医院二甲复审 盒目录 初稿
二甲医院复审护理需备材料目录
二甲医院复审护理需备材料目录一、确立护理管理组织体系5.1.1.1【C】医院准备：1、建立院长领导下的护理管理组织2、至少一年两次专题研究护理工作，并有记录。
3、建立各层次管理人员的职责。
①护理质量管理小组的职责②护理部主任的职责③护理部主任的职责④护理部干事的职责⑤护士长的职责科室准备：涉及人员熟悉并履行职责【B】医院准备：有对护理部人员及护士长考核记录5、1、1、2【C】医院准备：1、“十二五”护理发展规划2、护理部2011～2013工作计划科室准备：1、护士长有2011～2013工作计划。
2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。
【B】医院准备：1、有保障落实护理工作长期规划和年度计划的措施2、护理质量安全管理委员会护理工作进程会议记录3、护理部对每季度或半年有工作总结报告【A】医院准备：2011～2013年的护理工作会议记录（会议的主题、汇报工作情况、工作中存在的问题、讨论解决方案、下阶段工作的重点）5、1、2、1【C】医院准备：1、建立护理垂直管理体系的工作方案2、护理部主任、病区护士长二级管理（聘任文件）【B】医院准备：1、二级护理管理体系图2、护理管理人员工作考勤表【A】医院准备：1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》2、半年一次护理工作协调组工作联席会会议记录（成员、工作汇报）5.1.2.2【C】医院准备：1、《护理人员执业准入制度》。
2、《护理人员岗前培训制度》。
3、《护理人员继续教育制度》。
4、《护理人员业务学习制度》。
5、《护士分层级管理制度》6、《护理人员职业暴露防护管理制度》7、《护理人员独立值班准入管理办法》8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》9、护士执业证书管理规定10、护理会议制度11、《护士条例》12、护士管理办法13、病房管理制度14、分级护理制度15、查对制度16、护士交接班制度17、危重患者抢救制度18、护理不良事件上报制度19、护理工作管理制度20、在岗护士培训制度21、消毒隔离制度22、护理人员上岗着装规范23、护理查房制度24、特殊科室护士配备标准及资质要求25、家属座谈会制度26、护理会诊、疑难病例讨论制度27、护理质量安全管理和持续改进制度28、护理人员考核制度科室准备：1、换药室管理制度2、治疗室管理制度3、执行医嘱制度4、病房物品保管制度5、病房药品管理制度6、护理文件书写管理制度7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度8、住院陪护探视管理制度9、重要操作前后告知制度10、静脉留置针准入制度11、PICC穿刺准入制度12、电除颤技术准入制度13、造口护理准入制度14、输液／微量注射泵使用技术培训准入制度15、呼吸机使用准入制度16、三腔管使用准入制度17、危重病人护理安全措施18、护理风险评估制度19、误用风险药品管理制度20、护士意外伤害管理制度21、患者外出检查的安全管理制度22、围手术期护理质量管理制度23、预防输血反应与输血错误管理制度24、急、危、重症病人报告制度25、健康教育制度26、实习、进修生管理规定27、急诊科工作制度28、重症医学科工作制度29、手术室工作制度30、消毒供应室工作制度31、血液净化室工作制度32、产房婴儿沐浴室工作制度【B】医院准备：1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。
二甲医院复审护理需备材料目录
二甲医院复审护理需备材料目录27、急诊科工作制度28、重症医学科工作制度29、手术室工作制度30、消毒供应室工作制度31、血液净化室工作制度32、产房婴儿沐浴室工作制度【B】医院准备：1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。
2、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件。
3、特殊岗位护理人员准入材料：申请表、专科理论和技能考试成绩、专科培训证书复印件3、2011、2012、2013年医院护理人员培训计划4、2011、2012、2013年全院护理大讲座目录5、护理部培训督导记录科室准备：1、执业证书，填写申请表，专科培训证书2、有护理讲座业务学习笔记5.1.3.1【C】医院准备：1、建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施2、护理人员分级管理档案（护士N1、N2、N3、）科室准备：1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容2、按各科室护理工作特点制定护理人员岗位职责，护理人员知晓本岗位职责的要求3、科室执行护士分层级管理方案。
