呼吸衰竭□急性呼吸窘迫综合征□支气管哮喘□肺源性脑病□胸膜炎□肺脓肿□咯血D12 消化内科□急性上消化道出血□胃十二指肠溃疡□急性胰腺炎□幽门梗阻□急性胆囊炎□肝脓肿□肝硬化□肝昏迷D13 神经内科□脑梗塞□脑出血□癫痫□格林巴利综合征□脑出血锥颅碎吸术□脑梗塞溶栓治疗D14 心血管内科□急性充血性心力衰竭□急性心肌梗塞□急性心肌梗塞溶栓治疗□风湿性心脏病□高血压危象□快速房颤□室性心动过速□室颤□预激综合征D15 血液内科□再生障碍性贫血□急性白血病□血小板减少性紫癜D16 肾内科□急性肾功能衰竭□急性肾小球肾炎□原发肾病综合征□血液透析D17 内分泌科□糖尿病□酮症酸中毒□高渗性糖尿病□甲状腺功能亢进□甲状腺功能低下D18 其它□系统性红斑狼疮D2 外科D21 普通外科：□腹股沟疝修补□急性阑尾切除□溃疡病胃大部切除□胆石症胆囊炎手术□结节性甲状腺肿切除□甲状腺恶性肿瘤根治2008年例□乳房恶性肿瘤根治2008年例□胃恶性肿瘤根治2008年例□结肠恶性肿瘤根治2008年例□直肠及肛门恶性肿瘤2008年例□肠梗阻探查□脾切除□胰腺引流2008年例□胰十二指肠切除2008年例□腹腔镜胆囊切除□腹部脏器修补□肝□胆□脾□胰□肠D22神经外科□颅脑创伤□颅骨去骨片减压术□颅骨修补术□颅内血肿清除□脑室穿刺外引流□脑室腹腔分流□凸面脑膜瘤2008年例D23骨科□椎间盘突出症□股骨骨折□长骨骨折内固定术□全髋关节置换术2008年例□断肢再植术2008年例□断指再植术2008年例D24泌尿外科□前列腺增生手术□肾结石手术□输尿管结石手术□膀胱恶性肿瘤切除术□肾恶性肿瘤切除术2008年例□肾修补术□经尿道膀胱肿瘤电切术D25胸外科：□食道癌根治2008年例□肺恶性肿瘤切除2008年例□液气胸D3妇产科□子宫平滑肌瘤切除□卵巢良性肿瘤切除□异位妊娠□全子宫切除□经阴道子宫切除□卵巢恶性肿瘤切除2008年例□子宫及宫颈癌根治2008年例□阴道壁修补□输卵管再通□剖宫产□腹腔镜手术□宫腔镜手术D4儿科：□支气管肺炎□感染性腹泻□早产儿的全静脉营养□新生儿ABO溶血D5眼科：□老年性白内障□青光眼□视网膜脱离和断裂□翼状胬肉切除□角膜移植术2008年例D6耳鼻喉科：□鼻恶性肿瘤切除2008年例□慢性扁桃体炎□声带息肉切除术□喉癌根治术2008年例□喉部良性肿瘤切除2008年例D7 传染科：□重症病毒性肝炎□浸润性肺结核D8 急诊医学科□心肺复苏□农药中毒□药物中毒□一氧化碳中毒D9介入治疗□心脏临时起搏2008年例□主动脉内球囊反搏2008年例□脑血管造影2008年例□其他部位血管造影2008年例□CT引导下经皮肺穿刺2008年例□肝癌动脉栓塞2008年例□肺动脉栓塞2008年例□脾功能亢进动脉栓塞2008年例五、医疗业务量（E）（本栏填写该年度总量数字，按医院医疗工作该年度报表填写）说明：1.E11总量= E12门诊人次+E13急诊人次。
2.门诊手术例数包括急诊手术。
3.住院手术例数是指有正规手术单施行手术的住院病人总数(包括产科手术人数)。
同一病人本次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按实际施行的手术次数七、医疗质量（G）（按医院医疗工作该年度报表填写）八、本院职工接受继续教育情况（H）说明：1.H1是指送往上级同一家医院在同一专业进修3个月以上。
2.H2外出短期学九、承担乡镇卫生院人员培训情况（I）说明：I1接受进修是指在本医院进修3个月以上。
2.I2进行培训授课是指定期或不定十、资产与财务请况（J）（按医院财务该年度报表填写）十一、设备情况（K）（本栏“数量”填写至2008年12月31日的实有情况）说明：“设备”依据“设备帐”所在科室填写在相应的科室内。
“使用年限”填写相应的设备数量。
十二、城市医院支援县医院情况（L）（本栏填写至2008年12月31日的实际情况）说明：1.L11长期固定是指与城市医院签有至少3年援助协议的（包括万名医师支援农村工程）。
2.L12中短期是指与城市医院签有1-2年援助或合作协议的。
3.L13不定期指与城市医院签有1年以下各种形式的援助或合作协议的。
4.L2“经费支出”填2006-2008三年的每年支出。
5.“□常驻□定期派员□不定期派员”是指派人到医院。
调查表填写人：填写人联系电话：填表日期：2009年月日通讯地址：邮编100191北京市海淀区学院路38号（北京大学医学部院内）单位及收信人：卫生部医院管理研究所邵丽丽周斌收。
医疗机构基本建设情况调查表
医疗机构基本建设情况调查表
（编制床位500张及以上医疗机构填报）
医疗机构名称（盖章）
1.机构性质
公立□非公立□
2.编制床位
2000年底张，2006年底张。
3. 门急诊量
2000年人次；2006年人次。
4. 建筑面积
2000年底总建筑面积（不含住宅及商业用房）㎡，其中：门急诊㎡，住院㎡，医技㎡，科研㎡，其他㎡；
