治疗颅内破裂或未破裂动脉瘤的锁孔入路
锁孔入路一期手术治疗大脑前循环多发动脉瘤
脉 瘤 。颅 内 多 发 性 动 脉 瘤 较 单 发 动 脉 瘤 手 术 复
杂， 难度 较 大 。以往 对 多 发性 动 脉 瘤 手 术 多采 用 传 统开 颅治疗 ， 罕有 报 告 采用 锁 孔 手 术进 行 治 疗 者 。尤其 是 双侧 多 发 性 动脉 瘤 ， 是 以二期 手 术 更
闭 ； 动脉 瘤 因无法 夹 闭而 用 筋膜 包 裹 ： 个 是 ２个 一 大脑 中动 脉动 脉瘤 ， 因动 脉瘤 太小 、 且瘤 颈 宽无 法
《 阳 部 队 医药 》 沈
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５ ・ ３
・
诊 疗经 验 ・
锁 孔人 路 一期 手术 治疗 大 脑 前循 环 多 发 动脉 瘤
薛洪利
关键词
于春 泳 许
大脑前循环
锋 王 志军
动 脉瘤 ， 发 多
王乃耿 孙 晓 宇
锁 孔 手 术
自２ ０ ０ ７年 以来 ， 我们 采用 锁孔 手术 治疗 大 脑 前循 环 动 脉 瘤 １０多 例 ， 中多 发 性 动 脉 瘤 １ １ 其 １ 例 ， 占 １ ％ ， 得 良好 的效果 ， 约 ０ 取 报告 如下 。
为主， 即使是 一期 手术也 是进 行双 侧 开颅 ¨ ， Ｊ手 术 复杂 ， 度 大 ， 时 多 ， 伤 大 ， 难 耗 损 病人 恢 复 慢 ， 花
费 多 。为 了探 讨锁 孔手术 对 多发性 动脉瘤 手术 的
可能 性 ， 我们 自 ２ ０ ０ ７年起 ， １ 例 多发 动脉 瘤 进 对 １ 行一 期 、 次性 手术 治疗 ， 一 取得 良好 的效果 。
２ 大脑前 循环 动脉 瘤 ， 中一 侧 性 多 发动 脉 瘤 ５个 其
８例 ， 两侧性 多发 动脉 瘤 ３例 ； 有 ４个 动脉 瘤 和 患
锁孔入路显微手术治疗颅内前循环动脉瘤
锁孔入路显微手术治疗颅内前循环动脉瘤秦军;方敏;段波;魏德胜;黄宽明;王辉;张力;李新建;罗杰;涂汉军【期刊名称】《中国临床神经外科杂志》【年(卷),期】2010(15)5【摘要】目的探讨前循环动脉瘤经翼点锁孔入路和经眉弓眶上锁孔入路的手术方法及疗效。
方法 16例前循环动脉瘤患者中,前交通动脉瘤8例,采用经眉弓眶上锁孔入路手术治疗;后交通动脉瘤6例,大脑中动脉分叉及颈内动脉分叉动脉瘤各1例患者则均采用经翼点锁孔入路手术治疗。
手术在发病后1~3d进行,均以直径2cm×（3～4）cm的微骨窗行显微外科手术夹闭。
结果 16例动脉瘤全部一次手术夹闭成功,其中2例术中发生动脉瘤破裂出血,无手术死亡及其他严重并发症,随访16例全部恢复良好。
结论锁孔入路治疗前循环动脉瘤安全、微创、有效;完善的个体化术前设计、精湛的手术技巧及良好的术中配合是手术成功的重要保证。
