第一节 概述 心力衰竭(heart failure)：在各种致病因素的作用下,
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病理生理学 第十三章心力衰竭
去极化
钙
钙
[Ca2+] e [Ca2+] i
10-3—10-2mol/L 10-8—10-7mol/L
SR 钙库 tin
钠 钙
钠~钙 交换体
受体操纵 钙通道
电压依赖 钙通道
Ry-受体 钙释放通道
膜电压依赖性Ca2+通道
去极化，膜内电位变正，通道开放 复极化，膜内电位变负，通道关闭
受体操纵性Ca2+通道
容量负荷 过重
向心性肥大
离心性肥大
Laplaca定律
P×r T = 2h
机制
§ 机械性刺激
负荷↑→室壁张力↑→激活蛋白激酶C→蛋白合成→ 促进心肌肥大
§ 化学性刺激
ATP↓、ADP↑、肌酸、肾上腺素促进蛋白合成 意义 积极作用——心肌收缩力↑，降低室壁张力，氧耗↓ 不利影响——心肌过度肥大，可因心肌的不平衡生长 而发生心力衰竭
钠水重吸收↑
增加心室充盈 增加心输出量
（代偿）
血容量↑
过度
据统计90%左右心衰有诱因
1、感染 ① 发热→代谢率↑→耗氧↑→心脏负荷↑ ② 心率↑→心肌耗氧↑；缩短舒张期 ③ 内毒素直接抑制心肌舒缩功能 ④ 呼吸道感染→肺血管阻力↑→右心负荷↑
2、水、电解质及酸碱平衡紊乱 (1) 酸中毒： ① H＋与Ca2＋竞争 ② 微血管对儿茶酚胺反应性降低，血管容量 增大，回心血量减少，CO下降 (2) 高钾血症和低钾血症： 心肌兴奋性、收缩性、传导性改变 心律失常 (3) 快速、大量输液
意义 提高CO（在一定范围内） 限度 心率≥180次/min失去代偿意义
心率↑ 耗氧↑ 冠脉灌流↓ 影响心室充盈→SV↓
不经济、 往往是心衰的标志
新活素在急慢性心衰的应用【49页】
– 肾脏过滤清除(<2%)
第二十五页，共49页。
1.心力衰竭简介 2.脑利钠肽rhBNP药理作用
3.新活素--临床应用
4.新活素--药效经济学 5.用药小结
第二十六页，共49页。
脑利钠肽的指南收载
美国 2004年2月
2004年5月
2004年5月
2005年10月
2009年 2013年
美国临床治疗指导协会(ICSI) 急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南
1997年美国自然科学杂志
敲掉A受体基因，可观察到心脏肥厚、间质胶 原蛋白显著沉淀，并有心肌坏死。图F为镜下放
大400倍，出现大块心肌坏死组织。
第二十四页，共49页。
• 起效时间
2-15 min
• 最大药效时间 30 min
• 生理半衰期t1/2 22 min
• 独特的代谢/排泄途径 – C型受体分解失活(血管内皮细胞) – 中性肽链内切酶
资料来源： Burnett JC Jr. J Hypertens. 1999;17(suppl 1):S37–S43.
第十页，共49页。
rhBNP-药理作用
迅速纠正 血流动力学 紊乱
利钠排尿对 K+及SCr无
影响
抑制神经 内分泌系统 过度激活
天然 抗心脏重塑
第十一页，共49页。
一、迅速纠正血流动力学紊乱
3 资料来源：中国心力衰竭流行病学调查及其患病率, 中华心血管病杂志, 2第00三3页年，, 3共1(14)9: 页3-。6.
心衰发病机制现代观点
心肌重塑学说
---- ---Ventricular Remodeling
20世纪90年代中期以后已认识到导致心力衰竭发生和发 展的基本机制是心肌重塑
第二十五页，共49页。
1.心力衰竭简介 2.脑利钠肽rhBNP药理作用
3.新活素--临床应用
4.新活素--药效经济学 5.用药小结
第二十六页，共49页。
脑利钠肽的指南收载
美国 2004年2月
2004年5月
2004年5月
2005年10月
2009年 2013年
美国临床治疗指导协会(ICSI) 急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南
1997年美国自然科学杂志
敲掉A受体基因，可观察到心脏肥厚、间质胶 原蛋白显著沉淀，并有心肌坏死。图F为镜下放
大400倍，出现大块心肌坏死组织。
第二十四页，共49页。
• 起效时间
2-15 min
• 最大药效时间 30 min
• 生理半衰期t1/2 22 min
• 独特的代谢/排泄途径 – C型受体分解失活(血管内皮细胞) – 中性肽链内切酶
资料来源： Burnett JC Jr. J Hypertens. 1999;17(suppl 1):S37–S43.