截至2006年底总建筑面积㎡，其中：门急诊㎡，住院㎡，医技㎡，科研㎡，其他㎡。
5. 建设项目、投资及来源
2001年以来，已竣工建设项目个，总投资万元，其中财政投资万元，自有资金万元，各类贷款万元，其他万元。
目前在建建设项目个，总投资万元，其中财政投资万元，自有资金万元，各类贷款万元，其他万元。
已批复立项但未开工建设项目个，总投资万元，其中财政投资万元，自有资金万元，各类贷款万元，其他万元。
当地多层框架结构形式的住宅平均建安造价元/㎡，高层框架结构形式的住宅平均建安造价元/㎡。
6.填写建设项目详细情况（表1、表2）。
2001年以来主要基本建设项目一览表表1
注：1.填写投资在500万元以上的项目；2.不统计住宅及商业用房等；3、进展请填写竣工、在建或已批复未开工。
2007年－2010年拟规划建设项目表2。
公立医院基本运行情况调查表
附件2
县（市）公立医院基本运行情况调查表
填报单位：罗田县（市）妇幼保健院医院填报日期： 2015 年 6 月 10 日
填表人：陆洋联系电话：
审核人：联系电话：
表1
指标解释：
1. 基本支出补助：为卫生机构本年度取得财政拨款的一部分，主要是财政部门拨付给本单位在职职工和离退休人员的经费、日常公用经费等。
2.项目支出补助：反映财政部门拨付本单位的专项补助资金，含基本建设项目资金拨款。
3.第11.1“医疗支出”在2012年实行新版医院财务会计制度后，请填写“医疗业务成本”，11.2“药品支出”在2012年实行新版医院财务会计制度后不填写。
4.第9.1.3“药品费”不含药品保管、贮藏和损耗费用，上述费用另行统计。
5.其他指标解释参见“全国卫生财务年报编制说明”。
表2 诊查费调查表
表3
护理费调查表
表4
例数前10名手术收入调查表
表5
床位费收入调查表
表6
县（市）公立医院医疗服务
价格体系调整测算表
北省县级公立医院综合改革试点医院医疗服务价格调整指导意见的通知》（鄂价农医规〔2014〕74号）进行；数据填报周期为2014年11月1日-2015年3月31日。
11。
医院基本情况调查表(昆明市儿童医院)
医院基本情况调查表一、选择题1、医院产权性质（A ）A、完全国营B、完全民营C、国营为主，民营为辅D、民营为主，国营为辅2、医院资格等级（A ）A、三级甲等B、三级乙等C、二级甲等D、二级乙等及以下3、医院经营类型（B ）A、综合医院B、专科医院二、填空题1、该院科室数量约33 个，病房数量约13(病区) 个，开放病床数量约500 个。
2、该院医生总数约393 人，护士人数约183 人，有13 个护理单元，主治及以上医生人数约210 人，有个医疗小组。
3、该院监护仪总量约60 台，使用率约为100 %4、如果医院暂时不准备上全院项目，希望在个别重点科室先上该项目，则：建议科室是，医护人员总数约人，护士人数约为人，当班护士人数约人，主治及以上医生人数约人，病房数量约间，开放病床数量约床，已有监护仪数量约台，已有监护仪使用率约%，中央监护系统数量约套（没有中央监护系统即填写“0”）。
三、问答题：1、院长个人情况吴茜（女）主任医师，教授、硕士生导师，云南省医师协会理事，昆明市医学会副会长，昆明市儿科学会主任委员，1983年9月毕业于昆明医学院医疗系，同年获医学学士学位。
后获医院管理专业（MHA）硕士学位。
历任儿科主任、业务副院长、院长职务。
2、分管副院长个人情况杨跃煌，主管信息的业务副院长，对该院信息建设项目有一定的自主决策权。
儿科学教授（主任医师）硕士生导师，中华儿科学会血液组委员，中华云南省血液学会委员，《中国小儿血液》杂志编委，，《中华现代儿科学》杂志编委，1980年、1990年分别结业于四川医学院医学系和华西医大研究生院，儿科硕士。
从事儿科医疗工作28年，以儿科临床、科研、教学为主，血液病的诊治和临床研究为专长。
负责主持五项科研课题获省、厅级科研进步奖，北京大学医学部高级工商管理硕士EMBA课程学习班结业。
3、信息科长个人情况信息科科长：吴雪融（女）副科长：李艳福，主管技术。
吴科长与李副科长关系良好，吴科长在信息科已经有十多年。
医院信息化调查表(WORD极简版)
☐更换☐新上
RIS
☐
☐
☐较强；☐较弱
☐
☐更换☐新上
CIS
☐
☐
☐较强；☐较弱
☐
☐更换☐新上
临床路径
☐
☐
☐较强；☐较弱
☐
☐更换☐新上
妇幼系统
☐
☐
☐较强；☐较弱
☐
☐更换☐新上
中央胎儿监护系统
☐
☐
☐较强；☐较弱
☐
☐更换☐新上
妇幼区域平台
☐
☐
☐较强；☐较弱
☐
☐更换☐新上
医共体
☐
☐
☐较强；☐较弱
☐
☐更换☐新上
医院信息化基本情况调查表
2020-11-11市场部
地区名称：
医院名称：
医院级别：
☐三甲；☐三乙；☐二甲；☐二乙；☐二级；☐乡镇卫生院；☐专科医院；☐民营