4、科室按护士层级排班，落实岗位责任制。
【B】医院准备：护理部督导检查的结果反馈和整改意见（每季度一次）。
科室准备：1、科室自查、分析、整改记录（每季度一次）。
2、责任制整体护理工作规范明示上墙【A】医院准备：1、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表2、护理部督导检查的结果分析记录5.1.4.1【C】医院准备：1、《护理管理目标》。
2、各项护理质量控制标准。
科室准备：1、科室护理管理目标完成指标。
2、护理人员知晓上述内容并落实质量标准【B】医院准备：护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析。
科室准备：1、护士长知晓工作职责2、各科制定科室工作计划3、各科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析。
【A】医院准备：1、护理部抽查科室管理记录5.1.4.2【C】医院准备：1、《护理常规》。
2、《临床护理技术操作规范》。
3、《基础护理操作技术》DVD光盘4、《护理工作制度、流程及应急预案》。
医院二甲评审材料准备内容目录[大全]
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医院二甲评审材料准备内容目录[大全]第一篇：医院二甲评审材料准备内容目录[大全]内容目录1.科室质量与安全管理小组.2.科室质量与安全管理小组成员及分工。
3.麻醉科质量与安全管理制度。
4.麻醉科规章制度。
5.麻醉科人员岗位职责。
6.麻醉科诊疗规范。
7.麻醉科技术操作常规。
8.气管插管全身麻醉操作流程。
9.腰硬联合神经阻滞麻醉操作流程。
10.科室质量与安全管理小组岗位职责。
11.麻醉科每月质量检查一览表。
12.术后访视制度。
13.不良事件报告表。
14.手术安全核查与手术风险评估制度。
（执行情况检查与持续改进措施手术安全核查与术前访视，麻醉前评估执行率，麻醉单记录完整率持续改进成效统计表，柱状图）15.麻醉药品与精神药品管理条例。
16.麻醉药品与精神药品处方管理规定。
17.麻醉科麻醉药品管理质度。
18.麻醉科医疗质量管理培训。
（麻醉科医疗质量考核标准麻醉科医生日常工作流程麻醉科交班流程核心制度出一份试卷）19.麻醉科医生诊疗操作规范检查记录表。
20.麻醉科临床技术操作规范培训考试。
21.诊疗规范考试卷。
22.麻醉科核心制度考试卷。
23.麻醉科质量与安全培训考试。
24.培训情况及效果评价。
25.术后镇痛规范管理与程序。
26.病人术后镇痛效果评价，并发症及处理统计表。
27.麻醉与镇痛评价量表。
28.术后镇痛评分标准与评分方法。
29.术后镇痛效果评价表，柱状图。
30.术镇痛效果及及并发症登记本。
31.术后镇痛效果分析与持续改进记录表。
32.麻醉意外与并发症统计分析，控制指标，整改措施。
33.术后镇痛持续改进效果表，柱状图。
34.年度质量数据统计。
35.数据分析。
36.年度质量安全报告。
37.提高麻醉质量持续改进措施。
38.2017年四季度麻醉质量改进效果表，柱状图。
39.2017年工作量统计表柱状图。
40.2017年麻醉方式，镇痛，心肺复苏等统计表柱状图。
41.医疗机构临床用血管理办法。
42.麻醉科手术用血管理制度。
医院二甲复审资料盒目录(初稿)2015.03.11
18 号资料
(一)医院下发的相关文件 (二)单病种质量控制管理记录本 （1）单病种质量控制实施小组成员及分工表 （2）单病种质量控制的相关制度与工作流程 （3）单病种质量信息登记表 （4）管理记录（科室新建） 临床路径病历记录盒 （1）临床路径小组成员及分工表 （2）科室实施的临床路径病种及临床路径文本 （3）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 （4）变异和退出原因分析记录 （5）临床路径定期评估记录 （6）临床路径患者的入组率和入组完成率 （7）临床路径检测指标汇总表 （8）职能部门的监管记录 （9）科室的持续改进记录 (1)目录 (一)有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务 人员充分知晓 。 (二)有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件。 (三)对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管 理体系、运 行机制与规章制度上进行有针对的持续改进。 不良事件上报登记盒 (2)上级下发的相关文件 (3)不良事件上报管理小组成员及分工表 (4)不良事件上报登记本 (5)职能部门的监管记录 (6)科室的持续改进记录 培训、签名、课件