【总页数】3页(P264-266)【关键词】颅内动脉瘤;前循环;显微外科手术;锁孔入路【作者】秦军;方敏;段波;魏德胜;黄宽明;王辉;张力;李新建;罗杰;涂汉军【作者单位】郧阳医学院附属太和医院神经外科;郧阳医学院附属太和医院重症医学科【正文语种】中文【中图分类】R651.12;R743.9【相关文献】1.锁孔入路手术治疗颅内前循环动脉瘤患者围术期护理 [J], 谢彩霞;任正华2.翼点锁孔入路显微手术治疗颅内前循环动脉瘤 [J], 康德智;兰青;林元相;余良宏;林章雅;吴赞艺3.锁孔入路手术治疗颅内前循环动脉瘤患者围术期护理 [J], 谢彩霞;任正华4.内镜辅助眶上锁孔入路显微手术治疗前循环动脉瘤 [J], 李朝显;周毅;蔡利;敖祥生;张青松;王志勇5.神经内镜辅助锁孔入路显微手术治疗颅内前循环动脉瘤 [J], 徐廷伟;赵甲山;周毅;敖祥生;黄星;刘汉东;张青松;胡克琦;陈彬;蔡利因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
锁孔入路手术治疗颅内前循环动脉瘤患者围术期护理
１ １ 一般 资料 ．
我 科 收治 的颅 内前 循 环 动脉 瘤 患者
８ 例 ， ３ 例 、 ４ 例 ， 龄 １ ￣８ 岁 ， ５ 男 ９ 女 ６ 年 ３ １ 平均 ４ ． 岁 。 ５ ８ 术前 Ｈｕ ｔ ｓ 分 级 ： ｎ－ ｓ Ｈｅ Ｉ级 ３ ８例 ， Ⅱ级 ４ ７例 。发 生颅 内出血 １次 ５ ２例 ， 及 以上 ２ ２次 ４例 。主要 临床 表现 ： 头痛 ７ 例 ， ８ 呕吐 ３ ３例 ， 颈项 强直 ４ ８例 ， 眼神 经麻 痹 动 ９例 ， 视力下降 ２例 ， 盲 ２例 ， 偏 肢体 肌 力减 退 ３例 ， 巴 氏征 阳性 ３例 。均行 头颅 Ｃ Ｔ检 查 ， 结果示蛛 网膜下腔 出血 ７ 例 ， 中并 有 硬膜 下 、 内血 肿 或 脑 室 积 血 ７ ６ 其 颅 例； 脑室扩 大 、 积水 ７ ； 例 仅有颅 内血肿或 脑室 积血 各 ｌ 例 。６ 例 行 头 颅 三 维 计 算 机 断 层 血 管 造 影 术 （ Ｄ ｌ ３－ Ｃ Ａ） Ｔ 检查 ， 发现 ６ ２个动脉瘤 ；７ 行数字减 影血 管造 ４例
ｈ ｌ Ａｐ ｒ ａｈＩＸ ｌ Ｃ ｉ ａ。ＲＥＮ ｅ ｇｈ ａ ｏｅ ｐ ｏ ｃ ｛ Ｅ ａ ｘｉ Ｚｈ ｎ ｕ
摘要 ： ８ 对 ５例 颅 内前 循 环 动 脉 瘤 患者 采 用锁 孔 入 路 （４例 经 翼 点 锁 孔 入 路 ， １ 经 眉 弓锁 孔 入 路 ） 术 治 疗 。结 果 ７ １例 手
护理学杂志 ２０ ０ ８年 １ 月 第 ２ １ ３卷第 ２ ２期 （ 科 版 ） 外
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】 ・ ９
锁 孔 入 路 手 术 治 疗 颅 内前 循 环 动 脉 瘤 患 者 围术 期 护 理
经翼点锁孔入路治疗颅内前循环动脉瘤45例
*[通信作者]兰青，Email ：szlqz@经翼点锁孔入路治疗颅内前循环动脉瘤45例万政强1，兰青2*，陈晨1（1盐城市第一人民医院神经外科，江苏224006；2苏州大学附属第二医院神经外科）[摘要]目的：探讨经翼点锁孔入路治疗前循环动脉瘤的可行性和手术方法。
方法：对前循环动脉瘤45例48枚动脉瘤采用经翼点锁孔入路夹闭术。
其中前交通动脉瘤15枚、后交通动脉瘤13枚、大脑中动脉瘤11枚、大脑前动脉瘤5枚、颈内动脉分叉部动脉瘤2枚，脉络膜前动脉瘤及眼动脉瘤各1枚。
结果：所有病例均获得成功夹闭，根据GOS 评估标准，恢复良好者40例，轻残4例，重残1例，无死亡病例。