住院床位：
营收规模（万元）：
调查时间：
202*年*月*日星期*
消息来源：
☐陌拜；☐渠道/代理；☐直采
联系人： 联系方式：
系统名称
摸排工作
现有系统详情
移动端
☐
☐
☐较强；☐较弱
☐
☐更换☐新上
DRGS及医保控费
☐
☐
☐较强；☐较弱
☐
☐更换☐新上
其他情况说明
已介绍
已演示
有意向
无需求
公司名称
承建/实施时间节点
功能完缺/院方问题反馈
甲方意向
HIS
☐
☐
☐较强；☐较弱
☐
☐更换☐新上
LIS
☐
☐
☐较强；☐较弱
2021年卫生统计报表1-7及其附表
卫统1表欧阳光明（2021.03.07）卫生机构基本情况调查表________年一、基本情况单位负责人：填表人：报出日期：年月日附：《卫生机构基本情况调查表》说明。
一、调查目的全面了解卫生机构人力、财力和物力资源等基本情况，为制定卫生方针政策和区域卫生规划提供参考。
二、填报单位及填报范围1．填报单位：本表要求除以下7类机构外所有其他卫生机构填报。
7类机构包括：①诊所、卫生所、医务室、社区卫生服务站（填报卫统6表）、村卫生室（填报卫统7表）；②卫生新闻出版社；③卫生社会团体；④卫生行政机关；⑤教育部门登记注册的高中等医学（药）院校；⑥军队编制内卫生机构；⑦香港、澳门特别行政区和台湾所属卫生机构。
卫生机构下设的未登记注册的分支机构不再填报此表，其分支机构数字计入上级单位上。
卫生机构定义：指从卫生行政部门取得《医疗机构执业许可证》，或从民政、工商行政、机构编制管理部门取得法人单位登记证书，为社会提供医疗保健、疾病控制、卫生监督服务或从事医学科研和教育等工作的单位。
2．填报范围：除筹建单位填报第一、三项内容外，其他卫生机构填报所有各项内容。
三、报送日期、内容及方式本表一律填报每年年底数学。
各省、自治区、直辖市卫生厅局于次年2月底之前将本地区调查表和汇总表数据以光盘、远程传输或电子邮件方式报送卫生部卫生统计信息中心。
四、填表要求1．本表一律用钢笔或圆珠笔填写，填写数字要求右对齐，如某项没有数学或不要求填报则填上“－”。
2．组织机构代码、机构名称、机构属性代码由县（区）卫生局按照“卫生机构（组织）名称与代码”标准（WS218）的要求统一填写。
3．表内各项之间平衡和逻辑关系。
第2.2项≥第2.2.1项，第3.1项＝第3.1.1＋3.1.2＋3.1.3＋3.14项，第 3.1.1项＝第 3.1.1.1＋3.1.1.2＋3.1.1.3＋3.1.14＋3.1.1.5＋3.1.1.6项，第3.1.1.1项≥第3.1.1.1.1项，第3.1.1.2项≥第3.1.1.2.1项，第3.1.1.4项≥第3.1.1.4.1＋3.1.1.4.2项；第4.1项≥第4.1.1项，第4.2项≥4.2.1项；第5.1项≥第5.1.1＋5.1.2项；第6.1项＝第6.2项，第6.1项＝第6.1.1＋6.1.2＋6.1.3＋6.1.4项，第6.2项＝第6.2.1＋6.2.2项，第6.2.1项≥第6.2.1.1项，第6.2.2项≥第6.2.2.1＋6.2.2.2＋6.2.2.3项；第7.1项≥第7.1.1＋7.1.2＋7.1.3＋7.1.4项，第7.1.1项≥第7.1.1.1项，第7.2项≥第7.2.1＋7.2.2项，第7.2项＞第7.2.9项。
骨 科基本情况调查表
骨科基本情况调查表（样表）（学科负责人填写）___________省（自治区、直辖市）_____________市_____________区/县单位全称：医院级别：医院类别：（1）综合（2）专科医院隶属：（1）卫生部（2）省、直辖市（3）地级市（4）县区（5）其他专科负责人：填表人：联系电话：填表日期：一、专科基本情况1.对应诊疗科目名称，科室开放床位总数张，病区数量个。
注：如在同一诊疗科目名录下设置多个科室，每个科室均应填写此表格，并填写对应诊疗科目名称。
2．贵单位专科行政管理体制属于：（1）独立科室，隶属于医院，有科主任或者负责人（2）非独立科室，隶属于科室二、专科人员情况专科人员总数________人；项目人数项目人数人员构成执业医师医师学历构成博士及以上注册护士硕士其他技术人员本科护士学历构成本科大专以下大专医师职称构成正高中专副高护士职称构成中级以上中级初级初级初级以下其他三、学科业务水平情况1、基本情况项目2008 2009 2010 门诊人次数手术人次数出院人次数出院者平均住院日注：手术人次数不包含介入治疗人次。
