病毒性肝炎

首都医科大学临床教学理论授课教案
课程名称
病毒性肝炎
授课题目
病毒性肝炎
授课
老师
姓名
闾军
学生
班级
学时4h
日期
职称
副教授
教学目的及重点：
1.掌握本病的临床表现、诊断及治疗原则。
2.熟悉本病的流行病学情况及各型肝炎的传播途径和预防措施。
3.了解本病的病原学、发病机制、病理生理改变，特别是重型肝炎。
4.熟悉各型肝炎病毒相关抗原、抗体的临床意义，尤其是乙肝五项的临床意义。
难点分析及对策：
1、发病机制内容抽象难理解。对策：适当补充分子生物学及免疫学知识，并利用生动形象的多媒体图表讲深讲透。
2、五种肝炎病毒病原学相似及易混淆处较多。列表比较清晰明了，找出特点及区别便于理解。
乙肝五项的临床意义对于初学者难以理解。多种组合意义不同，逐一设表对应比较。
3、各型病毒性肝炎的临床表现比较复杂，可总结成口诀以利记忆。如淤胆型肝炎的临床表现：
胆汁酸浓度升高>10μmol/L,可达200-300μmol/L.
4.临床诊断，课本的诊断标准与现行的临床实际运用存有差别，补充现行运用的2006年西安会议的肝炎诊断标准。
教学方法与手段：
1.利用多媒体教学结合板书。
2.启发诱导式教学，结合基础知识的一般特点等适当提问。
3.结合临床及典型体征、病理图片（多媒体演示）讲解临床表现，使其生动易记。
教研室主任签字：
5.B超及其他。
七、诊断及鉴别诊断15'
1.诊断：根据流行病学史，典型临床表现，肝功能检测初步作出临床诊断；病原学诊断依赖于血清学和/或病毒核酸（包括免疫组化）的检测；肝活检有助于病理学诊断。
2.鉴别诊断：重点讲解溶血性黄疸及梗阻性黄疸的鉴别要点。
八、治疗35'
1.急性肝炎：一般以对症治疗为主，强调急性丙肝抗病毒治疗的重要性。
4.抓住重点对照讲解，急性肝炎重点讲解甲肝，戊肝与甲肝对照讲解；慢性肝炎重点为乙肝，丙肝和丁肝与乙肝找出特点对比讲解。
5.留有课后思考题。
学科新进展及参考资料：
（一）新进展：2006年中华医学会肝衰竭诊疗指南；2004年中华医学会丙肝防治指南；2009欧洲﹑美国﹑亚太地区肝病年会慢乙肝治疗。
（二）参考文献：
九、预防5'
1.管理传染源：急性肝炎患者的隔离及病毒携带者的管理。
2.切断传播途径：甲肝戊肝做好水源饮食及粪便的管理，乙肝、丙肝及丁肝严格医疗器械消毒，做到一人一针一管注射。
3.保护易感人群：主动免疫最重要，甲肝、乙肝疫苗注射。
十、小结5’
思考题：
1.目前有哪几种嗜肝病毒，哪种属于DNA病毒？
2.什么是Dane颗粒？与乙肝小球形颗粒有何区别？
五、临床表现45'
1、急性肝炎：两型三期，即黄疸型或无黄疸型；黄疸前期、黄疸期及恢复期；
2、慢性肝炎：轻、中、重度；
3、重型肝炎：急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎；
4、淤胆型肝炎。
按五年制高校教材传染病学详细讲解以上几型肝炎临床表现，结合实例讲解。但与目前临床使用的诊断标准有一定差异，补充2000年西安肝炎会议诊断标准和2006年肝衰竭指南。
二、病原学20’
详细讲解五种肝炎病毒的分子生物学及理化体征，重点讲解乙肝基因组结构和“两对半”意义。列表比较五种肝炎病原学的异同，从基因组构成、传播途径、慢性化与否及抗原抗体检测等方面比较。
三、流行病学10'
1.传染源：病人和病毒携带者；
2.传播途径：粪口传播（甲、戊肝炎）；血液体液等途径（乙、丙肝）。
4.简述病毒性肝炎的临床分型及分期。
5.乙肝五项的临床意义是什么？
6.简述干扰素抗病毒治疗的适应证和禁忌证？
7.试述重型肝炎的临床表现及并发症。
8.MDD变异？
10.急性肝炎中明确提出需要抗病毒治疗的是哪型肝炎，为什么？
集体备课或教研室意见：
1．传染病学杨绍基主编高等教育出版社2007年11月第七版
2．感染病学新进展王宇明主编人民卫生出版社2001年9月第一版
3．肝衰竭指南中华医学会颁布2006年
4.中国丙肝防治指南中华医学会肝病学会及感染性疾病学会联合颁布2004/03
授课主要内容及时间分配：
一、定义：3’由ALT升高引出肝炎定义，再引出病毒性肝炎的定义。
六、实验室检查27'
1.各型肝炎病毒的血清学标记：重点讲解乙肝五项多种组合的临床意义；提示学生抗HAV-IgG及HEV-IgG的不同临床意义。
2.各型肝炎病毒的核酸及免疫组化的意义。
3.肝功及其他生化指标的检测，重点讲解那些对于判断肝脏合成储备能力及预后相关的检测项目的意义,如PTA的临床意义。
4.肝活检：了解肝活检目的及意义。
一轻一重：症状轻，黄疸重。
一大一小：肝脏大，胆囊小（不充盈）。
一深一浅：尿色深，粪色浅。
又痛又痒：肝叩痛，皮肤痒。
实验室特点：一脂二酶三胆增高。
一脂：胆固醇与胆固醇脂增高CHO>6-8mmol/L;
二酶：GGT增高>500u/L, ALT增高>500u/L;
三胆：胆红素增高>171μmol/L;
直接胆红素增高>70%（占总胆红素）;
2.慢性肝炎的治疗：抗病毒治疗为重点，突出干扰素及核苷类似物两种药物的抗病毒机制、用法及毒副反应的监测和处理，以及疗效评定。
3.重型肝炎：一般对症治疗、积极支持疗法、并发症防治为主的综合疗法，必要时人工肝支持治疗。密切监测和及时判断很重要，有条件者不要错过肝移植的机会。
4.淤胆型肝炎：重点讲解糖皮质激素的应用指征、用法及注意事项。
3.易感性：普遍易感，（甲肝儿童易感）病后是否可获得免疫力，因型别而异。
4.流行特征：常年散发，甲、戊肝可有水源或食物性暴发流行。
四、发病机理和病理解剖35'
各型肝炎的发病机理均以免疫发病机制为主，而非病毒的直接损伤。详细讲解各型肝炎的发病机制及病理表现，急性肝炎重点讲解甲肝，戊肝与甲肝对比讲解；
慢性肝炎中重点讲解乙肝，丙肝及丁肝与乙肝对比讲解。急性肝炎的发病机制重点讲解“非溶细胞性病毒清除”及“溶细胞性病毒清除”机制；重型肝炎的发病机制突出“原发性免疫损伤”＋继发性“二次打击”学说。广泛的肝细胞坏死是肝衰竭形成的病理基础。让学生了解“免疫清除”的双刃性，既清除病毒，又可能损伤肝细胞。肝功能衰竭造成血氨潴留、氨基酸比例失调及假性神经介质形成，导致肝昏迷或/和重型肝炎的合并症。结合多媒体病理图片讲解肝炎病理改变特点。