12月健康教育原因分析鱼骨图 (1)
鱼骨图(护理)
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
打印不 病人作它 及时 用
宣教时间不 适宜
缺乏交 流反馈
时 间
身体 治 医嘱病 不适 疗 重 未 宣教 结 方式 束
指导少 灌输多
环节琐碎 甲醛原液 不加盖 甲醛挥发 甲醛配置流 程不合理 病理送检 流程不合 理 管理措施 不合理 管理混乱
存放处不设门
环
容器无法 密闭
法
无专人管 理
风险意识淡薄
未告知风险
路途远 无运送流程
路面不平
路上未备抢救设备及药品 电梯运行不正常
病人多
无制度
巅簸
运送车性能不良
病 人 医 技 检 查 途 中 风 险 高
停电或电压不稳
等候时间长
管理
环境
设备
特性要因图（鱼骨图）
对散落物品 视而不见 储物柜内格 不够 缺乏自觉性 对散落物品只抱 怨，不动手归位
护士
其它
要 因 分 析（因果图）
病人
理解能力差
护士
工作量大 请假，休息 没时间
，调班 护士年资高低参 差不齐 宣教形式、流 程不完善
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
意识不够
环境
地方小 培训不到位
标示不清楚 未做到定时 清洁、整理 监督力度不够
压疮发生原因鱼骨图
影响压创发生原因解析鱼骨头全体圈员共同讨论运用头脑风暴的方法分析多项可能与之相关的因素通过人机料法环五方面绘制鱼骨头分析影响压创发生的主要因素得出鱼骨头如上所示知识不足宣教不到位责任心不强病人认知差异不配合患者依从性差工作繁忙工作量大护理操作标准不到位督查力度不够健康教育资料不完善床单位潮湿不整洁患者未掌握正确的翻身方法与时间健康教育力度不够丏业知识不足缺少培训预防压创的使用物品不正确工作繁忙缺乏统一评价标准排班不合理护理人员相对不足
物
预防压创的使用物品不正确
知识不足
健康教育资料不完善 病人认知差异
健康教育力度不够
床单位潮湿不整洁
患者未掌握正确的翻身方法与时间
缺少培训 专业知识不足 护理操作 标准不到位
工作量大 工作繁忙 排班不合理 督查力度不够 护理人员相对不足
影 响 压 创 发 生 的 因 素
法
缺乏统一评价标准
环
工作繁忙
全体圈员共同讨论，运用头脑风暴的方法分析多项可能与之相关的因素，通过人、机、料、法、 环五方面绘制鱼骨头，分析影响压创发生的主要因素得出鱼骨头如上所示
QCC活动步骤 拟定活动计划
计划 现状把握 4.目标设定 5.解 析
6.对策拟定
实施 Do 确认Check
处置Action
7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进
无效果 有效果
要因解析：影响压创发生原因解析（鱼骨头）
人
责任心不强 宣教不到位 患者依从性差 不配合
史上最全的鱼骨图模板(1)
史上最全的鱼骨图模板(1)鱼骨图是指通过将问题和原因用鱼骨图的形式表现出来来解决问题的一种方法。
它也称为因果分析图或石头图。
它可以很好地帮助我们思考问题的原因，挖掘出问题背后的真正原因。
史上最全的鱼骨图模板不仅可以帮助我们更好地进行因果分析，还可以让我们更快地找到问题的原因和解决方法。
一、模板的基本结构史上最全的鱼骨图模板主要分为六个基本部分，分别是人、机器、材料、方法、环境和测量。
这六个部分涵盖了很多与工作和生活中相关的问题。
在进行因果分析时，我们可以根据实际情况选取其中的一个或几个部分来进行分析。
二、具体板块的分析1.人人是企业和组织最重要的部分。
在这里我们可以分析员工的工作态度、能力、工作经验、培训、沟通以及团队合作等因素。
如果员工不能达到理想状态，那么将会导致项目延期、资产损失、质量不合格等一系列问题。
因此，我们需要在这方面针对员工的不足之处加强培训，并且关心员工，提高员工的工作积极性。
2.机器机器也是企业和组织必不可少的部分。
无论是生产、销售还是维护都需要机器的支持。
在这个板块里面，我们可以考虑机器的技术参数、运行状态、维修和保养等问题。
如果机器缺少必要的护理和保养，那么机器的健康状况可能会出现问题，从而导致生产效率的下降。
3.材料材料是生产的过程中必不可少的部分。
合适的原材料可以提高产品的质量，改善客户体验。
在这里，我们可以分析材料的品质、供应链、库存量等问题。
发现问题之后，我们可以考虑寻找更好的供应商或采购更适合的材料。