术后无感染、出血、脑脊液漏等手术相关并发症。
结论：内镜辅助下锁孔技术的显微神经外科手术治疗脑动脉瘤安全有效。
[关键词]脑动脉瘤；翼点入路；锁孔入路夹闭术；数字减影全脑血管造影术；计算机断层扫描血管造影术[中图分类号]R445.3[文献标志码]B目前内镜辅助下锁孔技术微创理念已被神经外科学术界所公认和接受。
翼点锁孔入路显微手术创伤小、并发症少，手术时间及住院时间均明显缩短，是一种安全、有效的手术方式。
笔者自2007年1月—2011年1月采用由Yasargil等创立的标准翼点入路结合微创锁孔理念，对前循环动脉瘤45例行手术夹闭治疗，取得了满意效果，报告如下。
1临床资料1.1一般资料前循环动脉瘤45例，男20例，女25例，年龄19～57岁，平均47.2岁。
Hunt—Hess分级：I级7例，Ⅱ级10例，Ⅲ级23例,Ⅳ级5例。
首次出血30例，二次出血15例。
术前经数字减影血管造影（DSA)确诊40例，经计算机断层扫描血管造影（CTA）确诊5例。
45例共有颅内动脉瘤48枚,其中前交通动脉瘤15枚、后交通动脉瘤13枚、大脑中动脉瘤11枚、大脑前动脉瘤5枚、颈内动脉分叉部动脉瘤2枚、脉络膜前动脉瘤及眼动脉瘤各1枚。
1.2方法（1）手术时机：45例患者中，早期手术（蛛网膜下腔出血后1~3d）28例共30枚动脉瘤；中期手术（蛛网膜下腔出血后4~13d）5例共6枚动脉瘤；晚期手术（蛛网膜下腔出血后14d以后）12例共12枚动脉瘤。
颅内动脉瘤手术入路
颞下入路
小脑上动脉瘤
颞下入路
小脑前下动脉瘤
颞下入路
岩骨入路
岩骨入路
基底动脉上段动脉瘤
岩骨入路
岩骨入路
乙壮窦前入路
乙壮窦前入路
椎动脉-基底动脉区域动脉瘤
• 椎动脉上段动脉瘤, PICA动 脉瘤;
• 基地动脉全长范围动脉 瘤,AICA动脉瘤;
• 颈静脉球的影响;
乙壮窦前入路
翼点入路
Prof. Yasargil
翼点入路
翼点开颅的皮瓣设计
• 双层皮瓣
翼点入路
翼点开颅的皮瓣设计
• 单层皮瓣
翼点入路
3.4
翼点入路
3.4
翼点入路
翼点开颅适用范围
翼点入路
后交通动脉瘤
翼点入路
大脑中动脉瘤
翼点入路
高位基底动脉尖动脉瘤
翼点入路
• 后方扩大翼点开颅；
• 高位基底动脉分叉; • 动脉瘤顶朝后；
• 入路侧后交通动脉和 大脑后动脉走行方向 和发育;
前交通动脉瘤
• 左侧？ 右侧？ – 无损伤原位暴露； – 主供血侧； – 血肿侧； – 动脉瘤顶对侧；
翼点入路
纵裂入路
纵裂入路
眶颧入路
• 去除眶上侧和外Байду номын сангаас骨板,颧弓, 以及翼点骨瓣; • 暴露床突段颈内动脉瘤和基底动脉尖动脉瘤;
眶颧入路
颈内动脉床突段动脉瘤
远外侧入路
远外侧入路
小脑后下动脉瘤
远外侧入路
远外侧入路
枕下入路
枕下入路
颅内动脉瘤手术入路
动脉瘤位置和入路原则
1. 动脉瘤原位暴露,无脑组织损伤; 2. 充分暴露动脉瘤,载瘤动脉和周
锁孔入路显微手术治疗颅内肿瘤
６ 。 后 仰 １ 。 １ 。 向 对 侧 屈 １ 。 ２ 。 例术 后 随 访 ３ １ 个 月 ． 复发 。 ｏ， ０～５ 。 ５～０。 ～２ 无
肿 瘤 ２例 ， 带 回胶 质瘤 １ 。 １ 做 切 口起 自颧 弓 上 缘 弧 形 向上 至 颞 线 ． 扣 例 ３例 在
