FZYB40005-1福州市参保人员长期驻外或异地安置登记申报表
福建省省本级基本医疗保险参保人员异地就医申请表(省内安置)
姓名
性别
社会保障卡号
年龄
工作状 在职（ ） 态 退休（ ）
异地医疗 □退休异地 □异 地 □异 地
类别
安置
工作 住院
□短期异地门诊
居住地址 参保人员
手机号码
邮政编码 联系电话
工作单位或社会化管理 机构
级别
异
地
定
点
医
疗Leabharlann 机构备注参保人签 参保人单位
字：
经办人：
名称 地址
名称
就医地医保经办机 构意见：
联系人
联系电话 短期异 地治疗 所患慢性疾病名称：
申请备案时间：
省医保业务科经办 人：
省医保中心领导：
参保人单位
公章：
就医地医保经办机 省医保业务科章： 省医保中心盖章：
构公章：
年月日 年月日
年月日
年月日
年月日
注：1、异地工作人员：需附有单位人事变更的函或工作变动任命书等证明
2、因照顾需异地治疗人员需提交异地亲属居住或工作证明、疾病证明书或就诊记录
3、参保人在非联网定点医疗机构就诊，就医地医保经办机构应提供该医疗机构是否 是当地医保定点机构的说明
FZYB120011福州市城镇居民医疗保险参保缴费登记表
福州市城镇居民医疗保险参保缴费登记表表号：FZYB12001-1制表单位：福州市医疗保险管理中心社区（乡镇）：顺序号：说明：1、填报注意事项：本表由本行政辖区内新参加城镇居民医保人员按属地管理原则申报，财政补助对象由同一行政辖区民政、残联部门认定为准。
②社区受理参保缴费时间为每年7月1日至12月31日。
③港、澳、台居民需在本地居住满一年以上方可申请参加城镇居民医保，由社区审核确认。
④证件号码栏填写申请人公民身份号码（18位）或港澳台通行证证件号码。
2、提供材料：①本人身份证、户口簿的原件及复印件，港澳台居民持《港澳居民来往内地通行证》、台湾居民持《台湾居民来往大陆通行证》原件及复印件；②以下特殊人群另提供：重度残疾人员《中华人民共和国残疾人证》、低保人员《福建省最低生活保障领取证》、优抚人员证件原件及复印件。
3、新生儿参保规定：1周岁以内的新生儿由家长携带户口簿原件及复印件、银联卡（用于缴费），直接在医保窗口办理。
医保待遇规定：①出生后三个月内参保缴费的，从出生当天起享受医保待遇；②出生三个月后至1年内参保缴费的，享受医保待遇从受理之日至缴费当年度12月31日止。
③若在社区申请办理新参保缴费的，则从次年1月1日开始享受医保待遇。
4、社保卡申领须知：社会保障卡（福州市民卡）首发卡在海峡银行营业网点设立的社保卡制发服务窗口及社保卡代办网点申领（需携带本人有效身份证件原件、复印件及一寸近期免冠白底彩照，直系亲属代办的另需提供代办人身份证、证明两者关系的户口薄或结婚证原件及复印件）。
5、续保缴费须知：次年起，可持本人社会保障卡到农行或海峡银行网点办理缴费；也可由职工医保参保人员持社保卡用个人帐户资金在定点药店为其两名亲属缴纳城镇居民医保费。
6、本表一式两份，一份医保中心存档、一份由参保人自行保管作为参保缴费凭证。
〖201507〗。
福州市基本医疗保险转诊转院审批表
福州市基本医疗保险转诊转院审批表
表号：FZYB40004-1
说明：
1、转诊转院指转往医保统筹区外上级或专科医院住院治疗。
转诊转院前须携带本表及就诊病历或出院小结到市医保中心审批、备案；因病情危急已转诊转院的，须于就医后7日内补办审批手续。
2、转外住院时间最长不超过2个月，转入医院限于本表确定的当地医保定点医院。
住院超过2个月的须凭转入医院证明到医保中心办理延期手续。
3、转外就医医疗费用先由个人或单位垫付，出院后1个月内持本表、住院发票及就诊医疗费用总清单、长短期医嘱单、出院小结、福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表（上述材料均须加盖医院公章）、社会保障卡及本人农业银行账号到医保中心结算。
4、此表一式两份，申请人、医保中心各一份。
请用黑色水笔填写，不得涂改。
