未破裂脑动脉瘤风险分层：动脉瘤评估的背景、当前研究和未来方向

未破裂脑动脉瘤风险分层：动脉瘤评估的背景、当前研究和未来方向背景脑动脉瘤[图1]在普通人群中很常见。

几项尸检和影像学研究调查了这些病变的患病率，估计在2% 和5% 之间，在高危人群中超过19%。

动脉瘤破裂可能是一个灾难性的事件。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)后24小时内死亡率高达10%-12%，1周时为19-45%，3个月时为25-60%。

图1：动脉瘤壁病理生理学和进展。

(a)正常的动脉血管壁由一个内皮层(内膜)和两个强度层组成:内弹力层和中膜平滑肌。

虚线表示左侧横断面图像的区域(b)高WSS区域(蓝色箭头)(例如，血管分叉和弯曲血管的外壁)触发炎症级联，蛋白酶活性增加，中膜和内部弹性层的破坏。

血管壁强度层完整性的丧失导致血管壁外突和早期动脉瘤隆起的形成。

(c) 动脉瘤囊的扩大改变了血流动力学，导致低WSS 和高WSS 区域（蓝色箭头）。

低WSS 的区域会形成血栓，从而引发进一步的炎症和壁破裂。

持续高 WSS 的区域继续经历蛋白酶活性和炎症，导致中膜和内部弹性层持续退化。

aSAH 后的再出血率在前 7 天稳步上升，然后在 3 周逐渐减少。

对于那些存活下来的患者，致残率非常高，1年时随访只有三分之一的患者获得了良好的结果（改良的 Rankin 量表 1-3分 ) 。

[在长期随访中，只有 62% 的患者重返工作岗位，仅有一半的老年 aSAH 患者回到家中生活。

因为aSAH 患者年轻且既往体健，aSAH 的社会和经济影响尤其成问题。

事实上，aSAH 仅占卒中死亡率的4.4%，但占因卒中而损失的生命年限的27.3%。

鉴于aSAH极差的自然病程，在平衡破裂风险与动脉瘤治疗风险的同时，治疗破裂风险高的未破裂动脉瘤非常重要。

确定哪些动脉瘤是高风险的是一个挑战和积极的争论。

未破裂颅内动脉瘤的自然病程一系列具有里程碑意义的研究描述了未破裂脑动脉瘤的自然病程。

这些研究中最著名的是国际未破裂颅内动脉瘤研究(ISUIA)，该研究在20世纪90年代末和21世纪初分几个阶段发表。

ISUIA I 研究是 1998 年发表的一项混合回顾性和前瞻性研究。

在回顾性部分，分析了 1449 名患者，其中 1937 例未破裂脑动脉瘤，平均随访时间为 8.3 年。

该研究描述了动脉瘤小于 10mm（727 名患者）的年破裂风险为0.05%，在有动脉瘤破裂病史的患者（722 名患者）中上升至0.5%。

破裂风险随着动脉瘤直径的增加而增加，大于25 mm 的动脉瘤每年有6% 的破裂风险。

在该研究的前瞻性部分中，1172 名未破裂动脉瘤患者的治疗相关发病率和死亡率在1 年时为15.7%。

作者得出结论，对于<10 mm 的动脉瘤，手术风险超过了每年破裂的风险。

然而，该研究由于随访时间短而受到限制，无法得到通过治疗而避免的终生破裂风险，因此低估了手术治疗全部获益。

虽然有争议，但这项研究早期证明了动脉瘤大小、aSAH个人病史和年龄在估计动脉瘤破裂风险和治疗作用中的重要性。

SUIA 2研究评估了4060例未破裂动脉瘤患者(1692例为保守治疗，1917例为开颅夹闭，451例为血管内治疗)。

重要的是，ISUIA 研究了大小和位置对5 年累积破裂风险的影响。

结果证实了早期的发现，即较大的尺寸与增加的破裂风险相关，得出结论认为，<7 mm 的前循环动脉瘤在 5 年内破裂风险为 0%。

相反，≥25mm大小后循环动脉瘤和后交通动脉瘤5年累积破裂率有50%。

