教案讲稿-肺栓塞

山西医科大学汾阳学院

教案

系部临床医学系

教研室教研室

任课教师

课程名称内科学

授课班级班

授课时间200 -200 学年第学期

三、危险因素

DVT和PTE具有共同的危险因素，即VTE的危险因素，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，即Virchow三要素。具体可以分为原发性和继发性两类（下表)。原发性危险因素多与遗传变异相关，常引起患者反复静脉血栓形成和栓塞。

静脉血栓栓塞症的危险因素（括号内数字为该人群中发生VTE的百分率)

如患者特别是40岁以下的患者无明显诱因反复发生DVT和PTE，或发病呈家族聚集倾向，应注意做相关原发性危险因素的检查。继发性危险因素是指后天获得原发性(遗传性）继发性（获得性）

抗凝血酶缺乏创伤/骨折血小板异常 \

先天性异常纤维蛋白原血症髋部骨折(50%〜15%)克罗恩病（Crohn disease ) 血栓调节蛋白（thrombomodulin)异常脊髓损伤(50%〜100% ) 充血性心力衰竭（>12% )

高同型半胱氨酸血症外科手术后急性心肌梗死(5%〜35%)

抗心磷脂抗体综合征疝修补术(5%) 恶性肿瘤

(anticardiolipin antibodys syndrome) 腹部大手术（15%-30% ) 肿瘤静脉内化疗

纤溶酶原激活物抑制因子过量冠脉搭桥术(3% -9%)肥胖

凝血酶原20210A基因变异（罕见）脑卒中（30%〜60%) 因各种原因的制动/长期卧床

M因子缺乏肾病综合征长途航空或乘车旅行

V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）中心静脉插管口服避孕药

纤溶酶原缺乏慢性静脉功能不全真性红细胞增多症

纤溶酶原不良血症吸烟巨球蛋白血症

蛋白S缺乏妊娠/产褥期植入人工假体

蛋白C缺乏血液黏滞度增高高龄

的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。上述危险因素既可以单独存在，也可以同时存在、协同作用。年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE的发病率逐渐增高。

四、病理和病理生理

引起PTE的血栓大多来自下肢深静脉血栓脱落，也可来自上肢静脉、内脏静脉和右心房与右心室的血栓脱落。血栓脱落后随着血液循环流至下腔静脉或上腔静脉、右心房、右心室，通过三尖瓣流至肺动脉主干，栓塞至肺动脉主干及其远端。

讲授内容注解以下4项，其中1 项阳性即可明确诊断。

1.螺旋CT 是PTE的一线确诊手段。采用特殊操作技术进行CT肺动脉造影（CTPA），能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。①直接征象：肺动脉内的低密

度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈

缺损，远端血管不显影；②间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或

盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失（下图）。

A右肺动脉远端血栓延续到右肺下叶背段动脉内；B左肺动脉远端外侧壁附壁血栓

2. 放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q)显像是PTE的重要诊断方法。典型征

象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。一般可将V/Q显像

结果分为三类：①高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而

该部位通气良好或X线胸片无异常；②正常或接近正常；③非诊断性异常：其征

象介于高度可能与正常之间。若结果呈高度可能，具有诊断意义。V/Q显像对于

远端肺栓塞诊断价值更高，且可用于肾功能不全和碘造影剂过敏患者。新近发

展的V/Q断层显像（V/Q SPECT）诊断PTE的准确性更高，定位、定量更精确，

敏感性96%〜99%，特异性91 %〜98%。

讲授内容注解3. 磁共振成像和磁共振肺动脉造影（magnetic resonance

imaging/pulmonary angiography，MRI/MRPA）MRPA可以直接显示肺

动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区，可确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE

诊断价值有限。可用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者。

4. 肺动脉造影（pulmonary angiography）为PTE诊断的经典与参比方法。

其敏感性约为98%，特异性为95%〜98%。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺

损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌

注，静脉回流延迟或消失等。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重

并发症的可能性分别为0. 1%和1. 5%，应严格掌握适应证。

（三）寻找PTE的成因和危险因素（求因）

1. 明确有无DVT 对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应

进行下肢兔静脉加压超声等检查，以明确是否存在DVT及栓子的来源。

2. 寻找发生DVT和PTE的诱发因素如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药

等。同时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对于年龄小于40岁，复发性PTE或

有突出VTE家族史的患者，应考虑易栓症的可能性，应进行相关原发性危险因

素的检查。对不明原因的PTE患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。