〖201709〗。
基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表
表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。
4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。
5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。
6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。
7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。
福建省基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表
签名:
年月 日
参保地(或就医地)医疗保险经办机构医疗管理部门核查意见
部门负责人:经办人:
年 月 日 年 月 日
说 明
1.参保人员住院治疗的,应在住院之日起三个工作日内填写本表,报参保地医保经办机构备案核查。
2.在本省医保联网地区持异地就医卡住院结算者,本表由收治医院报医疗地医保经办机构备案,作为医疗费用结算的依据。
福建省基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表
姓名
性别
年龄
单位
就医医院名称
医院级别
入院日期
病区
床号
住院号
出院日期
医疗保险卡号或
有效身份证明号码
电话(手机)
1.
2.
入院诊断பைடு நூலகம்
出院诊断
身份证(或医疗保险异地就医卡) 复印件粘贴处
经核对,身份证件与住院患者一致。
经治医生(或科主任)签名:
年月 日
经治医院医保办(医务科)盖章
FZYB210031福州市已参保职工放弃补缴申请表.xls
本人已了解政策，自愿放弃补缴。
申请人签章：
年
月
日
用人单位意见:
医保中心审核意见:
已审核，同意按新参保办理。 （用人单位盖章）
年
月
受 理 审
日
年
月位和医保中心各存一份。请用黑色水笔填写，不得涂改。 2、提供二代身份证复印件（A4纸）并加盖单位公章。
〖201510〗
3、参保人员中断缴费的，应在补缴相关的医疗保险费后，原在国家机关、事业单位、国 有企业及国有控股、城镇集体企业等符合国家视同缴费规定的累计工龄方可视同为基本 医疗保险缴费年限；
4、参保人员达到法定退休年龄时累计缴费年限（含视同缴费年限）须达到25年以上，缴 费年限（含视同缴费年限）不足25年的，应以申报办理医保关系在职转退休手续时福州 市上年度城镇单位在岗职工月平均工资60%为基数，按10%的缴费比例补足25年后，方可 享受退休人员基本医疗保险待遇。
福州市已参保职工放弃补缴申请表
用 人
身份证号码
表号：FZYB11202-1 制定：福州市医疗保险管理中心
单位保险号：
姓名
出生日期
年龄
性别 现工资 重要政策须知：
联系电话
原参保截止时 间
1、中断三个月以上方可放弃补缴，中断前已参保缴费年限可在退休时予以累计计算；
2、中断缴费后，中断缴费前后不视作连续参保。连续参保(含视同缴费年限)不满6个月 的，年度内统筹基金最高支付限额1万元(含起付标准、医保目录内医疗费个人负担部 分）;满6个月不满24个月的，年度内统筹基金最高支付限额2万元；统筹基金最高支付限 额以上、大病补充医疗保险起付线以下的医疗费用全额由个人负担；
福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表