然而，患者的选择和退出是本研究的关键限制。

例如，大量患者排除在研究之外，如果他们感知到的治疗风险低(即年轻健康患者)或他们感知到的破裂风险高(因为他们接受了治疗并被排除在分析之外)。

交叉率高，超过500例患者因动脉瘤接受治疗而被排除在分析之外，可能从最终分析中排除了高风险病变，因为这些动脉瘤接受治疗的原因尚不清楚。

此外，选择偏倚可能更倾向于低风险动脉瘤，因为保守治疗组和干预组在动脉瘤大小、位置、患者年龄和表现症状方面存在显著差异。

老年患者群体尤其成问题，因为导致更短的随访时间。

尽管有这些限制，ISUIA是朝着更好地了解未破裂动脉瘤的自然病程迈出的重要一步。

芬兰（Juvela 等人，2000 年）和日本（日本未破裂脑动脉瘤研究[UCAS]，2012 年）的自然病程研究报告了类似的发现，但也有一些细微差别。

他们的回顾性队列主要包括1979年之前诊断的未破裂的MCA(45%)和ICA(44%)动脉瘤。

他们发现每年的整体破裂率为1.3%。

重要的是，这项研究主要包括以前治疗过破裂动脉瘤的患者和另一个保守治疗的未破裂动脉瘤的患者。

动脉瘤的多重性是否会影响单个动脉瘤的破裂风险仍有待阐明，但个人蛛网膜下腔出血病史与破裂风险的增加相关，这对他们研究的普遍性提出了质疑。

与ISUIA相比，芬兰系列的患者更年轻，动脉瘤更小(平均5mm)，随访时间更长，排除的患者更少。

即使在他们研究的年轻小动脉瘤患者队列中，较大的动脉瘤大小也与破裂显著相关。

在Juvela等人的几项后续研究中，他们经证明吸烟、年轻和动脉瘤生长与破裂之间的联系。

在一项对111个动脉瘤长达20年的随访分析中，所有破裂的动脉瘤在之前的随访中都至少增大了1mm。

与ISUIA一样，动脉瘤大小大于或等于7mm是破裂的独立预测因素。

即使调整了其他变量，女性和吸烟与动脉瘤的生长和破裂有关。

UCAS 研究是一项来自日本的前瞻性自然史研究。

在他们的 5720 名患者队列中，他们发现平均每年0.95% 的破裂风险随大小、位置和形态的不同而显著不同。

他们的位置亚组分析与ISUIA 不同，因为他们将后交通动脉 (pcomm) 动脉瘤和前交通动脉 (acomm) 动脉瘤定义为与破裂风险增加最密切相关。

相比之下，ISUIA 将后交通动脉动脉瘤分类为后循环，将前交通动脉分类为前循环。

重要的是，UCAS是第一个发现动脉瘤形态和破裂风险之间显著关联的大型自然病程研究，结论是特异的子瘤存在与破裂相关。

有趣的是，UCAS发现既往因动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血、吸烟和家族史都不是破裂的危险因素。

与其他自然病程研究类似，UCAS 研究队列可能不代表一般人群，因为随着时间的推移，对被认为破裂风险低和/或治疗风险高的患者进行了随访。

事实上，UCAS 研究中的患者年龄较大（40% 超过70 岁）并且不太可能是吸烟者（15%）。

此外，许多动脉瘤（最初纳入患者的48%）在研究期间接受了治疗，并被排除在最终分析之外。

这些被排除在分析之外的高风险病变代表选择偏差，可能低估了整体破裂风险。

为了证明这些发现，Greving等人对6项前瞻性自然史研究进行了荟萃分析，并制定了PHASES 动脉瘤风险评分，评分将点归因于与动脉瘤破裂相关的变量。

他们对8000多名患者进行了汇总分析，确定了以下因素可以预测破裂风险:年龄超过70岁、高血压、动脉瘤大小、既往蛛网膜下腔出血、位置(大脑前动脉、后交通动脉或后循环为风险最高)，以及芬兰或日本人群。

