JCI体系下的文件建设与管理课件
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JCI概念及标准介绍
J C I概念及标准介绍JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会简称，由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面的国际专家组成，他们分别来自西欧、中东、拉丁美洲及中美洲、亚太地区、北美、中欧、东欧以及非洲。
目前JCI 已经给世界40多个国家的公立、私立医疗卫生机构和政府部门进行了指导和评审，13个国家(包括中国的38个)的几百个医疗机构通过了国际JCI认证。
JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。
也是世界卫生组织认可的认证模式。
1、JCI认证是一个严谨的体系，JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。
JCI标准涵盖368个标准（其中200个核心标准，168个非核心标准），每个标准之下又包含几个衡量要素，共有1033小项，主要针对医疗、护理过程中最重要的环节，例如病人获得医疗护理服务的途径和连续性、病人健康状况的评估、医院感染的控制与预防、病人及其家属的权利以及健康教育等等。
同时JCI标准也重视公共设施及安全管理、员工资格与培训、质量改进、医院领导层的协调合作以及信息管理等等。
2、JCI标准的原则是：要求医院的管理制度要建立在标准之上，医生，护士，管理者要有授权，所有员工要有岗位考核与绩效评价，要求医院的管理达到相应的水平，尤其看重医院质量的评价依据、专家评价，考核医院的重点与国内的方式有不同，对于医院的文件，台帐，硬件建设不做为重点，而重点是对于医院的制度建设、医疗流程、质量的持续改进、医疗安全。
尽管JCI质量标准为国际统一标准，但也考虑了特定国家的国情，所以他的大部分标准都是只提供了行动的匡架，而将建立质量目标与指标的工作留给了医院。
JCI的医院目标是：为病人提供满足其健康需求的服务，协调各服务流程，以提高病人的治疗效果，最大限度的利用医疗资源。
评审的核心价值是：降低风险，保证安全，医疗质量的持续改进。
建设工程文件和档案资料管理规范(ppt 41页)
1.2 建设工程文件和档案资料 管理
1.1 建设工程文件和档案资料概述
1.1.1 建设工程文件和档案资料的概念
1.1.1.1 建设工程文件的概念
建设工程文件（construction project document）是 指在工程建设过程中形成的各种形式的信息记录，包 括工程准备阶段文件、监理文件、施工文件、竣工图 和竣工验收文件，也可简称为工程文件。
1.2.3 建设工程文件和档案资料的组卷
1.2.3.1 立卷的原则和方法
立卷（filing）是指按照一定的原则和方法，将 有保存价值的文件分门别类地整理成案卷，亦称组 卷。案卷（file）是指由互有联系的若干文件组成的 档案保管单位。
立卷的基本原则为：立卷应遵循工程文件的自 然形成规律，保持卷内文件的有机联系，便于档案 的保管和利用。一个建设工程由多个单位工程组成 时，工程文件应按单位工程组卷。
案卷脊背的内容包括档号、案卷题名，式样宜 符合图1.5。
图1.5 案卷脊背式样
1.2.4建设工程文件和档案资料的验收与移交
1.2.4.1 建设工程文件和档案资料的验收
1 建设工程技术资料管理概述
本章提要
本章主要内容包括：建设工程文件和档案资 料的概念，建设工程文件和档案资料的载体与特 征，建设工程文件和档案资料管理的意义与职责， 建设工程文件和档案资料的归档范围与质量要求， 建设工程文件和档案资料的组卷，建设工程文件 和档案资料的验收与移交。
