医院信息化基本情况调查表模板
我国医院信息化建设现状调查表范本
中国医院信息化建设现状调查表填表人：___________________________职务：___________________________：___________________________：___________________________电子邮件：___________________________填表时刻：________年________月______日国家信息中心2004年5月填表讲明1.请贵医院分管信息化工作领导或信息化主管如实填写本咨询卷调查表，本课题组郑重承诺尽不泄露填表医院的经济、技术、治理等方面的隐秘。
2.填表方法:①直截了当在电脑上填写，②打印出表格，在适宜的选项前打“√〞或在“_____〞内进行适当的描述。
3.关于此次同意咨询卷调查并及时反响的医院将提供如下效劳：〔1〕免费赠予?2004-2005中国医院信息化开展报告?电子版一套；〔2〕免费赠予?2003-2004中国企业信息化开展报告?电子版一套；〔3〕享有优先参加课题组系列活动的权利和相应的优惠。
4.请在收到调查咨询卷表后一周内将填好的内容以E-mail或发送至课题组〔联系方式见下中国医院信息化建设现状调查表1.贵医院根基情况:医院全称___________________________________________________________________通讯地址_______________________________________________________________网址_______________________________________________________________________医院类型：A.国有B.集体C.联营D.股份合作制E.有限责任制F.股份制G.合伙制H.外商独资I.港澳台资J.其他__________ 2003年职员人数__________人;2003年销售额__________万元。
中医院信息化调查问卷模板
尊敬的医护人员及工作人员：您好！为了更好地了解中医院信息化建设的现状和需求，提升医院信息化水平，我们特制定此调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）20岁以下（2）21-40岁（3）41-60岁（4）61岁以上3. 您所在的科室：（1）门诊（2）病房（3）医技科室（4）行政后勤（5）其他二、信息化建设现状4. 您所在医院是否已建立信息化管理系统？（1）是（2）否5. 如果已建立信息化管理系统，请回答以下问题：（1）信息化管理系统包括哪些模块？（可多选）①预约挂号②门诊就诊③住院管理④医技检查⑤药品管理⑥财务结算⑦医疗质量管理⑧其他（请注明）（2）信息化管理系统运行情况如何？①非常稳定②较稳定③不稳定④无法正常运行6. 您所在医院的信息化设备配置情况如何？（1）设备齐全，能满足工作需求（2）设备配置基本满足工作需求，但部分设备老化（3）设备配置不足，无法满足工作需求7. 您所在医院的信息化人才队伍建设情况如何？（1）人才队伍雄厚，技术力量强（2）人才队伍基本满足工作需求，但部分岗位存在技术短板（3）人才队伍不足，技术力量薄弱三、信息化需求与建议8. 您认为医院信息化建设中最需要改进的方面是？（1）系统功能（2）设备配置（3）人才队伍建设（4）其他（请注明）9. 您对医院信息化建设的建议有哪些？（1）请简要描述您的建议10. 您认为以下哪些措施有助于提高医院信息化水平？（可多选）（1）加大信息化设备投入（2）加强信息化人才培训（3）优化信息化系统功能（4）提高信息化管理水平（5）其他（请注明）感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将对医院信息化建设起到积极的推动作用。
祝您工作顺利，身体健康！【调查问卷填写说明】1. 请根据您的实际情况填写问卷，如有疑问，请咨询相关人员。
2. 填写问卷时，请确保每题只选择一个答案。
医院信息化现状调查表