阳春市人民医院二甲复审材料准备指南(讨论稿) 资料 目录 具体内容 ①科室介绍(应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况)。 1 号资料 ③每年医院与科室签订的业务目标管理责任书 ④2014年四月至目前质量检查反馈给科室的检查结果 (1)医疗管理规章制度 本科室规章制度 (2)医院下发的有关管理规定 文件夹1:医院转发的上级部门文件。 文件汇编 文件夹2:医院所发各种院字头文件。 文件夹3:各职能科室所发文件。 技术档案及相关复印 本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻 处方权的 件(执业资格) 医师名单;担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。 （1）医疗质量管理实施方案、科室医疗质量与安全计划、组织架构及工作会 议记录。 （2）科室每月及年度主要医疗质量与安全统计指标:住院例数、死亡例数、 科室医疗质量管理与 15日及31日再入院例数，平均住院日，平均住院费用等，要有文字分析，讨论整 持续改进记录本 改。 （3）科室成员参加医院医疗质量管理培训与科室再培训的资料（科室提供>4 例/年，说明科室运用PDCA循环开展医疗质量与安全管理工作，体现医疗质量持续改进） 疑难病例讨论记录本 危重病例抢救记录本 住院超过30天患者讨 论记录本 死亡讨论记录本 会诊登记本 交接班记录本 随访登记本 科主任质控手册 业务学习培训资料盒 业务学习记录本 包含讨论记录、只能部门监管记录、科室持续改进记录 院外会诊记录本（包括本院医师外出会诊登记表、院外专家来院会诊登记表）、院内全院大会诊 科室管理文件 ②科室2013、2014、2015年的工作计划; 2013、2014年度的工作总结 。 (以上材料按年份进行归档) 备注
临床科室二甲复审必备资料目录及要求
临床科室二甲复审必备资料目录及要求临床科室二甲复审必备资料盒目录一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是A4规格）将以下资料进行归纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。
二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。
三、科室准备的文件格式统一按照附件1中的格式制作。
如：标题加XX科XX制度。
培训记录按照附件中的模版格式准备。
四、所有资料、数据必须为2021年全年。
文件盒1：依法执业管理1) 医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2) 医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻本）权限{科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}3) 科室月排班表存档（科室2021年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）文件盒2：医疗质量持续改进管理1）二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再次手术分析、输血管理、病历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的检查、整改及持续改进效果。
1临床科室二甲复审必备资料盒目录2）医院医疗核心制度 {已发山东省医师执业指南，修改版后续发}3）专项管理的各种规章制度 {医疗安全、输血、病历书写、抗菌药物管理等} 4)科室质量与安全管理小组、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科室质量与安全管理记录 5)医务科医疗质量检查结果及反馈表6)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}除在科主任手册中记录外，内页不够可自行增加内页。