本章内容
1.1 建设工程文件和档案资料 概述
工程准备阶段文件（seedtime document of a construction project）是指在工程开工以前，在立项、 审批、征地、勘察、设计、招投标等工程准备阶段形 成的文件。
1.1 建设工程文件和档案资料概述
1.1.1 建设工程文件和档案资料的概念
1.1.1.1 建设工程文件的概念
建设工程文件（construction project document）是 指在工程建设过程中形成的各种形式的信息记录，包 括工程准备阶段文件、监理文件、施工文件、竣工图 和竣工验收文件，也可简称为工程文件。
1.2.3 建设工程文件和档案资料的组卷
1.2.3.1 立卷的原则和方法
立卷（filing）是指按照一定的原则和方法，将 有保存价值的文件分门别类地整理成案卷，亦称组 卷。案卷（file）是指由互有联系的若干文件组成的 档案保管单位。
立卷的基本原则为：立卷应遵循工程文件的自 然形成规律，保持卷内文件的有机联系，便于档案 的保管和利用。一个建设工程由多个单位工程组成 时，工程文件应按单位工程组卷。
案卷脊背的内容包括档号、案卷题名，式样宜 符合图1.5。
图1.5 案卷脊背式样
1.2.4建设工程文件和档案资料的验收与移交
1.2.4.1 建设工程文件和档案资料的验收
1 建设工程技术资料管理概述
本章提要
本章主要内容包括：建设工程文件和档案资 料的概念，建设工程文件和档案资料的载体与特 征，建设工程文件和档案资料管理的意义与职责， 建设工程文件和档案资料的归档范围与质量要求， 建设工程文件和档案资料的组卷，建设工程文件 和档案资料的验收与移交。
本章内容
1.1 建设工程文件和档案资料 概述
工程准备阶段文件（seedtime document of a construction project）是指在工程开工以前，在立项、 审批、征地、勘察、设计、招投标等工程准备阶段形 成的文件。
JCI概念及标准介绍
JCI概念及标准介绍JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会简称，由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面的国际专家组成，他们分别来自西欧、中东、拉丁美洲及中美洲、亚太地区、北美、中欧、东欧以及非洲。
目前JCI已经给世界40多个国家的公立、私立医疗卫生机构和政府部门进行了指导和评审，13个国家(包括中国的38个)的几百个医疗机构通过了国际JCI认证。
JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。
也是世界卫生组织认可的认证模式。
1、JCI认证是一个严谨的体系，JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。
JCI标准涵盖368个标准（其中200个核心标准，168个非核心标准），每个标准之下又包含几个衡量要素，共有1033小项，主要针对医疗、护理过程中最重要的环节，例如病人获得医疗护理服务的途径和连续性、病人健康状况的评估、医院感染的控制与预防、病人及其家属的权利以及健康教育等等。
同时JCI标准也重视公共设施及安全管理、员工资格与培训、质量改进、医院领导层的协调合作以及信息管理等等。
2、JCI标准的原则是：要求医院的管理制度要建立在标准之上，医生，护士，管理者要有授权，所有员工要有岗位考核与绩效评价，要求医院的管理达到相应的水平，尤其看重医院质量的评价依据、专家评价，考核医院的重点与国内的方式有不同，对于医院的文件，台帐，硬件建设不做为重点，而重点是对于医院的制度建设、医疗流程、质量的持续改进、医疗安全。