卫生信息化建设情况调查表（表2）调查对象：医院、妇幼保健院、专科疾病防治院填表时间：年月日填表人姓名：填表人职务：填表人部门：联系电话： E-mail：通讯地址：一医院基本情况1.医院全称：医院所在城市：2.医院经济类型：3.医院的卫生机构类别：4.医院级别（）A．三级 B. 二级 C．一级 D. 无5.医院等次（）A．甲等 B. 乙等 C．丙等 D无6.医院开放床位数：张。
7.医院实际工作人员数：人，编制工作人员数：人。
从事信息化工作人员数：人，在编人员数：________人。
8.医院日均门诊量：人次, 医院日均出院人数：人。
9.医院2010年度业务收入：万元。
二信息化组织与管理10.分管信息化工作的医院领导是（）A．院长 B．副院长 C.其他11.主管医院信息化工作的部门是（）A．信息中心（或信息科）B．院办公室 C．医务处（科）D．财务处（科） E．设备处（科） F．病案统计室（病案科）G. 其它12.信息部门职工总数：人，其中计算机相关专业毕业人数：人信息管理相关专业毕业人数：人医学相关专业毕业人数：人其他专业人数：人博士学位：人硕士学位：人本科学历：人本科以下学历：人正高级职称人副高级职称人中级职称人初级职称人无职称人13.医院信息化发展规划制定情况（）(说明：信息化发展规划指医院在未来一段时间内信息化建设需达到的目标与实现及实施计划的相关文件)A．制定了全面的发展规划 B．制订了发展规划但不全面C．只制定了一些计划 D．未制定任何发展规划三信息化基础设施建设情况14.医院信息化相关机房总面积（不包括楼宇的弱电配线间）是：平方米。
15.近三年来医院建设投入资金情况2008年建设总投入资金约（万元），信息化资金投入约（万元）2009年建设总投入资金约（万元），信息化资金投入约（万元）2010年建设总投入资金约（万元），信息化资金投入约（万元）16.规划投入医院规划在未来两年内在信息化方面的资金投入为万元。
医疗卫生机构信息化建设情况调查表
医疗卫生机构信息化建设情况调查表一、 单位信息填表人 姓名： 所在部门： 具体职务： ___电子邮件： 联系电话： ___1、 本单位是否设置有独立信息科室：□ 否，具体由什么处（科、室）承担： 。
□ 是，主要职能： 。
2、本单位共有职工___________人，卫生专业技术人员_________人，信息化从业人员________人，其中，专职信息化人员 人，兼职信息化人员 人，信息化从业人员职称情况：高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人，无职称________人；信息化从业人员专业教育程度为:高中以下________人，大专________人，本科________人，硕士及以上________人。
单位名称(盖章)： 市 县（市、区） 。
信息化分管领导： 职务：。
二、信息化基本情况（请在 □ 内打√）医院级别_____________,床位数_____________,日门诊量_______________。
本单位是否有体检中心：有□ 无□ ,主要服务对象:（单位体检 □ 个人体检 □ 出国体检 □）,日检人次__________。
3、 是否有独立机房： □ 是 □ 否 机房面积 ㎡，建设标准： □ 简易 □ 标准机房。
5、 单位是否有局域网(内网)： □ 否 □ 是，带宽 M,与哪些机构实现了连通(□ 卫生部 □ 省卫生厅 □ 市卫生局 □ 二三级医院□ 基层医疗机构 □ 其他 )，连通方式（□ 互联网 □ 专线 □ VPN □ 电子政务外网 □ 其他）,哪些系统在该网运行 。
4、新农合报销专用机_______台，医保报销专用机_______台。
电脑（工作站）_______台，其中，10年之前采购_______台，10年及10年之后采购________台；读卡器_______台，其中，10年之前采购_______台，10年及10年之后采购________台；打印机合计__________台，激光打印机_______台，单据打印机_______台，其中，10年之前采购_______台，10年及10年之后采购________台。
医院信息化调研表
网络链路
1.裸光纤□2.vpn专网□
网络接入
运营商：1.电信 □ 2.联通□
3.移动 □4.其它_________
带宽： M
无线网络覆盖情况
全覆盖□部分覆盖□无□
三、信息化需求
1.信息化方面的问题和需求
医院信息化目标
管理方面需求
业务方面需求
问题及诉求
建议与意见
医院规划计划