2．关键技术开展情况（下列关键技术中，如本院开展，请打“√”，并在后面写明开始开展的时间、至今开展例数，）关键技术是否开展最早开展时间近三年开展例数计算机导航辅助人工髋、膝关节置换技术人工髋关节翻修术人工膝关节翻修术打压植骨技术关节镜治疗四肢关节运动创伤骨盆骨折经皮微创内固定术髋臼骨折切开复位内固定术股骨颈骨折经皮微创螺钉内固定术粗隆间骨折经皮微创髓内钉内固定术干性骨折经皮微创髓内钉内固定术干性骨折经皮微创钢板接骨内固定术关节内骨折切开复位内固定术骨不连外固定架骨搬移技术四肢离断伤断肢再植术脊柱矫形术中导航技术术中神经检测脊柱侧凸矫形技术人工腰椎间盘置换技术人工颈椎间盘置换技术脊柱畸形截骨技术腰椎后路微创减压固定融合术脊柱肿瘤全脊椎切除重建术半骨盆切除旷置或重建术骨肿瘤特制假体置换术半骨盆离断术软组织切除重建术3．学科关键设备情况设备名称数量设备名称数量Mico-CT术中CT术中MRI关节镜系统脊柱内窥镜系统射频等离子手术系统人工关节导航系统脊柱内固定矫形导航系统术中神经监护仪G型臂X线机C型臂X线机手术显微镜CPM 下肢功能康复器下肢血液循环驱动器四肢小关节MRI骨密度仪不脱钙骨切片机生物力学试验机冷冻切片机石蜡切片机CO2培养箱倒置显微镜深低温冰箱GMP实验室低温离心机冲击波治疗机4．重要病种情况疾病名称2008年住院患者总例数2009年住院患者总例数2010年住院患者总例数股骨头缺血性坏死髋、膝关节骨性关节炎类风湿性关节炎先天性髋关节发育不良人工膝关节置换术后感染人工髋关节置换术后感染人工髋关节置换术后松动人工膝关节置换术后松动拇外翻脊柱侧弯先天性脊柱畸形颈椎病颈腰椎管狭窄颈腰椎间盘突出症脊柱结核脊柱转移瘤脊柱原发性肿瘤四肢骨干骨折围关节骨折骨盆骨折髋臼骨折脊柱骨折脊柱骨折伴截瘫周围神经伤四肢离断伤新鲜、陈旧肌腱损伤皮肤脱套伤骨折内固定术后感染四肢骨折不愈合骨肉瘤四肢软组织肉瘤四肢骨肿瘤骨盆肿瘤交叉韧带损伤肩袖损伤Bankart损伤半月板损伤剥脱性软骨炎臀肌挛缩四、教育培训情况1．专科是（可多选）：（1）博士后流动站（2）博士学位授予点（3）硕士学位授予点2．科室每年接受进修医生人3．近3年科室外派进修人次数____________4．住院医师是否接受住院医师规范化培训：（1）是，近3年年接受人（2）否5．学习工作量统计常规讨论临床病例讨论疑难病例讨论死亡病例讨论定期专题讲座或交流2010年次数2010年承担教学、实习情况住院医师人数本科生人数硕士研究生人数博士研究生人数五、科研情况（统计一个时间段即可，如近三年，分开统计加大工作量）基本情况2008 2009 2010 发表核心期刊文章数发表SCI文章数承担国家级基金项目数承担省部级基金项目数获国家、省部级以上成果奖获省部级以上专利专著（省级出版社以上）六、专科发展存在的问题1．人员问题：（1）人员素质水平低（2）人员数量不足（3）待遇水平低（4）医患关系紧张（5）其他2．设备问题：（1）设备老旧（2）设备数量不够（3）其他3．技术问题：（1）新技术新业务推广困难，原因（2）国外先进技术信息更新较慢，原因（3）其他4、其他问题：。
放射诊疗机构基本情况调查表
附录A放射诊疗机构基本情况调查表一、基本情况在岗全部职工人数□□人；其中放射工作人员人数□6□人二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数1X射线影像诊断1.1设备情况屏片X射线摄影机□□台数字X射线摄影机（DR）□□台计算机X射线摄影机(CR) □□台直接荧光屏透视机□□台影像增强器透视机□□台平板探测器透视机□□台乳腺屏片X射线摄影机□□台乳腺数字X射线摄影机（乳腺DR）□□台乳腺计算机X射线摄影机（乳腺CR）□□台口内牙科机□□台全景牙科机□□台牙科CT机□□台计算机X射线断层扫描设备（CT）□□台胃肠X射线机□□台骨密度仪□□台其他设备□□台（主要包括：）注：1、X射线摄影机包括固定式拍片机和移动拍片机等，根据不同成像类型，分类到屏片X射线摄影机、数字X射线摄影机（DR）、和计算机X射线摄影机(CR)。
2、X射线透视机包括门诊（急诊）检查用透视机、碎石机、胃肠X射线机、C形臂X射线机等，根据不同成像类型，分为直接荧光屏透视机、影像增强器透视机、平板探测器透视机。
1.2防护设备配备情况辐射巡测仪□□台1.3防护用品配备情况铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件铅橡胶手套（）副，铅防护眼镜（）件，铅防护屏风（）件其他防护用品□□（主要包括：）1.4人员配置情况放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人2*放射治疗2.1设备情况钴-60机□□台电子直线加速器□□台X刀□□台头部伽玛刀□□台体部伽玛刀□□台后装机□□台深部X射线机□□台螺旋断层治疗装置□□台射波刀□□台中子后装机□□台质子加速器□□台重粒子加速器□□台电子回旋加速器□□台其他设备□□台（主要包括：）2.2防护设备配备情况个人剂量报警仪□□台，辐射巡测仪□□台2.3稳定性监测及设备情况是否开展稳定性监测:是□；否□配备剂量仪数量□□台；剂量扫描装置（二维或三维水箱）□□套2.4人员配置情况专职医学物理人员□□□人兼职医学物理人员□□□人医学物理人员开展稳定性监测的周期:（）周放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人3*核医学3.1设备情况PET/CT（PET) □□台（生产厂家：型号：安装时间：）SPECT/CT(SPECT) □□台（生产厂家：型号：安装时间：）回旋加速器□□台（生产厂家：型号：安装时间：）伽玛照相机□□台（生产厂家：型号：安装时间：）其他设备□□台（主要包括：）注：设备台数多于1台的，厂家和型号依次列出，中间用逗号分隔。