第十页，共49页。
rhBNP-药理作用
迅速纠正 血流动力学 紊乱
利钠排尿对 K+及SCr无
影响
抑制神经 内分泌系统 过度激活
天然 抗心脏重塑
第十一页，共49页。
一、迅速纠正血流动力学紊乱
3 资料来源：中国心力衰竭流行病学调查及其患病率, 中华心血管病杂志, 2第00三3页年，, 3共1(14)9: 页3-。6.
心衰发病机制现代观点
心肌重塑学说
---- ---Ventricular Remodeling
20世纪90年代中期以后已认识到导致心力衰竭发生和发 展的基本机制是心肌重塑
第十四章心衰
二、概念：在各种致病因素作用下心脏的 收缩和/或舒张功能发生障碍，使心输出量 绝对或相对下降，即心泵功能减弱，以至 不能满足机体代谢需要的病理生理过程或 综合征称为心力衰竭(heart failure)。
心功能不全:各种原因导致心脏泵血功能 降低。 包括心脏泵血功能下降但处于完全代 偿直至失代偿的整个过程。 心力衰竭 患者出现明显的症状和体征，属于心 功能不全的失代偿阶段。 心力衰竭——心功能不全本质是一致的， 临床概念等同。
二、诱因：60%-90%的心衰都有诱因的存在。 在心脏病变的发展过程中，心脏本身的储备 功能不断被动员，被消耗，一碰上应激状况， 就会诱发心力衰竭。 （一）全身感染(infection)：
代谢率
心脏负荷 心肌耗氧量 影响冠脉血流
发热 感染
毒素
心率
抑制心肌舒缩功能 肺血管阻力 右心衰
（二）酸碱平衡及电解质紊乱(waterelectrolyte disorders and acid-base imbalance) 1.酸中毒
与Ca2+竞争肌钙蛋白结合
H+
抑制Ca2+内流、肌浆网Ca2+释放
抑制心肌舒缩功能
抑制肌球蛋白ATP酶活性 松弛毛细血管前括约肌、小静脉张力不变
微循环灌多流少 回心血流心输出量
2.高钾血症
与Ca2+竞争细胞膜上的受体 心肌收缩
K+
心律失常 心衰
（三）心律失常(cardiac arrhythmia)
三、心脏舒缩活动的不协调性 心脏是一球型器官，正常时心脏各部分舒缩活 动十分同步协调，收缩时合力指向流出道。各 类心律失常及心肌梗死造成房室活动或心室壁 各部位心肌舒缩不同步等病理改变，造成心室 壁舒缩在时间上或空间上不协调，致使心室喷 射向量的合力降低或/和方向偏移，导致每搏量 减少。最严重的心室壁舒缩不协调是心室纤颤， 使心脏射血严重减少甚至停止，成为心性猝死 的重要原因。
病理生理学---第十三章-心功能不全
（四）按心力衰竭发病部位 分类*
1. 1、左心衰竭 2. 2、右心衰竭 3. 3、全心衰竭
1、左心衰竭
主要由于左室受损或负荷过重，导 致左室泵血功能下降，使从肺循环 流到左心室的血液不能充分射入主 动脉残留在左心室的血液量增多。 因而心输出量下降的同时，还可出
现肺循环瘀血甚至水肿。
常见于冠心病，心肌病、高血压病及二尖瓣关闭 不全等。
2. 中度心力衰竭：由于代偿不全，心功能三级（体力活 动明显受限，轻体力活动即出现心力衰竭的症状、体 征，休息后即好转）。
3. 重度心力衰竭：完全失代偿，心功能四级（安静情况下即出 现心力衰竭的临床表现，完全丧失体力活动能力，病情危 重）。
（二）按心力衰竭起病及病情发展 分类
1. 急性心力衰竭：起病急，发展迅速，心输出量在短时间内大 幅度下降，此时机体代偿机制常来不及动员。常见于急性心 肌梗死，严重的心肌炎等。
第十三章
心功能不全
心力衰竭** Heart failure
在各种致病因素的作用下心脏 的收缩和（或）舒张功能发生 障碍，使心输出量绝对或相对 下降，即心泵功能减弱，以致 不能满足机体代谢需要的病理 生理过程或综合征。
心功能不全与心力衰竭的关系
代偿阶段
心功能不全
失代偿阶段（心力衰竭）
心力衰竭各种 临床表现发生 发展的始动环 节：
3）肌浆网 Ca2+释放量下降
1、兰尼碱受体（ Rynodin Receptor，RYR）是配
体激活的 Ca2+ 通道，通过RYR释放
Ca2+是心肌兴奋-收缩耦联时Ca2+的主 要来源，心衰时RYR蛋白及RYR
mRNA 减少，肌浆网释放Ca2+ 减少。
心力衰竭——循环系统疾病——内科学
无基础心脏病体征 无颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征 • 3．心包积液、缩窄性心包炎
percardal effusion, constrictive percarditis
• 病史 • 心脏及周围血管体征 • 超声心动图确诊。
治 疗
治疗原则： • 病因治疗； • 调节心力衰竭的代偿机制，防止神经内 分泌系统的过度激活。 治疗目的： • 提高运动耐量，改善生活质量； • 阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加 重; • 降低死亡率。
注意低钠血症
治 疗
（三）药物治疗 • 利尿剂 • ACEI • 血管紧张素II受体 （AT1）拮抗剂 • 洋地黄类 • 非洋地黄类正性肌力药 • β受体阻滞剂 • 醛固酮受体拮抗剂
治 疗
（三）药物治疗 1、利尿剂 • 改善心衰症状最迅速 • 唯一可充分控制液体潴留并治疗心衰 • 不应当单独应用 • 正确使用是成功应用其他药物的关键因素
1、Frank-Starling机制 2、心肌肥厚 3、神经体液的代偿机制
发 病 机 制
神经体液的代偿机制
（1）交感神经兴奋性增强
代 偿 作 用 不 利 作 用
• 增强心肌收缩力 • 提高心率
1. 周围血管收缩，增加心脏后负荷 2. 心肌耗氧量增加 3. 对心肌细胞的毒性作用
• 提高心排血量