2.移动端患者服务建设情况
医院信息化调研表
一、医院基本信息
1.填表人信息
姓 名：所在部门：
电子邮件：联系电话：
2.医院基本信息
医院名称
等 级
公立或民营
床位数
年门诊人次
年出院人次
手术例数
年收入
有无分院
特色专科
病区
检查科室
手术室床位数
ICU
有无体检
二、信息化现状
1.医院信息化现状
一级模块
是否现有
建设厂商
建设时间
使用情况及问题反馈
HIS
EMR（门诊、住院）
LIS
PACS
合理用药
处方点评
病案管理
手术麻醉
重症监护
治疗管理
CA
临床路径
临床决策支持
院感
不良事件
消毒供应
OA办公
财务系统
移动端在线挂号
选择对接方式二选一：（1）对接集成平台接口完成在线挂号（2）提供嵌入移动端
移动端门诊缴费
选择对接方式二选一：（1）对接集成平台接口完成门诊缴费（2）提供嵌入移动端
移动端报告查询
选择对接方式二选一：（1）对接集成平台接口完成报告查询（2）提供嵌入移动端
医院信息化状况调查表
医院信息化状况调查表填表人:职务:联系电话:电子邮箱:填表时间:目录第一部分被调查者基本情况 (6)1.医院基本情况62.信息技术部门负责人基本情况6第二部分规范化与标准化 (7)1.标准体系72.信息编码73.信息化水平7第三部分信息技术应用状况 (7)1.您觉得目前医院运营的信息系统对医院解决哪些问题帮助最大72.您觉得应用信息技术最应解决的问题是73.目前在推进医院信息化建设中哪些问题是主要障碍84.信息化使用状况85.信息技术应用状况86.信息系统集成状况97.Internet/Intranet应用状况98.信息化使用安全状况10第四部分等保三级基本要求 (11)1.物理安全112.网络安全123.主机安全144.应用安全155.数据安全与备份恢复176.安全管理制度177.安全管理机构188.人员安全管理199.系统建设管理2010.系统运维管理22第五部分基础设施及硬件使用状况 (25)1.机房及其他外周设施状况252.网络应用状况263.网络设备使用状况274.安全设备使用情况285.服务器设备使用状况296.存储设备使用情况297.终端机设备使用品牌（选填）308.终端机设备使用状况（选填）309.打印机使用品牌（选填）31第六部分信息系统应用状况 (31)1.信息系统建设状况312.数字化影像设备543.信息系统产品544.医疗集团和区域卫生信息化54第七部分信息技术外包状况 (55)1.外包552.咨询55第八部分信息化建设障碍 (55)1.目前在推进医院信息化建设中哪些问题是主要障碍？55第九部分信息系统建设投入状况 (55)1.预算投入552.目前投入56第十部分2016年医院能力建设项目建设情况 (56)1.资金到位情况562.资金使用情况57第十一部分................................................... 医院信息部门联系人57第十二部分....................................................... 您的意见和建议57医院信息化状况调查（信息技术负责人填写）填表说明：本次调查所涉及的问题用来反映您和您所在单位信息化相关状态与数据，需要填写的部分请尽量书写工整，易于识别，以保证数据转录时的正确性。
表1 医院信息化建设情况调查表
医院信息系统是否制定应急预案/是否演练/等级保护：/ /；
医院是否制定了详细的信息系统安全制度与措施：；
医院与INTERNET连接方式：□光缆□政府专网□ADSL□VPN专网外网带宽M；
医院是否有专门的信息化部门：；
是否有独立机房/机房面积：/平方米
专职信息技术人员总数/硕士学位人数/学士学位数/专科及以下人数：/ / /；
表1医院信息化建设情况调查表
制表机关：陕西省卫生厅
医院名称（加盖公章）：；表号：陕卫办调[2011]01号
医院基础信息
医院类别（综合/中医/妇保/专科）：；医院等级（行政部门评定的填等级/未评定的按收费只填级别）：；
医院规模：张病床；职工总数：人；2010年医院总收入（万元）：万元；
2010年医院信息化投资：万元；近五年来医院信息化建设投入资金：万元；；
是否建立医学影像管理系统：；建立时间：；医学影像管理系统提供厂家：；
是否建立手术、麻醉管理系统：；建立时间：；手术、麻醉管理系统提供厂家：；