村卫生室基本情况调查表
表3-2 村卫生室基本情况调查表名称：县（市、区）乡（镇）村一、所在行政村的基本情况1、按照设置规划，本卫生室服务个行政村，所覆盖的行政村村名：（可填多个村名），覆盖自然村个；1.1覆盖地域面积为平方公里1.2服务覆盖总人口人，1.3其中，常住人口人，1.4地理状况（）（1）以山区为主（2）以丘陵为主（3）以平原为主。
2、目前，本村卫生室所服务的行政村，实际共有村卫生室（所、站）个，有个体诊所个，有其他村级医疗机构（请说明医疗机构名称）个。
二、基本设施与资产情况3、目前，本卫生室业务用房的建筑时间为年。
4、业务用房的主要结构为：（1）土木（2）砖木（3）砖混（4）框架5、村卫生室业务用房所占用土地的使用权归。
（1）村卫生室人员（2）村集体（3）村卫生室以外的其他人员（4）其他（请说明）6、村卫生室的业务用房来源为：（1）政府财政出资建设（2）村集体免费提供（3）卫生院免费提供（4）租用村集体房屋（5）租用卫生院房屋（6）租用其他村民房屋（7）村卫生室人员自家房屋（8）其他（请说明）6.1如果房屋为租赁，年租金为元，租金由支付。
（1）乡村医生（2）村集体（3）乡镇卫生院（4）其他（请说明）7、目前，村卫生室业务用房的产权归所有。
（1）国有资产（财政出资建设）（2）村委会所有（3）乡镇卫生院所有（4）村卫生室人员所有（5）其他村民所有（6）其他（请说明）8、村卫生室房屋、设备的出资情况（截至2012年6月30日）：9、村卫生室房屋情况11、2012年6月30日，本卫生室用药量排在前十位的药品（请列明，使用药品的通用名）：（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）说明：全家从事农业生产获得的人均纯收入=全家从事农业生产获得的总收入/全家人口数六、村卫生室的组织管理1、本卫生室的业务管理主要由__ ___承担。
（1）乡镇卫生院（2）县（市）卫生局（3）乡村医生2、乡镇卫生院是否定期组织本卫生室人员进行培训：（1）是（2）否2.1 每年乡镇卫生院组织培训次。
医院服务能力调查表-陕西卫生计生委
附件县医院服务能力调查表__________省__________市____________县(区) 填报日期：________________机构名称(盖章)： s 组织机构代码(9位)：填报人员: 联系方式（手机）：机构负责人:联系方式（手机）：一、县医院基本信息1县2016年常住人口数量____万人，县国民生产总值万元。
2本医院（此处大致计算机动车车行距离）距离所属地级市中心城区公里数；距离最近地级市中心城区公里数；距离本省省会城市中心城区公里数；3医院级别：□二甲；□二乙；□三甲；□三乙；□三级综合4医院性质：□公立医院；□民营医院；□合资医院5本机构营利性质□营利性；□非营利性6本医院是否是县医院改革试点机构？□是；□否7本医院实行了下列哪些改革：□岗位聘用制；□人员绩效工资制；□药品零差率；□政府购买服务；□收支两条线；□药品零差率销售；□社区首诊制；□其他_________8本医院是否有城市三级医院对口帮扶？□是；□否，支援医院名称:料请填“—”，统计数值为零请填“0”。
1.2.1执业（助理）医师，指《医师执业证》“级别”为“执业医师（或执业助理医师）”且实际从事医疗、预防保健工作的人员，不包括实际从事管理工作的执业医师。
执业医师类别分为临床、中医、口腔和公共卫生四类。
4.1根据手术操作分类（ICD-9-CM-3）编码统计；7.1内项目，疾病编码使用卫计委下发的ICD-10疾病编码，手术及操作编码使用ICD-9-CM-3编码五、诊疗科室设置情况（填写“是”/“否”）四、临床专科建设能力（统计截止至2016年12月医院实际专科能力建设情况,诊疗病种与开展关键技术或手术情况，可多选）1呼吸内科1.1 能够诊治的常见病种和疑难病种：肺血栓栓塞□结节病□自发性气胸□急性脓胸□特发性肺纤维化□医院获得性肺炎□恶性胸腔积液□肺脓肿□结核性胸膜炎□急性呼吸衰竭□1.2能够开展的关键诊疗技术或手术：纤维支气管镜镜下取异物术□肺功能检测技术□胸腔小导管闭式引流□纤维支气管镜支架置入术□支气管激发试验□支气管舒张试验□睡眠呼吸监测□纤维支气管镜活检术□纤维支气管镜细胞灌注术□CT引导下的肺穿刺□2消化内科2.1 