了Ｃ Ｔ检 查 ． 部病 例 均 行 ＭＲ检 查 。肿 颞 筋 膜 浅 层 下 分 离 皮 瓣 ， 以免 损 伤 面 神 ３ 讨 论 全
瘤直径最 小 １ ｃ 最 大 ６ ｃ ． ｍ， ７ ． ｍ。 所 有 的 经额 支 。 颞 肌 前 缘 切 开 颞 肌 ． 离 颞 肌 ５ 沿 分 锁 孔 手 术 ，是 通 过 一 个 较 小 的 切 口
病 例 经 术 后 病理 检查 证 实 。
１ 手术方法 ： ． ２
向 后下 牵 开 ， 充分 显露 蝶 骨 大 翼 。围绕 蝶 和 骨 孔 开 颅 ．充 分 利 用 颅 内的 一 些 自然 骨 嵴 作 ２ ２ ｃ ｘ ～ ｃ 大小 骨 孔 ，尽 可 解 剖 间 隙 ，在 显 微 镜 下 直 接 到 达 颅 内病 ～． ｍ ３４ｍ ５
分 析 和研 究 ， 针 对 性 制 定 手 术 入 路 。４ 更 大 ，使 入 颅 点 与 病 变 中心 连 线 地 平 面 经 手术 。 通 手 术 开颅 的范 围较 大 ． 部 并 普 一
பைடு நூலகம்
例 垂 体 腺 瘤 采 用 眶 上 眉 弓 入 路 ，各 有 １ 大致 垂 直 。 口位 于 耳 前 ， 切 自颧 弓向 上 作 分 骨 窗 是 没 有 或 者 是 无 法 被 利 用 ．可 以 例 巨大 垂 体 腺 瘤 、侵 袭 垂 体 腺 瘤 和颅 咽 长 约 ５ ｍ 的 直切 口。切 开 皮 肤 、 肌 ， ｃ 颞 暴 说 是 无 效 暴 露 。随 着 影 像 学 技 术 的进 步 管 瘤 用 翼 点 入 路 ，各 有 １ 海 绵 窦 恶 性 露颞 鳞部 。 例 紧靠 颧 弓 和 中颅 底 做 小 骨孔 。 和显 微 神 经 外 科 的不 断 成 熟 ．锁 孔 手 术 淋 巴瘤 、斜 坡 胆 脂 瘤 和扣 带 回胶 质瘤 用 耳 后 颞 下 锁 孔 入 路 应 注 意 乙 状 窦 ．抬 起 越 来 越 显 示 出其 优 越 性 。锁 孔 手 术 的优 颞 下入 路 ， ４例 大 脑 镰 旁 脑 膜 瘤 和 １例 颞叶时避免损伤 Ｌ ｂ ｅ静脉。④ 纵裂锁 点 不 仅 仅 在 于手 术 切 口小 如 “ 孔 ”更 ａｂ 锁 ．
颅内肿瘤的锁孔手术治疗
二次手术改良锁孔入路（“大改 小”）
有关锁孔手术的若干体会
适应症的相对性 瘤（<4cm）
例如：眉弓入路治疗鞍区脑膜
物质基础（辅助设备和器械） 例如：头架及附加、 导航、显微器械等
微创意识 时刻具备微创意识，“能小不大”
锁孔手术是在大外科到显微外科， 再到微创外科的发展过程中的必然产物。 在意识、技术和辅助条件未能达到的情 况下，不能强求。同时，也应该用发展 的眼光看待它。
颅内肿瘤的锁孔手术治疗
KEYHOLE SURGERY OF INTRACRANIAL TUMORS
锁孔手术的根本目的
通过精确分析病变部位、周围的毗邻关系，
确定开颅的准确位置
设计相对较小又能满足手术需求的入路和
暴露范围
达到最大程度的切除病变、对周围脑组织
的损伤减少到最小程度
锁孔手术的必要性
常用锁孔手术分类
眶上锁孔（眉弓）入路 翼点锁孔（小翼点）入路 经脑沟-脑室/脑沟-脑内入路 经脑裂入路 乳突后锁孔入路 个体化锁孔入路（其它小切口） 二次手术改良锁孔入路（“大改小”）