4.方法方法是生产中很重要的一环，好的方法可以提高生产效率和产品质量。
在这个板块里，我们可以考虑流程、产品设计、数据分析等问题。
精益生产和六西格玛是在这个板块里面大量使用的方法。
我们可以通过这些方法优化生产过程。
5.环境环境也是一个影响企业发展的板块，它可能涉及到公用设施、安全生产、交通等诸多因素。
在这个板块里面，我们可以分析安全、卫生、环保等问题。
如果企业的环境不好，不仅会导致员工身心健康出现问题，而且还会对产品质量产生不利影响。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析跌倒坠床不良事件鱼骨图分析在医疗护理领域，保障患者的安全是至关重要的。
然而，跌倒和坠床这类不良事件时有发生，给患者带来了身体和心理上的伤害。
为了深入探究跌倒坠床不良事件的原因，我们采用鱼骨图分析法，从多个方面进行系统的梳理和剖析。
一、人员因素（一）患者自身1、身体状况不佳：部分患者可能存在视力、听力障碍，平衡能力差，或者患有神经系统疾病、心血管疾病等，这些身体上的问题增加了跌倒和坠床的风险。
2、认知功能下降：老年患者或患有痴呆等疾病的患者，对自身所处环境的认知和判断能力不足，容易在行动时出现失误。
3、依从性差：一些患者不遵守医护人员的嘱咐，如未使用辅助器具、擅自离床活动等。
（二）医护人员1、风险评估不足：未能准确评估患者跌倒和坠床的风险，导致预防措施不到位。
2、健康教育不到位：对患者及家属的安全教育不够详细和全面，患者和家属没有充分认识到跌倒和坠床的危害以及预防的重要性。
3、巡视观察不及时：未能按时巡视病房，对患者的状态变化未能及时发现和处理。
二、环境因素（一）病房布局不合理1、物品摆放杂乱：病房内的物品摆放不整齐，通道狭窄，容易导致患者行走时绊倒。
2、光线不足：病房内的光线昏暗，影响患者的视线，增加了跌倒的可能性。
3、地面湿滑：卫生间、走廊等地的地面有水渍，未及时清理，容易导致滑倒。
（二）设施设备不完善1、床栏损坏：病床的床栏不能正常使用，无法起到防护作用。
2、呼叫系统故障：患者在需要帮助时无法及时呼叫医护人员。
3、辅助器具不足：如拐杖、轮椅等辅助器具数量不够或质量不佳。
三、管理因素（一）制度不完善1、缺乏完善的跌倒和坠床预防管理制度，对医护人员的工作流程和职责没有明确规定。
2、应急预案不健全：当发生跌倒和坠床事件时，缺乏有效的应急处理方案。
（二）培训不足1、对医护人员的培训不够系统和全面，导致他们对跌倒和坠床的预防知识和技能掌握不足。
2、培训效果评估不到位：无法确定培训是否真正提高了医护人员的预防能力。
鱼骨图(护理)
人
责任感不强 怕皮肤粗糙 步骤没所谓 觉得自己手干净
感染区界定不明 洗手槽太少
环境
法
主管未明确要求
未养成习惯 认为戴手套可 以替代洗手 未定期检测
未提供相关教育 培训
未设定奖罚制度
洗手池太远 科室控制耗材 未配备干手物品
其它
忙碌，杂事多 紧急情况导致没 洗/忽略步骤
喵了个咪，一 根也不能少！
要因分析
标本存放混乱 空间狭小
存放处不设门
环
甲醛原液 不加盖 甲醛挥发
容器无法 密闭
环节琐碎
管理措施
甲醛配置流
不合理
程不合理
管理混乱
病理送检 流程不合 理
法
无专人管 理
要 因 分 析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足 生活习惯差异
外出
工作量大 没时间 请假，休息
，调班
人力资源
护士年资高低参 差不齐
依从性 差
请假外出 理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
无规范手术须知
价格方 面
电子版
易损坏 纸
新住院
宣教时间不 适宜
时
缺乏交 流反馈
间
形 体
规范语 言少
医患
语音提 示器预 置语言 少
不清楚
叫号
报告
系统
打印
为
机
什
么
沟通
HIS、LIS
门
缺少技巧 反应慢
速度慢
诊
窗
动态 窗口
开启 未标 准化
皮管 弹性 便民 不定 窗口
鱼骨图护理
机
什
么
沟通
HIS、LIS
门
缺少技巧 反应慢
速度慢
诊
窗
动态 窗口
开启 未标 准化
皮管 弹性 便民 不定 窗口
口
空间
满
拥挤
意
损坏
度
严重
不
座椅
座位少
高
标识
？
未人
不舒适
不太
流程 性化 材料
环境
清楚
14