尽管JCI 质量标准为国际统一标准，但也考虑了特定国家的国情，所以他的大部分标准都是只提供了行动的匡架，而将建立质量目标与指标的工作留给了医院。
JCI的医院目标是：为病人提供满足其健康需求的服务，协调各服务流程，以提高病人的治疗效果，最大限度的利用医疗资源。
评审的核心价值是：降低风险，保证安全，医疗质量的持续改进。
《JCI相关制度》课件
JCI 相关人员
职责和要求
JCI 相关人员包括管理人员、 医护人员和支持人员等，需要 按照相关要求和标准来执行工 作。
培训和考核
JCI 相关人员需要接受相关的 培训和考核，以保证工作的规 范和规范。
激励和评价
JCI 相关人员需要得到适当的 激励和评价，以保证他们的积 极性和责任心。
总结
1 主要内容和影响
《JCI相关制度》PPT课 件
JCI 相关制度 PPT 课件，介绍 JCI 相关制度的背景、意义，以及相关认证、 评估、标准、政策和人员等方面的内容。
JCI 认证
定义和作用
JCI 认证是一种国际承认的医疗服务质量管理认证，能够帮助医疗机构提高服务质量和水平。
流程和标准
JCI 认证包括准备、申请、自评、评审和认证等流程，同时，还有294个标准和1300多个要 求。
Байду номын сангаас
JCI 标准
定义和目的
JCI 标准是指建立一系列的标准， 让医疗机构得到有效的管理和控 制，从而提供更好的医疗服务。
分类和内容
JCI 标准包括9大领域、294个标 准和1300多个要求，内容覆盖了 医疗服务的全部方面。
更新和评估
JCI 标准每2-3年更新一次，通过 定期评估和更新，可以保证医疗 机构始终按照最新的要求和标准 开展工作。
重要性和优势
JCI 认证说明医疗机构具有高水平的医疗服务和管理；通过认证，能够提高患者的满意度和 信任度，增加业务。
JCI 评估
JCI 评估 定义
作用
确定医疗机构的服务 质量和水平
流程和标准
包括入院评估、跟踪 评估和外部评估等流 程，同时还有1300多 个要求
重要性和优势
JCI第五版解读(GLD)
JCI标准解读
第 五 何凤雏 版
主管、领导和管理（GLD ）
概 述 – 医疗服务需要有高效的领导 – 领导应该:
– 明确医院宗旨，并保证提供必要的资源来实 现医院宗旨
– 充分合作，协调和整合本院的所有活动 – 理解员工是如何一起工作的
– 克服部门之间沟通与协调方面存在的障碍和问题
1.医疗机构的治理 建立管理架构图 审批 配置 任命 管理 绩效评价
职
人员选拔
－－建议科室专业人员选拔标准，并以此标准选用或推荐人
Байду номын сангаас
责
教育培训
－－为员工提供与其职责相应的岗前教育与培训
员
服务规划 质量改进
10. 科室服务规划 格式与内容－－统一 服 务 内 容－－明确 制度与流程－－清晰 知识与技能－－合格 协调与整合－－有效
11. 科室质量改进 院级层面下达 的质量指标 确定并实施 科室质量指标 科室自定的 质量指标 优先级指标
科研伦理
知情
充分尊重患者的知情权
12 伦理框架
医德医风
道德伦理 廉正
行为准则
支持解决医学伦理冲突
医学伦理 科学
支持解决非医学伦理冲突 简单可行
重点解决患者与家属、患者与医务人员以及不同 医务人员之间有关治疗选择意见分歧
13 医院安全文化 建立医院安全文化 支持问责和透明 制定员工行为准则 教育、培训员工 获得员工的认同与执行
４.1 质量 改进 与患 者安 全沟 通
每季度向上级主管 部门报告质控项目
警讯事件和根源因子 的数量和种类
至少每半年报告 一次警讯事件
是否将本事件告知患 者与家属 响应警讯事件所采取 的改进措施
定期与员工沟通 质控项目与进度
第 五 何凤雏 版
主管、领导和管理（GLD ）
概 述 – 医疗服务需要有高效的领导 – 领导应该:
– 明确医院宗旨，并保证提供必要的资源来实 现医院宗旨
– 充分合作，协调和整合本院的所有活动 – 理解员工是如何一起工作的
– 克服部门之间沟通与协调方面存在的障碍和问题
1.医疗机构的治理 建立管理架构图 审批 配置 任命 管理 绩效评价
职
人员选拔
－－建议科室专业人员选拔标准，并以此标准选用或推荐人
Байду номын сангаас
责
教育培训
－－为员工提供与其职责相应的岗前教育与培训
员
服务规划 质量改进
10. 科室服务规划 格式与内容－－统一 服 务 内 容－－明确 制度与流程－－清晰 知识与技能－－合格 协调与整合－－有效
11. 科室质量改进 院级层面下达 的质量指标 确定并实施 科室质量指标 科室自定的 质量指标 优先级指标
科研伦理
知情
充分尊重患者的知情权
12 伦理框架
医德医风
道德伦理 廉正
行为准则
支持解决医学伦理冲突
医学伦理 科学
支持解决非医学伦理冲突 简单可行
重点解决患者与家属、患者与医务人员以及不同 医务人员之间有关治疗选择意见分歧
13 医院安全文化 建立医院安全文化 支持问责和透明 制定员工行为准则 教育、培训员工 获得员工的认同与执行
４.1 质量 改进 与患 者安 全沟 通
每季度向上级主管 部门报告质控项目
警讯事件和根源因子 的数量和种类
至少每半年报告 一次警讯事件
是否将本事件告知患 者与家属 响应警讯事件所采取 的改进措施
定期与员工沟通 质控项目与进度
JCI体系下的文件建设与管理1课件
医院管理文件控制规程
4.7 医院管理文件的有效性控制 JCI办公室应按医院管理文件类别，编制最 新版本状态的医院管理文件清单，以确保医 疗系统各部门使用最新版本状态的文件和资 料，文件清单以电子版形式通过院内邮箱公 布，便于临床科室和职能部门查询。
JCI体系下的文件建设与管理1
医院管理文件控制规程
XX—YY一0001—001
其中XX：表示部门的汉语拼音缩写。YY：表示文件类别
汉语拼音缩写。0001：表示文件的序号。根据部门发布
文件类别依次排序。001：表示版本号。文件更新一次，
版本号数字增大一次。回顾文件版本号不变。外来文件
不编写版本号。
文件编码为该文件的终身码，不再更改，一个文件只允
许一个编号。该文件废除后，该文件的编码仍保留，新
4.6 医院管理文件的废除
对于不适应实际情况的文件，如果无法通过
修改解决问题时应及时废除。文件废除由各
职能部门以书面形式通知JCI办公室，JCI办
公室应及时将作废文件打印，交院长或院长
指定的领导签字，签字和电子文件均永久保
留。JCI办公室须通知文件的所有单位，同步
废除文件册内的文件。
JCI体系下的文件建设与管理1
应及时对文件涉及的有关员工进行与其职位、
职责相应的培训。
JCI体系下的文件建设与管理1
医院管理文件控制规程
4.5 医院管理文件的回顾和修改 4.5.1 医院管理文件每年由JCI办公室负责组织相关 职能部门对本部门文件进行一次回顾和修改。 修改要根据运作过程中发现的问题进行，修 改后的文件不但要满足实际工作需要还要符 合JCI标准及国家的法律、法规。 4.5.2 科室或部门在对管理文件进行修改后要及时 把修改后的电子文件发送到JCI办公室，添加 的文字要以蓝字红下划线标识。修改文件必 须按照规定的程序进行审JC批I体系后下的才文正件建式设与生管理效1 。
Jci讲义ppt课件
医疗机构应告知病人和家属如何选择捐献器官：《器官捐赠和接受操作规程》、《尸 体组织器官自愿捐赠申请书》
医疗机构维护病人及家属投诉，表达不同意见的权利： 《病人及家属投诉受理规程》、 《医患纠纷的接受与处理程序》、《医患纠纷防范规程》
医疗机构确定医疗过程病人已知情且征得其同意，并由指定的医护人员设施：《患者 知情同意操作规程》
员工资格及教育