眶上锁孔（眉弓）入路
手术适应症：
垂体瘤 前颅窝底脑膜瘤 颅咽管瘤 额叶胶质瘤、炎症 视神经减压术 脑脊液漏 视神经胶质瘤 终板造瘘术 前交通动脉瘤
祝贺本次年会圆满成功
谢 谢！
经脑裂入路
手术适应症：
经侧裂入路： 岛叶占位病变 丘脑占位病变 海马沟回病变 经纵裂入路： 扣带回肿瘤 大脑镰肿瘤 胼胝体肿瘤 透明隔、三室病变
乳突后锁孔入路
手术适应症：
CPA病变：
神经鞘瘤 脑膜瘤 胆脂瘤 三叉神经痛 面肌抽搐
个体化锁孔入路
手术适应症：
神经外科常见锁孔手术入路步骤（一）
神经外科常见锁孔手术入路步骤（一）1概述锁孔手术非常重要的一个方面是手术计划，尽管和大开颅手术相比，锁孔手术的操作技术要求简单些，但至少在初期阶段，比大开颅手术更费精神。
为此，我们主要选择那些简单的入路来练习锁孔手术，并强调使用内镜来观察这些区域，而以前只能通过要求更高、又要耗时磨好颅底才能到达。
直觉就是：入路步骤越少，发生错误或并发症的机会越少；修补越简单，开、关颅的时间越短。
另外，医生使用最惯用的入路时手术做得最好。
与其为了暴露一个特殊病变，使用少用又不熟悉的入路，还不如坚持简单和熟悉的原则，掌握一套熟悉的手术入路，这样最后对病人可能更有利。
本文提供我们通常使用的锁孔入路的技术描述，概述了这些入路的基本步骤，并提出一些注意事项。
应该指出，特别是当内镜发挥出全部潜力时，这些入路的应用潜力很大。
2基本的凸面锁孔入路图6.1：a,b 图示为基本凸面锁孔入路的基本特征。
切口短直(a)，骨瓣最大利用皮肤切口，十字切开硬脑膜(b) ，并用缝线牵开保持不遮挡视野。
这是迄今为止最为常用的锁孔入路，所有的神经外科医生都熟悉它们的基本概念和步骤；然而，大多数神经外科医生还没有接受过正式训练去如何选择最好的开颅部位。
假设您要手术治疗没有累及或极少累及表面的病变，那么到达深部病变的主要入路是经皮质入路，或经过脑沟或裂隙，用来暴露它们的骨瓣就是基本凸面入路。
基本的凸面锁孔入路的骨瓣约2厘米×1.5厘米，在短、直皮肤切口下(约3.5厘米)。
这个皮瓣的类型和大小，跟许多外科医生做的包裹性慢性硬脑膜下血肿手术、或开放脑组织活检术类似。
如果还没习惯开这么小的骨瓣来完成大的脑部手术，一开始可能看上去很奇怪。
然而，只要你有正确的计划，和使用本书描述的锁孔开颅技术，就会有足够多的空间让你安全、容易到达脑深部病变。
基本步骤皮肤切到颅骨，用骨膜剥离子广泛推开骨膜，才能最大限度地利用切口。
自动牵开器（偶尔用头皮拉钩）放置在骨膜下撑开。
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治疗颅内破裂或未破裂动脉瘤的锁孔入路
自国际蛛网膜下腔出血动脉瘤诊疗试验（ISAT）和巴洛破裂动脉瘤诊疗临床试验（BRAT）的研究结果发表以来，世界范围内微创开颅夹闭动脉瘤的手术量明显下降；血管内介入栓塞治疗动脉瘤呈逐年递增趋势。
然而，动脉瘤开颅夹闭的闭塞率比血管内介入治疗高，因此仍然有很多国家以此作为动脉瘤的治疗选择。
巴西保罗·尼迈耶国家脑科研究所神经外科的Daniel D. Cavalcanti等通过改良经蝶骨小型骨窗，即锁孔入路夹闭颅内动脉瘤，达到暴露最小和对脑组织的牵拉损伤最轻的效果。