7)科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。
二甲评审医务科文件盒标签目录
二甲评审医务科文件盒标签目录
医务科文件盒标签目录：
医务科是医院中非常重要的一个部门，其任务包括医院设置、功能任务、指令性任务、应急管理、门诊流程管理、急诊管理、医疗服务监管、患者权益、投诉管理、查对制度、手术安全核查、特殊药物管理、危急值管理、医疗安全（不良）事件、患者参与医疗安全、医疗质量管理组织、医疗技术管理、临床路径、单病种、住院诊疗管理、住院日管理、手术治疗管理、非计划再次手术管理、麻醉管理、重症医学管理、药物管理、输血管理、病历管理、科室管理等等。
在这些任务中，医疗安全、医疗质量管理、药物管理、病历管理、科室管理等方面尤为重要。
医院需要建立完善的管理制度，包括查房记录、病历检查、病例讨论、会诊管理、手术审批、医疗报表、危重病人登记随访、死亡病人登记、药占比管理、抗生素管理、质量考核、质量通报、医师授权、处方权管理、科室报告、培训考核等等。
医务科还需要管理器械设备、医疗执业监督资料、卫生监督资料、合同协议、职工花名册、执业医师复印件、聘用人员审批表、打击两非资料、H7N9禽流等等。
同时，医务科也需要撰写计划总结、医务科通知、院内文件、上级文件、检查自查、上级通报等等。
医务科的工作涉及到医院中的各个部门，需要与其他部门密切合作，才能实现医疗质量、安全管理与持续改进。
二甲复审科室准备材料目录
二甲复审科室准备材料目录迎接医院等级复审临床科室材料准备目录各科室：现将迎接二级甲等综合医院复审梳理的医院各临床科室需要准备的材料下发给你们，请各科室认真组织学习，详尽周密的准备，创造性的开展工作，确保复审工作万无一失。
说明:二级综合医院评审标准实施细则一至七部分按照目录准备相应书面材料；质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集，具体活动内容记录在《科室安全与质量管理和持续改进记录册》中；培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中、做好记录登记，各种登记记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。
一、科室管理材料1、科室简介。
2、科室工作制度及流程。
（各科室制定）3、医务人员档案（各证书复印件）（依法执业）姓名性别出生年月学历毕业院校、时间参加工作时间职称职务4、2018年科室工作计划。
5、科室组织结构示意图。
6、科室近期分级管理情况(诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。
7、科室排班表(2018年每月排班情况)。
8、科室各级各类人员岗位职责和技能要求。
9、卫生专业技术人员考核记录与评价(自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指南考核情况)。
10、院、科两级人员替代程序与替代方案。
11、化疗药物可能发生的不良反应处置预案。
药物不良反应（常见症状与处理方案）12、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
13、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。
14、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
（邀请参与诊疗）15、鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。
（护理部）16、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程(尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前)。
17、急救与“绿色通道”相关规定与记录（急诊科、内科、外科）。
18、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录。
二甲复审各科室档案盒记录内容2