福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表一、基本信息确认：1：参保人员姓名：2：参保人员联系号码：3：参保单位名称：4：参保单位社会保险登记号：5：参保类型：职工/居民/城乡居民等6：参保状态：正常/停缴/其他二、住院信息确认：1：住院医院名称：2：住院科室：3：入院日期：4：出院日期：5：医疗费用总额：6：是否存在特殊情况或特殊要求：三、药品费用核对：1：药品明细记录：（列出药品名称、剂型、规格、单价、数量、金额等）2：药品费用总额：（包括自费部分和医保部分）3：药品费用是否符合医保报销规定：（如是否纳入医保药品目录、是否超过限定金额等）四、治疗费用核对：1：治疗项目记录：（列出治疗项目名称、单价、数量、金额等）2：治疗费用总额：（包括自费部分和医保部分）3：治疗费用是否符合医保报销规定：（如是否在医保规定的范围内、是否超过限定金额等）五、手术费用核对：1：手术项目记录：（列出手术项目名称、单价、数量、金额等）2：手术费用总额：（包括自费部分和医保部分）3：手术费用是否符合医保报销规定：（如是否在医保规定的范围内、是否超过限定金额等）六、其他费用核对：1：其他费用明细记录：（列出其他费用名称、单价、数量、金额等）2：其他费用总额：（包括自费部分和医保部分）3：其他费用是否符合医保报销规定：（如是否在医保规定的范围内、是否超过限定金额等）七、核对结果：1：医保报销金额：2：自费金额：3：个人支付金额：4：补偿支付金额：附件：（如有需要，请附上相关文件、票据、报销材料等）法律名词及注释：1：参保人员：指已在福州市基本医疗保险系统中登记并纳入基本医疗保险保障范围的个人。
2：社会保险登记号：指参保单位在社会保险登记系统中获得的唯一编码，用于查询参保单位的社会保险信息。
3：参保类型：指参保人员的身份类型，包括职工、居民、城乡居民等。
4：参保状态：指参保人员的缴费和保障状态，包括正常参保、停缴参保、其他情况等。
福州市参保人员长期驻外或异地安置登记申报表
）
1、原因：工作外派半年以上□，退休回原籍□，退 休投靠子女□，其他… 2、选择福建省联网定点医院，要求办理异地就 个人 诊卡（是 □，否□）。 申请 代理人签名： 申请人签名:
代理人身份证号码：
年
பைடு நூலகம்
月
日
异地 定点 医院 医疗 机构 名称 及等 级 药店 （限省内定点）
医疗 地医 疗保 险经 办机 构确 认 年
福州市参保人员长期驻外或异地安置登记申报表
登记事项 1、首次申请登记□，2、登记变更□，3、取消登记□
姓 名 年龄 医保卡号
身份证号码
工作状态 在职 □ 退休 □ 自谋 □
工作单位 安置（驻 外）地点 通讯地址 本人农行储蓄卡号(955或622开头)
联系电话
邮政编码
申请登记或变更（
） 原因：
取消登记（
〖201009〗
（盖章）
月
日
用人 单位 审核 意见
(盖章）
福州 医保 中心 确认 意见 日
经办:
（盖章）
年
月
年
月
日
说明：1、本表一式两份,参保单位（或个人）、福州医保中心各一份。 2、选择福建省联网定点医院的可不必经医疗地医疗保险经办机构确认。 3、选择的定点医疗机构发生变动应及时办理变更登记。 4、申请对象：派驻外地工作半年以上的人员和安置异地的退休人员，不包括转外就医人员。
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福州市参保人员长期驻外或异地安置登记表
表号：FZYB40005-1
说明： 1、本表一式两份,参保单位（或个人）、福州医保中心各一份。
请用黑色水笔填写，不得涂改。
2、登记对象：派驻外地工作半年以上的在职职工和退休安置异地的参保人员。
发生变动的应及时
办理变更登记。
3、职工医保可选择两家定点医院、一家定点药店；居民医保限选择一家定点医院。
省外应注明医
院等级，如未填写默认按三甲医院。
由单位申报办理时应提供经办人身份证原件。
4、表格可下载和医疗费用结算办法请查询福州医保网站(网址：)。
咨询电话：968906
5、办理地址可就近选择：
鼓楼分中心：福州市鼓楼区古田路128号劳动大厦1-2层
台江分中心：福州市台江区高桥路69号市民服务中心一楼
仓山分中心：福州市闽江大道238号仓山文体中心一楼
〖201510〗。