结果发表于2017年6月的《World Neurosurgery》上。
作者回顾性分析2013年10月至2016年5月在该医疗中心治疗的动脉瘤患者数据。
作者单位采用蝶骨锁孔入路处理前循环和小脑上动脉破裂或未破裂动脉瘤已逐步取代传统的翼点入路。
手术过程要点如下：将患者头部抬高30度，3钉头架固定；依据术前DSA或CTA 显示动脉瘤瘤颈位置调整头部至最佳体位。
仅在切口区域备皮，皮肤切口通常始于颧额缝后2指宽、耳廓顶部上方1cm处，在发际线内，呈弧线向前上方止于从外眦向上垂直线的交点，作长约6-7cm的皮肤切口。
皮肤切口及开颅骨瓣部位和大小应依据动脉瘤的特点进行个性化设计。
切开颞肌和筋膜时，避免使用电刀造成肌肉和筋膜萎缩。
颅骨钻孔后，使用铣刀形成小型豆形的围绕蝶骨嵴外端的骨瓣，骨窗范围为硬膜打开后即可见外侧裂（图1、2、3）。
图1. 锁孔蝶骨入路治疗颅内动脉瘤手术切口示意图。
图2. 患者，男，67岁，以癫痫发作入院，颅脑MRI提示圆形占位大型动脉瘤，行蝶骨锁孔入路治疗。
A.DSA示为MCA动脉瘤，瘤
径为22.4mm；B.术后血管造影显示动脉瘤完全闭塞；C、D.手术体位和皮肤切口；E.掀开皮肤和颞肌筋膜后暴露颅骨；F.钻孔位置及取出骨瓣；G.打开硬膜，暴露脑组织；H.夹闭后切除部分瘤囊；I、J.术后两天，恢复顺利；K、L.术后18个月。
图3. 患者，女，53岁，以突发头痛和呕吐入院，考虑动脉瘤性蛛网膜下腔出血，行蝶骨锁孔入路夹闭术。
A.DSA提示MCA 6mm动脉瘤；B.术后血管造影显示完全闭塞；C.手术体位和皮肤切口；D.微创蝶骨入路开颅；E.脑组织表面红色提示近期出血；F.分离外侧裂至M1段，控制近心端以解剖分离瘤颈；G.夹闭动脉瘤。
总共117例颅内动脉瘤患者，70例为破裂动脉瘤，47例为未破裂者，进行124次蝶骨锁孔入路动脉瘤夹闭手术。
患者平均年龄为53.9岁，术后随访时间平均为13.2±7.5个月。
未破裂组中有25.5%患者曾有蛛网膜下腔出血史。
血管造影结果提示，48%为大脑中动脉动脉瘤，24%为后交通动脉动脉瘤，12.7%为前交通动脉动脉瘤。
破裂组动脉瘤平均大小为6.9mm，54.3%患者动脉瘤小于7mm（表1）。
32例患者为多发性动脉瘤（表2）。
表1. 117例颅内动脉瘤患者的特征。
表2. 多发性动脉瘤患者的特征。
根据术后随访血管造影结果分析破裂和未破裂动脉瘤的闭塞率，同时对患者的神经功能预后和生活质量进行评估。
随访结果显示，动脉瘤闭塞率为97.8%。
未破裂组患者平均住院时间5天；随访时间5-31个月，平均13.0个月；至末次随访时，98.1%患者预后良好，84.9%患者mRS评分≤1，无mRS>3的预后不良患者。
破裂组患者平均住院时间为8天；随访时间3-31个月，平均为13.1个月；至末次随访时，88.6%患者出院回家，78.6%患者预后良好。
病例展示
病例1 未破裂双侧MCA动脉瘤
病例2 破裂MCA动脉瘤伴颅内出血
病例3 眼段动脉瘤
病例4 小脑上动脉动脉瘤
作者指出，采用改良的蝶骨锁孔入路夹闭破裂、未破裂及栓塞后复发动脉瘤安全有效。
该入路能以尽可能小的手术切口而充分暴露需要的术野，实现动脉瘤的最大夹闭率。