妇产科1.输血法规制度预察流程培训考核2.妇产科工作制度3.妇产科交接班管理制度4.妇产科会诊记录管理档案5.妇产科医疗安全会议记录6.妇产科不良事件报告记录7.妇产科业务学习记录8.妇产科会议记录9.妇产科差错事故登记10.危急值登记11.妇产科合理用药管理12.医院感染管理13.妇产科后勤保障14.科室人员健康档案15.妇产科病历质量考评记录16.妇产科行政查房记录17.妇产科住院诊疗管理档案18.妇产科住院医师规范化培训19.医疗质量与安全管理记录20.妇产科临床路径单病种质量控制21.妇产科质量与安全管理记录22.妇产科各种文件23.妇产科病历讨论记录24.新农合医保规范管理资料25.妇产科抗菌药物临床应用26.妇产科专业技术人员档案内一科1.内一科疾病诊疗规范（内一科呼吸系统疾病病例试卷、内科常见病诊疗规范）2.内一科临床路径单病种质量控制（会议记录）3.内一科病历讨论制度4.内一科交接班管理档案资料（交接班记录）5.内一科不良事件报告记录6.内一科质量与安全管理记录（医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施、记录本及相关文件）7.医疗质量与安全管理评价（质控报告）8.双向转诊管理资料9.扫黑除恶文件及合账10.内一专业技术人员档案11.科室检验检查及治疗自评记录12.内一科患者安全管理13.上级行政部门文件14.内一科工作制度15.内一科差错事故登记16.内一科医疗安全会议记录17.内一科住院治疗管理档案18.内一科会议记录管理档案19.内一科会议记录20.内一科业务学习记录21.内一科合理用药管理（相关文件、药剂管理内容）22.内一科抗菌药物临床应用管理23.内一科医院感染管理（院感工作手册、院感应急预案）24.新农合医保规范管理25.内一科住院医师规范化培训26.内一科行政查房记录本27.内一科技术准入授权管理资料内二科1.党纲廉政建设2.内二科医院感染管理（制度、手册）3.内二科疾病诊疗规范（消化内科诊疗常规、临床诊疗指南心血管手册、消化内科常见疾病诊治）4.上级行政部门文件5.榆中三院各种文件6.内二科专业技术人员档案7.内二科工作制度8.内二科行政查房记录9.内二科医疗安全会议记录10.内二科质量与安全管理记录11.医疗质量与安全管理评价12.内二科合理用药管理13.内二科抗菌药物临床应用管理14.内二科医嘱药品查对登记管理15.内二科会议记录16.内二科业务学习记录17.内二科病例讨论记录18.内二科住院诊疗管理档案19.内二科危急值登记（相关报告、登记本、危重患者信息）20.内二科临床路径单病种质量控制21.内二科会议记录管理档案22.内二科交接班记录23.内二科住院医师规范化培训24.内二科技术准入及授权管理资料25.内二科差错事故报告26.内二科不良事件报告记录27.科室检验检查及治疗自评记录28.医院后勤保障管理资料29.新农合医保规范管理资料30.营养科制度及流程急诊科1.急诊科质量与安全管理记录（医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施）2.上级行政部门文件3.急诊科住院医师规范化培训4.急诊科抗菌药物临床应用管理5.突发事件应急管理（相关文件）6.急诊科医疗不良事件报告记录（药品不良反应报告及相关文件）7.急诊科交接班管理档案资料8.急诊科行政查房记录本9.急诊科技术准入及授权管理资料（新技术、新项目准入申请表）10.核心制度及培训管理（门急诊工作制度及流程、十八项核心制度、十六项核心制度）11.急诊科工作制度（医院工作流程、法律法规学习及相关文件）12.急诊科医疗安全会议记录13.急诊科会诊记录14.急诊科病历质量考评记录15.急诊科差错事故登记16.急诊科业务学习记录17.急诊科病例讨论记录18.急诊科质量与安全管理记录（医院质量与安全管理报告）19.急诊科会议记录（科室会议记录及相关文件）20.急诊科危急值管理（危急值报告项目和警戒值）21.抢救流程及急救程序（门急诊工作职责、急诊科急救程序、危重症抢救流程）22.急诊科常规操作规范（急诊科常用操作技术规范、急诊科常规技术操作规范及试卷）23.双向转诊管理资料（双向转诊制度及流程）24.院前急救管理（院前急救治疗常规技术操作规范及急救流程图、急诊科管理规定）25.急诊科诊疗常规26.急诊科人力资源（相关文件）27.榆中三院各种文件28.医院门诊管理资料（榆中三院门诊工作管理制度、榆中三院门急诊缩短患者就诊时间的服务措施）29.新农合医保规范管理制度30.急诊绿色通道放射科1.放射人员健康个人剂量管理（检验报告、及相关文件）2.科室诊断阳性率分析（放射科与临床诊断符合率统计、分析）3.放射科每季度安全检查4.各种安全责任书（相关文件）5.放射科各种培训资料及试卷（放射科培训学习登记表）6.放射科交接班记录7.放射科临床随访及满意度调查（放射科随访制度）8.放射科急救预案流程及药品登记（急救药品登记本）9.放射科放射防护及废物登记（放射安全相关制度及落实措施、放射废物登记本）10.放射科院感管理11.放射科医院感染管理规章制度12.放射科院内外会诊登记记录（远程医疗会诊中心会诊咨询意见书、院外会诊记录本）13.放射科每日阅片登记14.