制定针对全体员工的教育程度、技能、知识及其他要求的期望值：《人员编制计划》 机构对其他医疗专业人员的证书（执照、学历证书、培训证书和经验证书），采取有 效的搜集、验证及评定程序：《内部人事档案管理规程》 不违反法律法规或上级机构要求时，机构可保留其医疗专业人员如下资料的记录（复 印件），如当前的执业执照、学历证书或注册登记证书：《内部人事档案管理规程》 机构有一套有效的程序，根据其他医疗专业人员的证书需要来明确其工作职责及委派 其临床相应工作：《工作指派授权程序》 机构对其医疗专业人员参与机构的质量改善方案有一套有效可实施的程序：《其他专 业人员参与质量改进的程序》
举例（自然疗法中心）
公有 部分 组织架构和编制计划、服务规范、质量改进和病人安全计划、安全计划、病人 及家属培训规程、内审计划、年度工作计划及总结、年度培训计划 、服务质 量报告操作权限审批表、组织急救程序、放火安全计划、特殊治疗知情同意、、 分部门风险评估和防范措施等 主任、助理、主任医师及副主任医师、医师及治疗师、医士及治疗士、部门主 管（针灸推、药熏药浴、康复理疗、急症救治部）、护士长、部门护士、职能 护士（导诊、消毒班） 管理规程、部门操作规程、疗法操作规程（针灸、推拿、作业疗法、运动疗法、 热疗、外敷、蜂针、康复评估等）、仪器操作规程（短波、超声、磁震热、洗 肠、脑波、涡流、关节被动、电脑中频、干扰电等） 脑血管意外、小儿脑瘫、强直性脊柱炎、神经根型颈椎病、腰椎间盘突出症、 痛风面神经炎等….
JCI评审与设施安全管理教材(PPT 45页)
以下部门要相互合作并实施公用设施管理计划： 医务部 、护理部门、基建部门、呼吸治疗科、临工部
实施
– 制定公用设施的测试和维护时间表 – 完善公用设施中断的处理程序 – 后勤监控记录系统
2006年火灾预警的原因分析
5.33%
4.00%
2.67%
8.00%
8.00%
50.67%
21.33%
现状
– 埃及医院抢救车管理
塑料封条、封条上的编 码
抢救车打开条件：抢救 病人、药物更换
每班检查抢救车
组织：相关部门 授权：院务会、委员会监督、分析
目标
– 把员工暴露在有害物质和放射性物质的风险降到最 低程度；
– 监测工作环境，明确有害物质及其暴露程度； – 确保遵守现行规章制度、操作程序和使用指南； – 确保员工具有有害物质安全使用的知识和技能，以
组织和授权：
医院需要支持公用设施管理计划，临工部、保安部、医务部 、后勤维护中心和后勤服务中心负责实施和协调：
指派人员每天对公用设施进行修理和维护
协助其它部门有关必需的公用设施的安装；
培训和指导员工在公用设施系统遭遇故障时应该采取关 的紧急纠正措施；
通过持续的监测提出公用设施系统升级的建议，并且对 有关的替换做出预算；
JCI评审与设施安全管理
一个优质的服务，涉及到医院方方 面面。其中，高效能的后勤支持系统是 必要的组成部分，它能为病人、家属和 员工提供安全、实用的支持性环境。
为达到这个目标，我们必须做到：
预防：预防人员损伤和意外事件的发生 控制：控制有害因素与风险 保障：保障安全的医院环境，切实维护医
物 – 停水
– 危险敏感性分析、列出重点科室、重点内容
实施
– 制定公用设施的测试和维护时间表 – 完善公用设施中断的处理程序 – 后勤监控记录系统
2006年火灾预警的原因分析
5.33%
4.00%
2.67%
8.00%
8.00%
50.67%
21.33%
现状
– 埃及医院抢救车管理
塑料封条、封条上的编 码
抢救车打开条件：抢救 病人、药物更换
每班检查抢救车
组织：相关部门 授权：院务会、委员会监督、分析
目标
– 把员工暴露在有害物质和放射性物质的风险降到最 低程度；
– 监测工作环境，明确有害物质及其暴露程度； – 确保遵守现行规章制度、操作程序和使用指南； – 确保员工具有有害物质安全使用的知识和技能，以