能够诊治的常见病种和疑难病种:贲门粘膜撕裂综合症□消化道大出血□急性应激性胃炎□肝硬化□溃疡性结肠炎□急性重症胰腺炎□消化性溃疡□肠易激综合征□急性出血坏死性小肠炎□克罗恩病□2.2能够开展的关键诊疗技术或手术：消化道出血的内镜治疗技术□粘膜下肿瘤的内镜下治疗ESD□肝穿刺□内镜下十二指肠乳头括约肌切开术□食管狭窄扩张及支架置入□内镜下息肉治疗（圈套摘除术及电灼术）□内镜下鼻胆引流管插入□内镜下鼻胆管引流术□内镜下胆管支架置入术□内镜下黏膜切除术EMR□3心血管内科3.1能够诊治的常见病种与疑难病种：心律失常□急性心肌梗死□冠状动脉粥样硬化性心脏病□高血压病□先天性心脏病□心包疾病□瓣膜病□肥厚性心肌病□慢性心功能不全□急性心功能不全□3.2 能够开展的关键诊疗技术或手术：心脏辅助泵治疗□埋藏式心脏起搏器植入术□经皮冠状动脉支架置入术□天性心脏病介入诊疗技术□经皮左右心导管检查□介入下射频消融技术□4 神经内科4.1能够诊治的常见病种与疑难病种：脑疝□运动神经元疾病□脑出血□□运动障碍疾病□呼吸肌麻痹□神经变性疾病□脑梗死□周围神经疾病□中枢神经系统感染□癫痫病□4.2能够开展的关键诊疗技术或手术：MR波谱分析□颈动脉支架植入术□ MR弥散张量成像□脑血管内介入诊断□肌肉和组织活检分析□脑血管介入治疗技术□语言功能康复技术□常用抗癫痫药物血浓度检测□运动功能康复技术□5内分泌5.1能够诊治的常见病种与疑难病种：甲状腺功能亢进□骨质疏松症□甲状腺功能减退□代谢综合征□Knifelter综合征□垂体危象□ Turnner综合征□下丘脑综合征□糖尿病酮症酸中毒□糖尿病非酮症性高渗综合征□5.2能够开展的关键诊疗技术或手术：甲状腺细针穿刺学检查□胰岛素低血糖试验□精氨酸兴奋试验□LHRH兴奋试验□葡萄糖抑制试验□地塞米松抑制试验□激素测定：垂体激素，甲状旁腺激素、降钙素、胰高糖素、肾上腺皮质激素（皮质醇）、肾素-血管紧张素-醛固酮、儿茶酚胺尿碘、维生素D □测定血GH,PRL,T,E2,P,FSH,LH,ACTH,F,血肾素、血管紧张素、醛固酮、PTH□内分泌影像学检查□6免疫学6.1能够诊治的常见病种与疑难病种：自身免疫性肝炎□干燥综合征□原发性胆汁性肝硬化症□狼疮脑病□混合性结缔组织病□结缔组织病伴肺间质病变和/或肺动脉高压□类风湿关节炎□重症血管炎□强直性脊柱炎□系统性红斑狼疮□6.2能够开展的关键诊疗技术或手术：血浆免疫吸附治疗□血浆置换治疗□血管炎DSA检查□抗磷脂抗体检测□生物制剂治疗风湿免疫病□抗CCP抗体检测□抗中性粒细胞胞浆抗体检测□ AKA检测□抗线粒体抗体检测□抗M2抗体检测□7肾病学7.1能够诊治的常见病种与疑难病种：慢性肾功能不全□急性肾盂肾炎□慢性肾炎□尿毒症□肾囊肿□狼疮性肾炎□糖尿病肾病□肾病综合征□急性肾衰□ IgA肾病□7.2能够开展的关键诊疗技术或手术：血液透析□肾小球滤过功能□血液灌流□尿红细胞形态学□连续性肾脏替代治疗CRRT□尿蛋白定量分析□血液滤过□动静脉内瘘成形术□腹膜透析□肾活检病理检查□8血液内科8.1能够诊治的常见病种与疑难病种：恶性淋巴瘤□急性淋巴细胞性白血病□髓性再生不良性贫血□缺铁性贫血□免疫性血小板减少症□急性早幼粒细胞白血病□骨髓增生异常综合征□多发性骨髓瘤□再生障碍性贫血□血小板减少性紫癜□8.2能够开展的关键诊疗技术或手术：荧光原位杂交技术□骨髓病理检查□免疫固定电泳术□流式细胞术□溶血检查□9普通外科9.1能够诊治的常见病种与疑难病种：胆囊结石伴胆囊炎□腹股沟疝□胆囊癌□肠梗阻□胆总管结石□结、直肠癌□门脉高压症□乳腺恶性肿瘤□肝癌□甲状腺肿瘤□胃癌□胰腺肿瘤□9.2能够开展的关键诊疗技术或手术：腹腔镜下胃癌根治术□甲状腺全切除术□腹腔镜疝修补术□腹腔镜脾切除术□胃癌联合脏器切除□改良根治性乳房切除术□腹腔镜十二指肠修补术□腹腔镜下肝癌切除技术□乳房再造技术□腹腔镜下结肠癌根治术□腹腔镜下胆总管探查术□10泌尿外科10.1能够诊治的常见病种与疑难病种：输尿管结石□肾上腺肿瘤□前列腺增生□肾癌□膀胱肿瘤□尿道狭窄□□尿路感染□尿道下裂□前列腺癌□膀胱癌□10.2能够开展的关键诊疗技术或手术：复杂性尿道狭窄手术修复□腹腔镜下肾盂成形术□经尿道前列腺电切术□复杂尿道狭窄、尿道下裂修复技术□膀胱浅表性肿瘤电切术□输尿管镜技术□全膀胱切除＋肠道应用尿流改道□根治性膀胱全切术□腹腔镜下前列腺癌根治术□经皮肾镜技术□腹膜后淋巴结清扫□肾癌根治和保留肾单位手术□11骨科11.1能够诊治的常见病种和疑难病种:骨盆骨折□脊柱骨折□颈椎病□股骨颈骨折□周围神经损伤□胫骨平台骨折□腰椎间盘突出□断指、趾再植□骨关节肿瘤□腰椎压缩性骨折□11.2 