湖南中医药高等专科学校 西内、儿教研室
治 疗
• （三）药物治疗 • 3、正性肌力药 • 非洋地黄类 肾上腺素能受体兴奋剂 磷酸二酯酶抑制剂
治 疗
• （三）药物治疗 • 4、β受体阻滞剂
肾上腺素能超负荷
血流动力学超负荷
心室重构 心肌细胞肥大 收缩功能异常
细胞凋亡
交感神经系统兴奋
病理生理学题库第十四章心功能不全
第十四章心功能不全一、A型题1.心力衰竭概念的主要内容是A．心肌收缩功能障碍 D. 心输出量相对下降B．心肌舒张功能障碍 E. 心输出量不能满足机体需要C．心输出量绝对下降[答案] E[题解] 在各种致病因素的作用下心脏的收缩和（或）舒张能够发生障碍，使心输出量绝对（或）相对下降，即心泵功能减弱，以致不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征。
2.引起心肌损害导致舒缩功能障碍的直接因素是A．动脉瓣膜关闭不全 D. 心肌炎B．室间隔缺损 E. 肺源性心脏病C．高血压[答案] D[题解] 心肌炎是由于致炎因素引起的心肌损害，是直接引起心肌舒缩功能障碍的常见原因之一。
而动脉瓣膜关闭不全、室间隔缺损、高血压和肺源性心脏病均是引起心脏负荷过重的因素。
3.引起心脏容量负荷过重的因素是（0.466，0.413，03临床）A．动脉瓣膜狭窄 D. 肺源性心脏病B．肺动脉高压 E. 动脉瓣膜关闭不全C．肺栓塞[答案] E[题解] 动脉瓣膜关闭不全患者因动脉内血液在心室舒张时返流至心室，引起舒张末期容积增大，使心脏容量负荷过重。
而动脉瓣膜狭窄、肺动脉高压、肺栓塞和肺源性心脏病是引起心脏压力负荷过重的因素。
4.引起心脏压力负荷过重的因素是A．高血压 D. 动静脉瘘B．室间隔缺损 E. 慢性贫血C．甲亢[答案] A[题解] 高血压患者由于主动脉内压力增高，使心室射血阻抗增大可引起左室压力负荷过重。
而动静脉瘘、室间隔缺损、甲亢和慢性贫血均是引起心脏容量负荷过重的原因。
6..下述哪一因素不会引起低输出量性心力衰竭？A．冠心病 D. 心肌炎B．严重贫血 E. 高血压病C．心瓣膜病[答案] B[题解] 引起低输出量性心力衰竭的原因有冠心病、高血压、心瓣膜病、心肌炎等。
严重贫血是引起高输出量性心力衰竭的原因。
9.有关高输出量性心力衰竭特点的描述哪一项是错误的？A．心输出量较发病前有所下降B．心输出量可高于正常水平C．回心血量多于正常水平D．心脏负荷明显增大E．其产生主要原因是高血压病[答案] E[题解] 高输出量性心力衰竭时心输出量较发病前有所下降，但其值仍属正常，甚或高于正常，造成这类心力衰竭的主要原因是高动力循环状态，患者血容量扩大，静脉回流增加，心脏过度充盈，心输出量相应增加，心脏负荷显著增大。
心力衰竭课件PPT
心力衰竭诊断和治疗
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演讲人姓名
202X
定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室收缩或舒张功能受损,引起心输出量下降，导致器官组织灌注不足的一组临床综合征。
临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一
02
二、药物治疗-利尿剂
首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临床上也不推荐很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应(剂量-效应曲线已达平台期)，再增量也无效。
可提供既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。
1
可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和(或)室内运动不同步。
2
有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24h动态心电图。
3
心电图(I类，C级):
诊断与评估
诊断与评估
实验室检查: 全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋自、血脂及甲状腺功能等(I类，C级)，应列为常规。
注意事项:血钾>5.0 mmol/L、肾功能受损者不宜应用。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。
1
2
3
二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂
适应证:基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者(I类，A级)。
应用方法:小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量。
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202X
定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室收缩或舒张功能受损,引起心输出量下降，导致器官组织灌注不足的一组临床综合征。
临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一
02
二、药物治疗-利尿剂