组织和授权：
医院需要支持公用设施管理计划，临工部、保安部、医务部 、后勤维护中心和后勤服务中心负责实施和协调：
指派人员每天对公用设施进行修理和维护
协助其它部门有关必需的公用设施的安装；
培训和指导员工在公用设施系统遭遇故障时应该采取关 的紧急纠正措施；
通过持续的监测提出公用设施系统升级的建议，并且对 有关的替换做出预算；
JCI评审与设施安全管理
一个优质的服务，涉及到医院方方 面面。其中，高效能的后勤支持系统是 必要的组成部分，它能为病人、家属和 员工提供安全、实用的支持性环境。
为达到这个目标，我们必须做到：
预防：预防人员损伤和意外事件的发生 控制：控制有害因素与风险 保障：保障安全的医院环境，切实维护医
物 – 停水
– 危险敏感性分析、列出重点科室、重点内容
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8
批表上签字。
PPT学习交流
医院管理文件控制规程
4.3 医院管理文件的管理与发放
4.3.1 医院管理文件的发放范围由JCI办公室根据各职能
部门的意见决定，一般文件由JCI办公室制作加密
电子档案通过院内邮箱下发，档案带有红色“E文
件发行章”，接受部门自行打印文件保存。有保
密要求的文件须打印下发，文件印有蓝色“文件
许一个编号。该文件废除后，该文件的编码仍保留，新
7
的文件使用新的编码。
PPT学习交流
医院管理文件控制规程
医院管理文件职能部门汉语拼音缩写如下表：
管理委员会：GL
医教科：YJ
护理部：HL
总务部：ZW
人力资源部：HR
财务部：CW
4.2.2 医院管理文件须另附文件审批表，审批表中
应写明文件发放范围，审核人及批准人在审
废除文件册内的文件。
13
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医院管理文件控制规程
4.7 医院管理文件的有效性控制 JCI办公室应按医院管理文件类别，编制最 新版本状态的医院管理文件清单，以确保医 疗系统各部门使用最新版本状态的文件和资 料，文件清单以电子版形式通过院内邮箱公 布，便于临床科室和职能部门查询。
JCI体系下的文件建设与管理
电子医疗文件使用管理制度
1
PPT学习交流
医院管理文件控制规程
2
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医院管理文件控制规程
1. 目的
对医院管理文件的编写、审核、回顾、修改、批准等行
为进行规范，为医院的安全高效运作建立一套完整、合
理的管理体系，确保医疗护理服务质量和患者安全。
2. 范围
对医院文件的编写、审核、回顾、修改、批准进行规范。
的文字要以蓝字红下划线标识。修改文件必
11
须按照规定的程序进行审批后PP才T学正习交式流 生效。
医院管理文件控制规程
4.5.3 文件修改应有记录，修改日期记录在文 件首页表格式题头中的相应位置，同时 要更改文件的版本号。
4.5.4 修改生效后，JCI办公室应通知原版文 件的所有单位更新文件。科室文件管理 人应及时整理文件册，保证文件册内文 件均为在用有效文件。
由自己审批或委托医院其他领导代理审批。
4.1.1 医院管理性文件由各职能部门根据中华人民共和国医疗卫
生行政管理法律法规、JCI医院标准、结合医院实际运作
情况进行编写和修改，在文件编写和修改过程中职能部门
要征求相关科室或班组的意见。临床诊疗指南、操作性文
件及文书表格由临床、医技科室及各部门主管负责并根据
3. 定义
医院管理文件：指医院质量管理的所有文件的总和，包
括制度、规程、职责、诊疗指南及其他操作性文件等。
3
PPT学习交流
医院管理文件控制规程
4. 标准
4.1 文件的编写修改、审核和批准