PHASES 评分已在多项回顾性和前瞻性研究中得到验证，也可能与aSAH 后的不良功能结果相关。

然而，一些研究发现大多数 aSAH 患者的 PHASES 评分较低，这表明该评分可能不完全反应破裂风险。

未破裂脑动脉瘤的主要自然病程研究总结见 [表 1]。

大小关于动脉瘤大小在预测破裂风险中的重要性的争论正在进行中。

上述自然病程研究一致表明，动脉瘤大小的增加是破裂的危险因素。

ISUIA报告的前循环小于7mm的动脉瘤破裂率为0%，通常引用作为前循环小动脉瘤治疗的证据。

然而，在芬兰的这项研究中，70%随后破裂的动脉瘤小于7mm，在一项包含56,304名患者的大型荟萃分析中，72%的动脉瘤小于6mm。

在一项近2000名患者的大型研究中，破裂动脉瘤的中位数为7mm。

协调这些数据是持续争论的主题。

有人提出，动脉瘤破裂后的大小可能并不代表动脉瘤破裂时的大小，这表明也许我们看到的小破裂动脉瘤实际上在破裂时更大。

然而，拉赫曼等人评估了 13 名接受破裂前和破裂后影像学检查的患者的影像学检查，发现没有一个患者动脉瘤的体积显着减小，事实上53.8% 的患者在破裂后体积增大。

其他研究也表明，动脉瘤破裂后似乎没有缩小（甚至可能增大）。

目前的证据表明，破裂后的大小与破裂前的大小相似。

动脉瘤生长的稳定性也受到了质疑。

已经证明动脉瘤的生长与破裂有关。

然而，动脉瘤可能会经历发展期和停滞期，它们的破裂风险可能取决于它们的生长期。

长期稳定的动脉瘤与新发现的病变具有不同的风险。

一小部分小动脉瘤会随着时间的推移而生长，也有人提出小动脉瘤在形成后不久破裂的风险最高。

重要的是，因为小的有症状或生长的动脉瘤通常被治疗，这些病变没有在大多数自然病程研究反应到。

此外，这些不规则的生长模式突出了自然史研究的局限性，随访时间短，这可能低估了终生破裂风险。

事实上，当动脉瘤被跟踪多年时，终生破裂风险达到近 30%。

此外，在估计小动脉瘤破裂风险时，不可能知道真正的共同特性。

尸检研究、放射学调查和荟萃分析一致表明，小动脉瘤的比例很高。

Housepian 博士从1910 年代到1950 年代的尸检数据发现，在近6000 例脑部尸检中发现的 45% 的动脉瘤小于 6 mm。

最近的研究证实了他的发现，表明 50-72% 的动脉瘤小于 6 mm。

即使小动脉瘤的破裂风险极低，只要分母足够大，就必然会有相当数量的小动脉瘤破裂。

2010年日本的小未破裂颅内动脉瘤验证研究试图解决这个问题。

这项前瞻性研究对374名直径小于5mm的动脉瘤患者进行了研究，结果发现每年整体破裂风险为0.5%，进一步证明了小型动脉瘤破裂的非零风险。

在他们的研究中，体积大小仍然是一个重要的风险因素;尺寸>4 mm与破裂风险增加相关。

高血压、年轻和多发动脉瘤也被认为是危险因素。

总之，关于小动脉瘤的文献表明，它们可能有非常低的破裂风险。

然而，考虑到与破裂相关的高发病率和死亡率，以及小动脉瘤的高发病率(可能超过50%)，需要进一步的研究来权衡治疗与观察的风险和获益。

遗传和家族史多达 10-20% 的 aSAH 患者有动脉瘤破裂的阳性家族史。

此外，与家族性动脉瘤（即至少有一个直系亲属患有动脉瘤破裂的患者）相比，家族性动脉瘤的破裂率更高。

常染色体显性多囊肾病(APCKD)引起颅内动脉瘤的综合征已经有了很好的描述。

与非APCKD综合征性动脉瘤患者相比，APCKD患者更容易发生动脉瘤并更早破裂。

Ehlers-Danlos综合征和其他结缔组织疾病认为与颅内动脉瘤风险增加有关;然而，需要更多的研究来调查这些关联的遗传基础。

可变风险因素多项研究表明，高血压和吸烟与动脉瘤破裂风险增加有关。

挪威一项随访超过20年的大型前瞻性研究表明，收缩压和舒张压与动脉瘤破裂风险呈正相关。