能够开展的关键诊疗技术或手术：骨盆骨折的手术治疗□微创脊柱外科手术□髋关节置换术□断指再植术□关节镜技术□周围神经损伤（缺损）的修复术□脊柱侧弯矫形技术□脊柱肿瘤的手术治疗□人工椎体植入术□颈椎病的手术治疗□12神经外科12.1能够诊治的常见病种和疑难病种:颅脑外伤□颅内出血□颅内动脉瘤□脑积水□垂体肿瘤□帕金森综合症□椎管内肿瘤□三叉神经痛□脑血管畸形□癫痫□12.2能够开展的关键诊疗技术或手术：神经内窥镜辅助手术□颅脑损伤的手术□常见椎管内肿瘤切除术□脑肿瘤手术□神经血管介入术□垂体肿瘤切除术□常见颅内动脉瘤夹闭术□13心脏大血管外科13.1能够诊治的常见病种和疑难病种:房间隔缺损□心房粘液瘤□室间隔缺损□部分房室隔缺损□肺静脉异位□心脏破裂□缩窄性心包炎□瓦氏窦瘤□13.2开展的关键诊疗技术或手术:二尖瓣置换术□三尖瓣置换术□主动脉瓣置换术□心脏破裂修补术□室间隔缺损修补术□右室流出道疏通术□房间隔缺损修补术□心房粘液瘤摘除术□14胸外科14.1能够诊治的常见病种和疑难病种:肋骨骨折□重症胸部外伤的救治□贲门恶性肿瘤□肺大疱□胸壁肿瘤□肺恶性肿瘤□食管恶性肿瘤□重症胸外伤□气胸□食管破裂□纵膈肿瘤□14.2开展的关键诊疗技术或手术:气管外科手术（主气管节段性切除、隆突成形术、支气管袖状切除术）□食管及贲门部手术□结肠或空肠代食管术□纵隔肿瘤手术□胸壁肿瘤切除□巨大胸壁肿瘤切除□肺叶及全肺切除术□胸腔和纵隔巨大肿瘤切除术□胸腔镜下肺叶切除术□15产科15.1 能够诊治的常见病种和疑难病种:妊娠期高血压□产后出血□妊娠期胆汁郁积症□胎位异常□妊娠期糖尿病□多胎妊娠□前置胎盘□妊娠合并心脏病□胎盘早剥□妊娠合并血液病□15.2 能够开展的关键诊疗技术或手术：头后出用产钳完全臀位牵引术□高位产钳伴外阴切开术□子宫颈切开助产□产钳胎头旋转术□胎儿锁骨切断助产术□16 妇科16.1能够诊治的常见病种和疑难病种:异位妊娠□子宫阴道脱垂□子宫肌瘤□宫颈癌□卵巢囊肿□宫颈糜烂□卵巢良性肿瘤□子宫内膜异位症□卵巢癌□绒毛膜癌□16.2 能够开展的关键诊疗技术或手术:有内外科合并症子宫切除术□经阴道子宫切除术□阴道成形术□全盆腔脏器切除及盆底重建□腹腔镜下子宫全切术等三级妇科内镜手术□输卵管吻合术□生殖道瘘修复术□会阴Ⅲ度裂伤修复术□17儿科17.1能够诊治的常见病种和疑难病种:支气管肺炎□过敏性紫癜□急性支气管炎□矮小症□上呼吸道感染□性早熟□哮喘性支气管炎□轮状病毒肠炎□毛细管支气管肺炎□血小板减少性紫癜□17.2能够开展的关键诊疗技术或手术：肾活检病理检查□心包穿刺□高频通气治疗小儿呼吸衰竭□支气管镜下肺灌洗□ NO治疗肺动脉高压□小儿腹膜透析□小儿血液透析□18 新生儿科18.1能够诊治的常见病种和疑难病种:新生儿缺氧缺血性脑病□新生儿溶血病□新生儿颅内出血□极低体重儿□新生儿呼吸衰竭□新生儿败血症□新生儿肺炎□新生儿呼吸窘迫综合征□18.2能够开展的关键诊疗技术或手术:新生儿换血疗法□新生儿大流量鼻导管辅助通气□新生儿高频振荡通气□NO治疗肺动脉高压□十二指肠喂养□动脉血压监测□19小儿外科19.1能够诊治的常见病种和疑难病种:腹股沟斜疝□先天性唇裂□尿道下裂□多指、趾畸形□肠套叠□隐睾□先天性腭裂□睾丸鞘膜积液□19.2能够开展的关键诊疗技术或手术:腹股沟斜疝修补术□先天性唇裂修补术□尿道下裂修补术□肠切除吻合术□多指、趾畸形整复术□隐睾下降固定术□先天性腭裂修补术□鞘状突高位结扎术□20 感染科20.1能够诊治的常见病种和疑难病种:慢性乙型肝炎□肝衰竭□肝炎肝硬化□原发性肝癌□手足口病□麻疹□肺结核□伤寒□病毒性肝炎□艾滋病□20.2能够开展的关键诊疗技术或手术:乙肝病毒基因分型□人工肝技术□乙肝病毒基因变异测定□丙肝病毒基因分型□流式细胞技术检测特异性T细胞数量在肝病中的应用□T淋巴细胞亚群分析□21皮肤科21.1能够诊治的常见病种和疑难病种:重症药疹□白癜风□大疱性皮肤病□荨麻疹□梅毒□皮肤肿瘤□银屑病□艾滋病□痤疮□浅部真菌病□21.2能够开展的关键诊疗技术或手术:皮肤病损显微外科手术[Mohs手术]□皮肤真菌镜检□皮肤旋磨术□腔镜下皮下组织病损切除术□皮肤病损激光治疗□皮肤病损烧灼治疗□血清变应原筛查□皮肤病损电灼治疗□皮肤着色□22 眼科22.1 能够诊治的常见病种和疑难病种：白内障□玻璃体出血□眼外伤□□视网膜脱离□角膜炎□斜视□青光眼□泪囊炎□各型眼底病□泪小管断裂□22.2能够开展的关键诊疗技术或手术:复杂视网膜脱离手术□定量视野计检查□球内非磁性异物摘取术□角膜内皮检查□各种白内障联合手术□角膜地形图检查□YAG激光手术□眼底病激光治疗□角膜移植手术□眼科电生理检查□眶内容物剜出手术□白内障超声乳化手术□23 口腔科23.1 能够诊治的常见病种和疑难病种:难治性根尖周炎□上颌骨LefortIII型骨折□牙周病□巨大成釉细胞瘤□颞下颌关节紊乱综合症□颞下颌关节强直□骨性错合畸形□上颌窦癌□腮腺区恶性肿瘤□口底癌□23.2 