院长全权负责医院所有管理方面的政策性、规程性文件（政策、
制度、规程、职责、服务范围等）的审批。院长可根据实际需要
权威性参考书籍、文献资料、国家医疗卫生行政管理法律
法规、JCI医院标准、结合医院实际运作情况进行编写和
4
修改。
PPT学习交流
医院管理文件控制规程
4.1.2 医院所有管理文件编写和修改后，由职能部门交各专
业委员会或负责本部门工作的医院主管领导审核，审
核后将签字的文件及电子文件交JCI办公室，由JCI办
生行政主管部门或其他行政管理机构下达的涉及医
院日常运作的政策性和流程性文件，由负责行政文
件管理的部门收件策或流程，执行4.1.2的
6
审批发放程序。
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医院管理文件控制规程
4.2 医院管理文件和资料的分类编号
4.2.1 JCI办公室负责将所有的医院管理文件和资料统一分类、
编号，并负责文件的保存、发放。编码方法如下：
XX—YY一0001—001
其中XX：表示部门的汉语拼音缩写。YY：表示文件类别
汉语拼音缩写。0001：表示文件的序号。根据部门发布
文件类别依次排序。001：表示版本号。文件更新一次，
版本号数字增大一次。回顾文件版本号不变。外来文件
不编写版本号。
文件编码为该文件的终身码，不再更改，一个文件只允
公室对文件内容、排版进行核定后交院长或院长指定
的领导进行批准。批准后由JCI办公室负责文件下发。
JCI办公室每年将新文件和修改文件的情况向院长提
出书面报告。
4.1.3 新的或修改后的管理性文件发布后，各临床科室、行
政部门负责人要组织部门内的文件学习和培训，需要
进行技能培训的，由各职能部门组织。文件涉及的所
有员工，包括新入职员工都要得到相应的培训。
5
PPT学习交流
医院管理文件控制规程
4.1.4 新的或修改后的政策、规程等管理文件发布后，职
能部门要监督下属单位执行，在执行过程中遇到困
难的，要及时报告医院主管领导，并反馈到JCI办公
室，对于确实需要重新调整或修改文件的，根据实
际情况和相应要求进行修改。
4.1.5 政策性和流程性外来文件的处理：凡是医疗行业卫
发行章”，接受部门在接受文件时须在《文件发
布确认单》上签字。
4.3.2 医院管理文件为医院的受控文件，任何员工不得
将医院的医院管理文件泄漏。泄漏文件行为一经
发现，医院将视其情节轻重追究责任，必要时将
9
通过法律途径追究责任。
PPT学习交流
医院管理文件控制规程
4.4 医院管理文件保管和查阅
4.4.1 医院管理文件的签字原件由JCI办公室负责统
12
PPT学习交流
医院管理文件控制规程
4.6 医院管理文件的废除
对于不适应实际情况的文件，如果无法通过
修改解决问题时应及时废除。文件废除由各
职能部门以书面形式通知JCI办公室，JCI办
公室应及时将作废文件打印，交院长或院长
指定的领导签字，签字和电子文件均永久保
留。JCI办公室须通知文件的所有单位，同步
4.5 医院管理文件的回顾和修改
4.5.1 医院管理文件每年由JCI办公室负责组织相关
职能部门对本部门文件进行一次回顾和修改。
修改要根据运作过程中发现的问题进行，修
改后的文件不但要满足实际工作需要还要符
合JCI标准及国家的法律、法规。
4.5.2 科室或部门在对管理文件进行修改后要及时
把修改后的电子文件发送到JCI办公室，添加
一归档保存，JCI办公室要对医院管理文件进
行电子备份。对于不同版本文件都要有备份
保存。
4.4.2 科室应建立文件册，将文件入册管理，并指
定人员进行文件的更新。
4.4.3 新员工入职后，新的或者修改的文件颁布后
应及时对文件涉及的有关员工进行与其职位、
10
职责相应的培训。
PPT学习交流
医院管理文件控制规程