实现梦想比睡在床上的梦想更灿烂。 不要回避苦恼和困难，挺起身来向它挑战，进而克服它。——池田大作 世界上只有想不通的人，没有走不通的路。
易损坏 纸
新住院
宣教时间不 适宜
时
缺乏交 流反馈
间
指导少 灌输多
不方便 操作
质 打印不 病人作它 及时 用
材料
身体 治 医嘱病 不适 疗 重
未 结 宣教 束 方式
事 不连 贯
方式方法
与使
病用
人 沟 通
专 业
不术
特性要因图（鱼骨图）
宣教方式不连 贯原因分析
宣教场所不确定
环境
环境嘈杂
护士
缺乏自觉性
倒班，时 间不确定
方法
环境
手工 剥药 损耗 原因
要因分析
病人自调滴速
病人
护士
输液速度与记录不相符
知识缺乏 宣教不够
法律意识淡薄 护士未用表调节
输液卡填写不全
工作量大
缺乏人性化 服务意识 不认真核对
医嘱转抄错漏
护士单人值班
标签不醒目
为何静脉 输液执行 不准确
护土人力不足
管理不规范
重点药物、高危物品 输入执行不规范
鱼骨图(护理)最新版课件
无生物安全柜
工作忙 未用无菌纱布
方法 掰安瓿
物品
13
2022/1/11
要因分析—－鱼骨
图
病人
护士
新进人员缺少培训
病情危重
躁动
未评估病情
专业知识不足
工作经验不足
病
病人和家属不配合
与相关科室缺少沟通
应急能力欠缺
人 医
病人风险意识淡薄 患者身上管道多
重病人检查前未电话联系
未告知风险
风险意识淡薄
技
检
查
途
路途远
管理不规范
重点药物、高危物品 输入执行不规范
2022/1/11
管理
排班不合理
药品
查对不严格
要 因 分 析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足 生活习惯差异
外出
工作量大 没时间 请假，休息
，调班
人力资源
护士年资高低参 差不齐
依从性 差
请假外出 理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
无规范手术须知
价格方 面
电子版
易损坏 纸
新住院
宣教时间不 适宜
时
缺乏交 流反馈
间
指导少 灌输多
不方便 操作
2022/1/11
质 打印不 病人作它 及时 用
材料
身体 治 医嘱病 不适 疗 重
未
结
宣教
束
方式
事 不连 贯
方式方法
与使
病用
人 沟 通
专 业
不术
低健
的 原 因
康 宣 教 知
鱼骨图模板
监督力度不够
乱
路上未备抢救设备及药品
要 因 分 析（因果图） 健康宣教知晓率 低 的原因 为什么门诊窗口满意度不高
方法
管理者
培训力度不够
病人医技检查途中风险高
要 因 分 析（因果图）
培训力度不
管理不到位
路上未备抢救设备及药品 够
病人医技检查途中风险高
健康宣教知晓率 低 的原因
病人医技检查途中风险高
其它
对散落物品 视而不见
护士
缺乏自觉性
对散落物品只抱 怨，不动手归位
要 因 分 析（因果图）
环境
为何静脉输液执行不准确
意识不够
培训力度不够 培训力度不够 病人医技检查途中风险高
地方小
培训不到位
物 品
包装数量不够醒目或缺少标示
柜
为何静脉输液执行不准确
标示不清楚
杂
健康宣教知晓率 低 的未原做因到 定 时 为何静脉输液执行不准清确洁、整理
无专用利器盒
容器未加盖
无生物安全柜
工作忙 未用无菌纱布
方法 掰安瓿
物品
13
要因分析—－鱼骨
图
病人
护士
新进人员缺少培训
病情危重
躁动
未评估病情
专业知识不足
工作经验不足
病
人
病人和家属不配合
与相关科室缺少沟通
应急能力欠缺
医
病人风险意识淡薄
重病人检查前未 联系
技
风险意识淡薄
检
患者身上管道多
未告知风险
查 途
路途远
要因分析（一）
方法
人员
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肾内科2015年12月患者健康教育知识调查分析
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1
患
者
对
护
士
提
供
的
健
康
教
育
知
识
不
满
意
护士因制度执行因
病人及家属因未严格落实制度 对病情评估不全面 专科知识缺乏 护士长监管不到位，护士执行力不够 文化程度不同 理解问题能力不同 病人、家属对护士的宣教内容重视不够 对年轻护士的培训不够，专科知识不全面 未掌握健康教育制度 年轻护士责任心不健康教育内容缺乏针对性 管理因素