名中医于凯成教授治疗CHF合并利尿剂抵抗医案二则

157中西医结合心血管病杂志Cardiovascular Disease Journal of integrated traditionalChinese and Western Medicine2019 年 1月 B 第 7 卷第 2 期Jan. B 2019 V ol. 7 No. 2名中医于凯成教授治疗CHF 合并利尿剂抵抗医案二则刘 宇1，郑大为2，韦 倩2*（1．长春中医药大学，吉林 长春 130117；2．长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）【摘要】慢性心力衰竭作为诸多心血管疾病的终末演变，已成为医学界解决的重大难题，而随着人口老龄化，其发病率以及死亡率呈逐年上升趋势。

慢性心力衰竭是由于心肌病变，血流动力学负荷过重，感染等因素引起的心肌损害，造成心脏结构及功能改变，西医常规治疗以利尿、强心、扩血管为主，利尿剂能改善机体水钠储留，然而慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗的现象较为常见，于凯成教授总结各医家经典，并结合个人临床经验，认为利尿剂抵抗就其中医而言，其病因病机乃心肾阴阳俱虚（以阳虚为主），标可夹杂气滞，血瘀，痰浊，自拟“心水消”以改善利尿剂抵抗现象，以供经验分享。

【关键词】利尿剂抵抗；名医经验；于凯成【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.2.157.02“慢性心力衰竭”（Chronic Cardiac Failure ，简称CHF ）[1]是现代医学提出的词汇，在古代文献中未有提及，现代医家认为应属于中医“心衰”范畴。

对“心衰”一词，古代文献中的记载主要集中出现在《脉经》，《备急千金要方-心脏门》，《圣济总录-心脏门》三部著作，与其类似的中医病名有痰饮、水饮、水肿、喘证等。

“利尿剂抵抗”是长期应用利尿剂后造成机体对利尿剂不敏感的一种状态，古代无相对应中医病名。

众所周知，CHF 的治疗利尿剂是基础，但是CHF 晚期合并利尿剂抵抗的患者不占少数，恰因为利尿剂的失效而导致患者反复住院，针对这一类患者，于凯成教授总结各医家论点并结合个人多年临床经验，从病因病机上深入研究，认为心力衰竭日久出现心肾不交，肾脏阴阳俱虚，肾脏失司而致水液内停，其病因病机与行为、饮食、情志因素、水气内停、血瘀均有关，属本虚标实之证，本为心肾阴阳俱虚（以阳虚为主），标可杂加血瘀、痰浊、气滞。

于老自拟“心水消”方养阴固肾、温阳利水，针对CHF 患者晚期合并利尿剂抵抗性少尿疗效颇佳，现总结医案两则以分享临床经验。

1 医案一王某，男，73岁。

冠心病病史30余年。

近10余天来出现胸闷、气短，西医常规治疗无效，故寻求中医药治疗。

现自觉胸闷，喘促，不能平卧，心悸，气短，活动后则喘促、气短加重明显。

后背冰冷不温，小便少，一昼夜200 mL ，大便秘结1周1行，双下凹陷性肢水肿按之没指。

舌质紫暗有瘀点瘀斑，舌苔白厚腻，脉沉。

查体口唇颜面紫绀，触诊肝大位于右锁骨中线5 cm ，质地硬。

心率113次/分。

诊断为心衰病（冠心病，心衰二度），辨证属心阳虚衰，水饮凌心，血脉瘀阻。

治当益气温阳，化瘀利水。

处方：黄芪30 g ，生晒参15 g （另煎兑服），炙桑皮 15 g ，葶苈子20 g （包煎），麦冬30 g ，制附子15 g （先煎），白术25 g ，赤芍15 g ，茯苓30 g ，泽泻30 g ，白茅根 50 g ，红花20 g ，丹参20 g ，当归30 g ，怀膝20 g ，猪苓 25 g ，益母草30 g ，大黄10 g ，郁李仁15 g ，大枣10枚。

水煎服，日1剂，早晚分服，14剂。

二诊：喘促，气短，心悸明显减轻，夜间可平卧，大便通畅2日1行，一昼夜尿量1200 mL 。

舌质紫有瘀点，苔白，脉沉。

上方去大黄，加车前子20 g （包煎）。

水煎服，日1剂，早晚分服，21剂。

三诊：水肿明显减轻，心悸气短进一步好转，昼夜尿量 1700 mL 。

上方继服21剂。

前后服药共54剂，喘促、气短等诸症消失，停药后以温阳益心饮加味制散剂巩固调理，随访1年未复发。

2 医案二李某，女，50岁。

胸闷气短，唇甲紫绀，周身水肿，双下肢肿尤甚3年，加重半年。

现患者精神萎靡不振，少气懒言，心悸，胸闷，气短反复发作，动则尤甚，渐行渐重，现周身水肿，双下肢尤甚，全身畏寒喜暖，腰以下为甚，寐差，纳少，小便量少，全天尿量300 mL 左右，大便尚可。

1996年患风心病，2005年肺心病，糖尿病，右心衰症状出现，2009年发生全心衰，至今间断住院和门诊治疗，长期间断口服华法林，鲁南欣康、双克、螺内酯、西地兰等扩冠改善心脏供血药物。

舌质偏暗，舌淡红少苔，根部稍腻，脉沉细无力。

口唇，面颊，甲床紫绀。

诊为心衰病，辨证属心肾阳气虚衰，水饮凌心，治当益气温阳，行气活血利水，兼养阴安神定悸。

方药：黄芪30 g ，生晒参15 g （另煎兑服），炙桑皮15 g ，葶苈子20 g （包煎），麦冬30 g ，檀香10 g ，茯苓30 g ，五味子10 g ，泽泻30 g ，丹参15 g ，炒白术30 g ，木瓜30 g ，大腹皮30 g ，木香10 g ，砂仁10 g （后下），高良姜10 g ，炙黄芪80 g ，炙甘草15 g ，龙眼肉10 g ，车前子30 g （包煎），丝瓜络10 g ，降香5 g 。