能够开展的关键诊疗技术或手术:显微镜下根管治疗术□上颌骨LefortIII型骨折手术治疗□牙周美容手术□颞下颌关节镜下的手术治疗□正颌外科手术□颞下颌关节紊乱的手术治疗□骨量重度缺乏的种植牙技术□口腔颌面部恶性肿瘤游离皮瓣移植修复术□腮腺区恶性肿瘤根治性手术□口腔颌面部骨缺损游离骨瓣修复术□24耳鼻咽喉科24.1能够诊治的常见病种和疑难病种:慢性鼻窦炎□鼻息肉□鼻中隔偏曲□过敏性鼻炎□中耳炎□声带息肉□鼻咽癌□慢性扁桃体炎□上颌窦癌□喉癌□24.2能够开展的关键诊疗技术或手术:鼓室成形术（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型）□面神经减压术、吻合术及移植术□鼻内镜鼻窦手术□人工耳蜗植入术□鼻侧切开鼻及鼻窦肿瘤切除术□喉显微手术□悬雍垂腭咽成形术□乳突根治术（含改良根治术）□听功能评估技术(含主客观测听技术：纯音测听、声导抗、耳声发射、电反应测听)□重建听骨链的鼓室成形术□25医学检验科能够开展的关键技术:H BV DNA、HCV RNA等实时荧光定量PCR检测技术□涂片、培养、鉴定、药敏等试验及耐药因子的检测；微生物鉴定要求到种，药敏试验的抗生素应及时更新并满足临床治疗和指导临床耐药性监测□蛋白、酶类、脂类、电解质、心肌标志物、微量元素、激素、代谢产物、血气分析等检测□体液免疫、细胞免疫、病原体血清学、肿瘤标志物、自身抗体、特定蛋白、生殖免疫、过敏原、HPV等检测；ELISA应以酶标仪读数判断结果□26 病理科能够开展的关键技术:术中快速病理诊断□免疫组化标记检查□脱落细胞学诊断□TCT液基细胞学检查□27 医学影像科能够开展的关键技术:各种治疗前定位（放疗、介入）□腕、膝、踝、肩、肘关节MRI□穿刺检查□冠状动脉成像□ CT特殊三维成像□颈动脉B超□头颈胸腹、下肢MRA的应用、分析□头、颈、胸、腹、盆、上下肢CTA□注：临床科室开展的关键诊疗技术中所有检查检验技术，由相应的医技科室统一开展。
基层医疗卫生机构基础设施建设情况评估调查表
表6 填表人：
县（市、区）政府办基层医疗卫生机构服务情况 职务： 联系电话： .
2008年 县级医院门急诊人次（人次）
2009年
2010年
2011年
注：县级医院包括综合医院、中医（综合）医院、中医专科医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院和护理院，不 包括专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院 其中：新农合病人（人次） 县级综合医院门急诊人次（人次） 其中：新农合病人（人次） 县中医院门急诊人次（人次） 其中：新农合病人（人次） 乡镇卫生院门急诊人次（人次） 其中：新农合病人（人次） 社区卫生服务中心门急诊人次（人次） 其中：新农合病人（人次） 社区卫生服务站门急诊人次数（人次） 其中：新农合病人（人次） 村卫生室门急诊人次数（人次） 其中：新农合病人（人次） 县级医院入院人数（人） 其中：新农合病人（人） 县级综合医院入院人数（人） 其中：新农合病人（人） 县中医院入院人数（人） 其中：新农合病人（人） 乡镇卫生院入院人数（人） 其中：新农合病人（人） 新农合病人到县（市、区）外住院的入院人数（人）
表5 填表人：
县（市、区）域内村卫生室建设基本情况 职务： 联系电话：
数量
.
县（市、区）域内行政村数（个） 县（市、区）域内政府办村卫生室数（个） 2009-2011年中央支持建设的村卫生室数（个） 2009-2011年中央支持建设项目的计划投资总额（万元） 其中：中央政府投入（万元） 地方配套资金（万元） 其中：省级配套资金（万元） 地市级配套资金（万元） 县（市、区）级配套资金（万元） 2009-2011年中央支持建设项目的实际投资总额（万元） 其中：中央政府投入（万元） 地方配套资金（万元） 其中：省级配套资金（万元） 地市级配套资金（万元） 县（市、区）级配套资金（万元） 村医自筹（万元） 2009-2011年仅地方政府支持建设的村卫生室数（个） 2009-2011年仅地方政府支持建设项目的实际投资总额（万元） 其中：省级投入资金（万元） 地市级投入资金（万元） 县（市、区）级投入资金（万元） 村医自筹（万元） 2008年底已达标的村卫生室数（个） 2011年底已达标的村卫生室数（个） 说明：“达标”是指根据《县医院、县中医院、中心乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心等5个基层医疗卫生机 构建设指导意见》（卫办规财发〔2009〕98号）要求，一个行政村建设1个村卫生室，建设面积达到60平方米，诊断、 治疗、储药和防保功能用房分开布置，并配置相应基本设备的村卫生室。 没有设立村卫生室的行政村数（个） 行政村没有设立村卫生室的原因（请注明）