放射科有关法律法规（各种规章制度岗位职责）15.放射科设备运行管理16.放射科设备保养维护管理（放射科设备维护记录、CT室设备运行记录本）17.放射科后勤保障管理资料（总务科应急预案与流程）18.放射科病例讨论记录19.放射科安全会议记录20.放射科不良事件报告记录（放射科不良事件报告制度）21.放射科会议记录22.放射科危急值管理（放射科危急值报告制度）23.放射科业务学习记录24.医疗质量与安全管理评价（医院质量与安全管理报告及相关文件）25.放射科质量与安全管理记录26.放射科专业技术人员档案（协议书）27.榆中三院文件档案（榆中三院各种文件）麻醉科1.输血法规制度预案流程培训考核（输血知识培训记录、应急预案和流程目录）2.麻醉科合理用药管理（处方点评、药械科对病区备用药品管理情况检查表、药剂科管理制度）3.手术室医院感染管理规章制度（医院感染管理应急预案、工作流程、管理制度职责、医院感染防控标准操作规程）4.医院文件档案5.麻醉科病例讨论记录6.麻醉科交接班管理档案资料7.榆中三院文件档案（上级行政部门文件）8.麻醉科会议记录9.麻醉科会诊记录管理档案资料（院外会诊记录本）10.麻醉科工作制度（麻醉复苏室监护记录单、麻醉科工作制度）11.麻醉科医疗安全会议记录12.医疗质量与安全管理评价（手术室工作统计表、医疗质量与安全培训记录）13.麻醉科手术分级管理档案资料（麻醉科医疗技术管理制度、医疗技术培训计划）14.麻醉科住院医师规范化培训15.麻醉科业务学习记录（记录册）16.麻醉科病历质量考评记录17.党纲廉政建设（扫黑除恶专项斗争问卷调查表及相关文件）18.麻醉科技术准入及授权管理资料（麻醉科专业技术人员档案）19.麻醉科应急预案20.麻醉科医疗不良事件报告记录21.麻醉科差错事件登记22.。
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文件汇编
文件夹2:医院所发各种院字头文件。
文件夹3:各职能科室所发文件。
技术档案及相关复印 本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻 处方权的
件(执业资格)
医师名单;担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。
（1）医疗质量管理实施方案、科室医疗质量与安全计划、组织架构及工作会
议记录。
（2）科室每月及年度主要医疗质量与安全统计指标:住院例数、死亡例数、
科室医疗质量管理与 15日及31日再入院例数，平均住院日，平均住院费用等，要有文字分析，讨论整
持续改进记录本 改。
（3）科室成员参加医院医疗质量管理培训与科室再培训的资料（科室提供>4
例/年，说明科室运用PDCA循环开展医疗质量与安全管理工作，体现医疗质量持续改进）
备注
15 号资料 16 号资料 17 号资料
18 号资料
19 号资料
三基培训资料盒
1、三基培训考核制度 2、科内至少每月学习一次
术前讨论记录本
危急值登记盒
危急值登记本及P45 3.6.1/3.6.2相关资料（第三章 患者安全）
(一)医院下发的相关文件 (二)单病种质量控制管理记录本 （1）单病种质量控制实施小组成员及分工表 （2）单病种质量控制的相关制度与工作流程 （3）单病种质量信息登记表 （4）职能部门的监管记录 （5）科室的持续改进记录 (三)临床路径管理记录（科室新建） 临床路径病历记录盒 （1）临床路径小组成员及分工表 （2）科室实施的临床路径病种及临床路径文本 （3）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 （4）变异和退出原因分析记录 （5）临床路径定期评估记录 （6）临床路径患者的入组率和入组完成率 （7）临床路径检测指标汇总表 （8）职能部门的监管记录 （9）科室的持续改进记录 (1)目录 (一)有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务 人员充分知晓 。 (二)有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件。 (三)对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管 理体系、运 行机制与规章制度上进行有针对的持续改进。 不良事件上报登记盒 (2)上级下发的相关文件 (3)不良事件上报管理小组成员及分工表 (4)不良事件上报登记本 (5)职能部门的监管记录 (6)科室的持续改进记录 培训、签名、课件
30 号资料 31 号资料
文件夹 1:（医务科下发）
①医院《新技术准入、审批制度》、《新技术新项目监督管理制度》、《新技术新项 目开展安全保障
