学生特异体质调查表
学生特异体质情况调查表
满城区陉阳驿村学校
2017年9月20日
请家长仔细阅读以下说明：
1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神性疾病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、学校会注意学生隐私的保护，请您如实填写表格的相关信息，便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
学生特异体质调查表
学生特异体质调查表
家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校联系，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
如有变动，请及时与学校联系，因家长未及时更新此表造成的后果由家长承担。
附：学校学生特殊体质调查表
XXX（盖章）年月日回执
XXX：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：
家长签名：
时间：年月日
1
XXX学生特殊体质、性格调查表学生姓名
家庭详细住址
所在班级家庭固定电话
特殊体质登记表
名称
心脏病
哮喘
糖尿病
肾脏病
肿瘤部位
过敏部位
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经手术部位
您孩子不宜参加
的学校活动有
学素性格特点
其他需
说明的情况
学生紧急状态下信息联系表
联系人
父亲
母亲
临时监护人
姓名手机号码家庭电话工作地点
身体状况名称
血液病
血友病
癫痫
疝气
身体状况名称
软骨病
易流鼻血
肝炎
肺结核
身体状况注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知XXX予以保密。
家长签字：填表时间：年月日。
特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表班级姓名性别出生年月建表日期班主任家庭住址家庭父亲姓名联系电话基本信息母亲姓名联系电话特异体质情况描述目前状况是否适合参加体育活动备注家长（监护人）签名：年月日填表说明：为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，学校拟建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：①若无特异体质情况的填写：无②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作3、是否适合参加体育活动填写：是或者否4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
办公室卫生管理制度一、主要内容与适用范围1．本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。
2．此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理二、定义1．公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫；2．个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。
1. 公共区域环境卫生应做到以下几点：1）保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。
2）保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。
3）保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。
4）保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。
5）保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定（或隐蔽）的地方。
6）保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。
7）垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。
2. 办公用品的卫生管理应做到以下几点：1）办公桌面：办公桌面只能摆放必需物品，其它物品应放在个人抽屉，暂不需要的物品就摆回柜子里，不用的物品要及时清理掉。
小学生特异体质调查表
是否患有弥漫性结缔组织疾病〔如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等〕
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍〔如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍〕
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等
是否患有传染病〔如肺结核、急慢性肝炎等〕
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如成心虚假填报，由此引发的后果由家长承当责任。
年级：
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系：〔〕：〔座机〕：
监护人2：
联系：〔〕：〔座机〕：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名称
医生是否有相关建议
是否为特异性体质〔如过敏等〕
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病〔如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等〕
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何写“是〞或“否〞时在表格中打“√〞即可；2，填写“疾病名称〞和“医生建议〞按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动〞要以“疾病名称〞特点和“医生建议〞针对性提要求。
学校(幼儿园)学生特异性体质调查表
_____________学校（幼儿园）学生特异性体质调查表
__________________学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，有利于学校科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾症，请在“学校特异性体质调查表”中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点“医生建议”或学生实际体质情况针对性提出要求。
特异体质调查表
徐州市和平东路小学学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校各种活动正常开展，需要全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
小学生特异体质调查表
小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责
任。
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要
求。
学生特异体质调查表
学生特异体质调查表
尊敬的家长：
您们好！为了您孩子的健康成长，避免在学校活动中出现意外，请您如实填写学生健康调查表，谢谢合作！
姓名性别年龄班级
联系电话家庭地址
既往疾病诊断日期年月
家长签字年月日
东沙河镇堌堆小学
学生特异体质调查表
尊敬的家长：
您们好！为了您孩子的健康成长，避免在学校活动中出现意外，请您如实填写学生健康调查表，谢谢合作！
姓名性别年龄班级
联系电话家庭地址
既往疾病诊断日期年月
家长签字年月日
东沙河镇堌堆小学。
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学生特殊体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息
时间：年月日学生特殊体质调查表。