是否建立重症监护系统；；是否建立体检监护系统：；是否建立药品管理系统：；
是否建立经济管理应用系统；；是否建立医院信息办公管理（HOA）系统：；
填表人：联系电话：填报日期：
填报范围：表2由各县医院填报。
DICOM标准接口
视频接口类型
数量
日数据量
心脏彩超
心脏彩超
腹部彩超
HIS/电子病历融合情况（有的填，无不填）
PACS只从HIS/电子病历中获取病人信息□
PACS需向HIS/电子病历返加信息□
HIS终端需调阅影像□
急需建设/加强内容“临床信息系统”（最多只能填两个）
1、内容
医院信息化状况调查表
医院信息化状况调查表填表人:职务:联系电话:电子邮箱:填表时间:目录第一部分被调查者基本情况 (4)1.医院基本情况 (4)2.信息技术部门负责人基本情况 (4)第二部分规范化与标准化 (4)1.标准体系 (4)2.信息编码 (4)3.信息化水平 (5)第三部分信息技术应用状况 (5)1.您觉得目前医院运营的信息系统对医院解决哪些问题帮助最大 (5)2.您觉得应用信息技术最应解决的问题是 (5)3.目前在推进医院信息化建设中哪些问题是主要障碍 (5)4.信息化使用状况 (5)5.信息技术应用状况 (6)6.信息系统集成状况 (6)7.Internet/Intranet应用状况 (6)8.信息化使用安全状况 (7)第四部分等保三级基本要求 (7)1.物理安全 (7)2.网络安全 (9)3.主机安全 (10)4.应用安全 (12)5.数据安全与备份恢复 (13)6.安全管理制度 (14)7.安全管理机构 (14)8.人员安全管理 (15)9.系统建设管理 (16)10.系统运维管理 (18)第五部分基础设施及硬件使用状况 (22)1.机房及其他外周设施状况 (22)2.网络应用状况 (22)3.网络设备使用状况 (23)4.安全设备使用情况 (23)5.服务器设备使用状况 (24)6.存储设备使用情况 (24)7.终端机设备使用品牌（选填） (25)8.终端机设备使用状况（选填） (25)9.打印机使用品牌（选填） (25)第六部分信息系统应用状况 (26)1.信息系统建设状况 (26)2.数字化影像设备 (35)3.信息系统产品 (35)4.医疗集团和区域卫生信息化 (35)第七部分信息技术外包状况 (35)1.外包 (35)2.咨询 (36)第八部分信息化建设障碍 (36)1.目前在推进医院信息化建设中哪些问题是主要障碍？ (36)第九部分信息系统建设投入状况 (36)1.预算投入 (36)2.目前投入 (36)第十部分2016年医院能力建设项目建设情况 (37)1.资金到位情况 (37)2.资金使用情况 (37)第十一部分医院信息部门联系人 (37)第十二部分您的意见和建议 (37)医院信息化状况调查（信息技术负责人填写）填表说明：本次调查所涉及的问题用来反映您和您所在单位信息化相关状态与数据，需要填写的部分请尽量书写工整，易于识别，以保证数据转录时的正确性。
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3.急用药品如何管理?
4.现有医院各类药品库存管理是如何进行的?
库存上下限
5.现有药品是否管理到批次?
6.现有医院药品的调价方式?
7.现有医院药品库存盘点的时长?
8.现有医院的代销药品管理?
9.对于针剂不可分割的处理（如胰岛素等）?
门诊医生站
1.现有医院的处方种类有哪几种？
3.现有医院是否有担保现象，如何管理？
4.现有医院处方的处理方式及其流程（含住院、门诊）
5.对于住院病人预交金结帐的管理方法？
6.现有医院的现有的预交金收款员如何控制？
7.现有医院每日预交金如何向财务科上交？
8.对于预交金病人为空头支票的如何管理？
住院药房
1、现有医院摆药模式（前台摆药发药/后台摆药，前台发药）：各个病区有自己的药柜，直接取药用药。
物价管理系统
财务统计管理信息系统
检验信息管理系统（LIS）
物资管理信息系统
电子病历系统
固定资产管理
PACS
现有HIS的使用情况及对相关软件公司的评价
院方对HIS
功能兴趣点
门
诊
系
统
调
研
挂号系统
1.现有医院是集中挂号，还是分诊挂号(详细流程)
2.现有医院是否有预约挂号：是/否
3.现有医院挂号使用什么信息传递方式（挂号本、条码、磁卡）