水煎服，日1剂，早晚分服，14剂。

水煎服，日1剂，早晚分服，7剂。

二诊：下肢水肿明显消退，胸闷，心悸等诸症亦明显缓解，精神爽快，语声有力，仍有未寒，纳食增加，小便量增加。

脉象较前有力。

处方：上方去丝瓜络，加枸杞子15 g 。

水煎服，日1剂，早晚分服，5剂。

患者服药后病情稳定，随访1年，心悸胸闷气短等症发作少见，水肿消退，小便量可，畏寒症状也得到缓解。

3 按 语于老从业58年，特别看重对中医经典著作的学习，尤其崇尚《黄帝内经》，经常说的一句谚语“人生乃一小天作者简介：刘宇（1992年-）女，汉族，吉林省延边州人，医学学士，在读硕士研究生，研究方向：中医内科学（心病方向）通讯作者：韦倩（1981年-），女，汉族，吉林省长春市人，医学硕士，主治医师，主要研究方向为中西医结合心血管疾病的防治158中西医结合心血管病杂志Cardiovascular Disease Journal of integrated traditionalChinese and Western Medicine2019 年 1月 B 第 7 卷第 2 期Jan. B 2019 V ol. 7 No. 2故加重了利水药用量，增强利水之效。

三诊时患者诸症均较前明显缓解，而痰量较前增多，考虑为壅塞肺脏之邪逐渐排除，故加予化痰药促进痰液排出。

经过多次治疗后，患者症状得到了很大缓解，生活质量亦教初诊时有了明显改善。

而肺胀属于反复发作性疾病，阳虚水泛证亦然。

因此，袁教授在治疗的过程中特别重视患者的尿量及肢体浮肿情况，并叮嘱患者及家属在之后的生活中特别关注这些情况，并强调及时就医的重要性。

在肺胀的治疗上，我们不能忽视的西医治疗的重要性，亦不能否定中医治疗的作用，唯有中西医结合治疗才能达到最佳的治疗效果。

在中医治疗上，袁教授特别强调辩证施治的重要性，证是代表着疾病在变化过程中某一阶段病理变化的本质。

唯有辩证施治，才符合中医治病求本这一大的治疗原则。

然其本质有时仅仅为一个方面，有时又包含多个方面，让疾病显得复杂难治。

在此时，就体现出了主次的重要性，先抓主要问题，类似剥洋葱的方法，逐层逐层的解决问题，这是一个循序渐进的过程，这样在复杂的问题也会变得越来越简单可行。

参考文献[1] 分级综合辩证合理按需施治[J].中医临床研究,2018,10(18):5.[2] 柴瑞震.柴浩然讲解《素问·灵兰秘典论》[J].中医学报,2012,27(08):938-940.[3] 郑海英.《黄帝内经》肺系疾病名义考辨[D].辽宁中医药大学,2011.本文编辑：赵小龙地”就源于《黄帝内经》，意思是人体为一有机整体，每个器官都有其各自的属性及功能，各司其职，但又密不可分，相辅相成，相互制约，共同运作完成基本的生命活动。

故于老提出“心病五脏相关论”，即心脏一器官功能失调，并不只由本身引起，亦可以为其他脏腑功能失调所致。

患者脾阳虚衰，阳虚则生内寒，寒则凝泣，失于温煦，故出现“心悸，气短，后背冰冷不温”，“精神萎靡不振，少气懒言”；肾阳虚衰，故出现“全身畏寒喜暖，腰以下为甚”；心主火在上，肾主水在下，心火下潜温煦肾阳，使肾水不寒，肾水上济于心，使心火不亢，各司其命。

患者心阳虚衰不能制约肾水，故出现“喘促，不能卧，水肿，尿少”。

法当益气温阳，化瘀利水。

方中黄芪补气行气，温中健脾，助气行血，气血通畅则瘀、水自行。

现代研究表明[2]，黄芪具有类似洋地黄类的强心作用，增强心肌收缩力，增加心脏排血量，在缺氧状态下对心肌起到保护作用，同时还有提高免疫力的作用；生晒参味甘，大补元气，可对患者后背冰冷不温，畏寒喜暖，活动后气短进行改善；炙桑皮主要作用为泻肺平喘，利水消肿，与葶苈子通用增强利尿效果，同时葶苈子还具有抗血小板聚集的作用；《本草分经》中称麦冬：“润肺清心、泻热生津、化痰止呕、治嗽行水”。

在利水同时滋养肾阴；方中五味药相互配合，行气不伤气，利水不伤阴，应用临床起到了较好疗效。

肾为后天之本，五脏阴阳之根，肾藏精，心藏血，精血相互化生，心肾交相呼应，慢性心力衰竭病程较长，到后期易耗伤肾阴，肾虚则心肾俱虚。

故于老用药后期多应用补肾药以调理机体阴阳平衡，如枸杞子，五味子，杜仲，牛膝等。

即“多一份肾阳，便多一分生机。

”现代药理表明补肾滋阴药具有降低尿中儿茶酚胺释放，改善心脏微循环障碍的作用，并能提高机体免疫力，对疾病远期预后具有较好疗效。

参考文献[1] 陈少军,张宁,孙久林,陈嘉兴.泻肺利水法治疗慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗的临床研究[J].北京中医药,2016,35(07):653-655+659.[2] 苏敬泽.黄芪组分对肥厚心肌能量代谢的干预作用及机制研究[D].北京中医药大学,2008.本文编辑：赵小龙（上接第156页）。