医疗技术管理、手术 方案》、《新技术新项目损害处置预案》。
管理
②科室各新技术新项目的申报材料、安全保障方案、新技术项目开展前评估资料、医疗技术 损害处置
预案、知情同意书、以及职能科室追踪管理评价的反馈资料，科室每半年必须对新 开展的技术项目进
资料
1 号资料
2 号资料
3 号资料
4 号资料
5 号资料
6 号资料 7 号资料 8 号资料 9 号资料 10 号资料 11 号资料 12 号资料 13 号资料 14 号资料
阳春市人民医院二甲复审材料准备指南(讨论稿)
目录
具体内容
①科室介绍(应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况)。
科室管理文件
行总结，直到该技术项目转为常规开展技术为止。
①医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编。
医疗安全
②医院及科室医疗安全应急预案与处理流程。 ③错事故登记本及医疗纠纷防范登记本（医务科统一制作下发）
（本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2013年以来发生的或者有可能发生以来隐患，科要病种的急救流程
本科室诊疗指南和J 1、本科前十位常见病种诊疗指南（含诊疗流程图）
技术规范
2、临床诊疗技术和护理操作规范
（只有急诊科要，其他科 室不用）
科研、教学资料
排班表
文件夹 1:药物不良反应管理
①人民医院《药品不良反应报告监察制度》。
药物及输血不良反应 登记盒
②药物不良反应登记本:药物不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年 龄、病案号 、发生时间、诊断、用药情况(内容包括用药时间、名称、规格、剂量用量、用 法、不良反应表现)，
28 号资料 29号资料
非计划再次手术与非 （1）医院下发的相关文件；（2）非计划重返住院患者登记本（1、2周或1月内再次住院患者监测、原 计划重返住院记录本 因分析、反馈、整改和控制。分为登记表及分析讨论表）
科室每月手术质量评 价报告、讨论记录本 （手术科室）
（1）重大手术报告审评表；（2）手术离体组织送病检结果登记表（3）科室每月手术质量评价报告、 讨论记录本
20 号资料 21号资料 22 号资料 23 号资料 24 号资料 25 号资料
26 号资料
27 号资料
必备技术指标
按照《二级综合医院等级评审标准(试行)》关于技术项目的要求，进行本科室开展技术项目的统计，见 附目录（附件2）。
主要病种的急救流程 1、全院通用性的急救流程 医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程
2015.03.13
同时记录处理方法及转归，及时上报药剂科。
文件 2:输血不良反应管理 登记本
文件夹 1: ①院感相关资料:医院《消毒隔离制度》、《医院感染易感人群高危因素监测感染预 防措施》、《医院 感染暴发流行控制措施》。
医院感染与传染病管 ②院感登记本(内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡 人)。
②科室2013、2014、2015年的工作计划; 2013、2014年度的工作总结 。 (以上材料按年份进行归档) ③每年医院与科室签订的业务目标管理责任书
④2014年四月至目前质量检查反馈给科室的检查结果
本科室规章制度
(1)医疗管理规章制度 (2)医院下发的有关管理规定
文件夹1:医院转发的上级部门文件。
理
文件夹 2:传染病管理
①传染病相关资料(《传染病防治法》、医院《院内传染病疫情报告制度》、《传染 病管理制度》、近
年来暴发流行的各类传染病诊疗规范)
②传染病登记本。培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。
医院服务
文件夹 1: ①医院《医院服务承诺》、 《医院向社会的服务承诺》、《医务人员医德考评制度》、 《 关于行业不正之风的处罚条例》。 ②医德医风登记本 (内容包括科室收到患者感谢信、锦旗及拒收红 包记录以及科室人员受各 级部门级医院表彰记录)。 文件夹 2:医德医风学习记录本:医院要求学习的医德医风文件学习。
疑难病例讨论记录本
危重病例抢救记录本 住院超过30天患者讨 论记录本
死亡讨论记录本 包含讨论记录、只能部门监管记录、科室持续改进记录
会诊登记本
院外会诊记录本（包括本院医师外出会诊登记表、院外专家来院会诊登记表）、院内全院大会诊
交接班记录本
随访登记本 科主任质控手册 业务学习培训资料盒 业务学习记录本