现有科室名单：
调研情况：
调研小结：调研日期：
调研人：
现有电子病历是什么方式(纯文本的还是结构化的)
院方是否购买杀毒软件
现
有
HIS
功
能
模
块
一卡通管理系统
设备管理
门急诊挂号系统
卫生材料管理信息系统
门诊分诊叫号系统
管理员维护信息系统门诊医来自站信息系统系统维护系统
门急诊划价收费系统
医保（农合）接口系统
门诊药房管理系统
HL7接口
病区药房管理系统
合理化用药系统
药库管理信息系统
6、现有医院对退药的管理方式及与退费的关系：
住院：
门诊：
护士站
1.对于现有医院的加床和借床是如何管理的（含管理和费用）
2.是否打印输液卡肌注单或医嘱执行单等等？
3.是否有挂床报销病人？如何处理？
4.是否有到药房借药情况?如何处理的？
5.是否打印现有病人每日清单--请提供格式
医生工作站
1.现有医院的医嘱管理方式？
重症监护系统
药剂科管理系统
体检管理系统
药品会计系统
院内感染控制与传染病上报管理系统
门急诊输液管理系统
病例质量监控系统
住院入、出、转管理系统
医疗与护理质量管理系统
病区护士站管理系统
医疗统计系统
住院医生站信息系统
供应室管理系统
手术麻醉信息系统
医院综合信息服务系统
病案管理信息系统
自定义报表管理系统
综合统计（院长查询）信息系统
5.特殊贵重药品或检查项目财务需要单独核算收入跟查看销量？
6.不同类别的患者如何做账？
7.药房每月的盘点后生产的单据是否由财务掌控？
8.财务每月是如何做账的？每月的起始日期跟结束日期为几号？
9.财务需要打印哪些报表？各报表的格式？
现有及近一年内要采购的化验设备（厂家、型号、数量）
现有及近一年内要采购的CT、核磁、X光、B超、彩超、内镜等设备（厂家、型号、数量）
2.出院带药是否上医嘱？
3.病人术前医嘱由医生开还是由手术医生开？
4.医嘱执行单的模式？--请提供样本
5.婴儿如何下医嘱？
财
务
查
询
调
研
1.财务如何跟医技科室对账？如何算医技科室收入？
2.财务跟医生算工作量是以医生下处方或医嘱为主还是以病人实际交的费用为主？
3.财务如何跟收费、药房对账？
4.财务需要药库每月提供哪些单据？
HIS系统前期医院基本情况调查
医
院
信
息
医院名称
地址
医院规模
等级：（ ）级（ ）等；楼层分布情况：
床位：（ ）张 门诊量人次 在院人数人
科室： 全院个科室，门诊科室个 病区个 医技科室个
药房___个 药库___个
院长
电话
主管院长
电话
信息科
联系人
电话
医务处
联系人
电话
接
口
信
息
系统名称
农合
医保
其他
厂商
何种接口方式(中间库、直连、webservice、其他)
2.现有医院处方的处理方式及其流程（含住院、门诊）
3.现有医院的处方验方方式
4.对于领导特殊关系处方如何处理
药库
1、如管理到批次现有医院是如何管理的？
2、现有医院药品库存盘点的时长?
3、现有医院药品的调价方式
住
院
系
统
调
研
住院收费
1.现有住院收据的费用分类有哪些？--请提供收据样式
2.特殊费别病人对收据有无要求？
4.现有医院挂号费如何统计（流程、格式）
5.现有医院的挂号费如何结帐上交（流程）
6.现有医院对挂号改号如何管理？
7.现有医院挂号的有效期为天
8.挂号凭证是否打印（是/否）---请提供打印样式
门诊收费
1.现有门诊收费是否划价？
2.现有医院门诊收费发票是否按票据管理？
3.收款员交帐处理流程
门诊药房
1.药房是按小药柜还是大药房形式?
2、门诊病人是否到住院药房取药（如何管理）：门诊病人不到病区药柜取药。
3、现有医院的摆药处理方式：每一个病人根据医嘱单独取药，不是将所有病人用药统计出后在统一取药。
4、现有医院多日摆药的处理：没有多日摆药，现用现取。
5摆药时是否查看病人的预交金：
用药时一般不看病人预交金，只对预交金进行估算。不是定期检验病人预交金。怀疑预交金不足时，去住院处核算。
负责人
联系电话
现
有
硬
件
名称
配置详情
意见
服务器品牌、型号、数量
客户端计算机品牌、型号
UPS（型号、容量）
发电机
防火墙
路由器
网络（光纤、几类网线）
交换机（具体型号）
读卡器
打印机
扫描仪
机房情况
面积
防静电地板
空调
其他
软
件
现用的HIS厂商名
上线时间
现HIS使用的是什么数据库
是否有进入数据库的密码
服务器使用的操作系统