首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临床上也不推荐很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应(剂量-效应曲线已达平台期)，再增量也无效。
可提供既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。
1
可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和(或)室内运动不同步。
2
有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24h动态心电图。
3
心电图(I类，C级):
诊断与评估
诊断与评估
实验室检查: 全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋自、血脂及甲状腺功能等(I类，C级)，应列为常规。
注意事项:血钾>5.0 mmol/L、肾功能受损者不宜应用。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。
1
2
3
二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂
适应证:基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者(I类，A级)。
应用方法:小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量。
内科学课件：心力衰竭
心力衰竭
21世纪心脏病学的两大挑战：
心力衰竭和心房颤动
前言
心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是 各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5 年存活率与恶性肿瘤相仿
心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起 始以后，即使没有新的心肌损害，临床 亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。
中国 CHF 的流行病学
过去 40 年，心衰引起死亡↑ 6 倍
前心衰阶段：患者有发生心力衰竭的高度危险性，但尚
无器质性改变。
前临床心衰阶段：患者有心脏器质性改变，但从未有过
心力衰竭的症状。
临床心衰阶段：患者过去曾出现或反复出现与基础器质
性心脏病有关的心力衰竭。
难治性终末期心衰阶段：进展性器质性心脏病患者，
在强效药物治疗的基础上，安静时仍有明显的心力衰竭症 状，需要特殊的干预治疗。
分子和细胞机制:
心肌细胞肥大、凋亡 心肌细胞外基质变化 纤维化
临床表现：
心肌重量增加 心室容量增加 心室球状改变
心肌重塑机制示意图
初始的心肌损伤 血流动力学负荷过重 心肌梗死 炎症
疾病进展 心肌结构改变 心肌功能降低 死亡
介导因素 血管紧张素 内皮素 肽类生长因子 炎性细胞因子 氧化应激 一氧化氮 粘附分子
6分钟步行试验
< 150M 重度心力衰竭 150-450M 中度心力衰竭 >450M 轻中度心力衰竭
[临床表现Clinical Features] 左心衰Left-sided Cardiac Failure： 1.肺淤血症状 （1）劳累性呼吸困难。早期，休息可
缓解。
（2）端坐呼吸。为了减轻症状。 （3）夜间阵发性呼吸困难（心源性哮
1.交感神经系统激活-去甲肾水平增加早期有益：β受体兴奋-心收缩力增加
21世纪心脏病学的两大挑战：
心力衰竭和心房颤动
前言
心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是 各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5 年存活率与恶性肿瘤相仿
心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起 始以后，即使没有新的心肌损害，临床 亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。
中国 CHF 的流行病学
过去 40 年，心衰引起死亡↑ 6 倍
前心衰阶段：患者有发生心力衰竭的高度危险性，但尚
无器质性改变。
前临床心衰阶段：患者有心脏器质性改变，但从未有过
心力衰竭的症状。
临床心衰阶段：患者过去曾出现或反复出现与基础器质
性心脏病有关的心力衰竭。
难治性终末期心衰阶段：进展性器质性心脏病患者，
在强效药物治疗的基础上，安静时仍有明显的心力衰竭症 状，需要特殊的干预治疗。
分子和细胞机制:
心肌细胞肥大、凋亡 心肌细胞外基质变化 纤维化
临床表现：
心肌重量增加 心室容量增加 心室球状改变
心肌重塑机制示意图
初始的心肌损伤 血流动力学负荷过重 心肌梗死 炎症
疾病进展 心肌结构改变 心肌功能降低 死亡
介导因素 血管紧张素 内皮素 肽类生长因子 炎性细胞因子 氧化应激 一氧化氮 粘附分子
6分钟步行试验
< 150M 重度心力衰竭 150-450M 中度心力衰竭 >450M 轻中度心力衰竭
[临床表现Clinical Features] 左心衰Left-sided Cardiac Failure： 1.肺淤血症状 （1）劳累性呼吸困难。早期，休息可
缓解。
（2）端坐呼吸。为了减轻症状。 （3）夜间阵发性呼吸困难（心源性哮
1.交感神经系统激活-去甲肾水平增加早期有益：β受体兴奋-心收缩力增加