中医体质调查表
中医体质问卷调查表
4□
5□
您多愁善感、感情脆弱吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易感到害怕或者受到惊吓吗a
1□
2□
3□
4□
5□
您胁肋部或乳房胀痛吗
1□
2□
3□
4□
5□
您无缘无故叹气吗
1□
2□
3□
4□
5□
您咽部有异物感,且吐之不出，咽之不下吗
1□
2□
3□
4□
5□
判定的结果是□基本是□否□
特禀型体质(I）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您没有感冒时也会打喷嚏吗
1□
2□
3□
4□
5□
您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗
1□
2□
3□
4□
5□
您有季节变化,温度变化或异味而咳喘现象吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉)吗
1□
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您的皮肤容易引起需麻疹（风团、风疹块，风疙瘩）吗
1□
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您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗
1□
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判定的结果是□基本是□否□
湿热型体质（F）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
中医体质辨识问卷(简化版)
中医体质辨识问卷(简化版)中医体质辨识问卷（简化版）背景中医学认为，每个人的身体具有不同的体质特点，因此在诊治疾病时需要针对个体的体质特点进行辨识。
为了方便大众了解自己的体质特点，我们设计了这份中医体质辨识问卷的简化版。
问卷内容1. 性别：男 / 女2. 年龄：（填写具体年龄）3. 身高：（填写具体身高，单位为厘米）4. 体重：（填写具体体重，单位为千克）5. 经常感到以下哪种情绪最为突出？（可多选）- 愤怒- 焦虑- 悲伤- 烦躁- 不安- 其他：（填写其他情绪）6. 您的皮肤颜色属于以下哪种类型？（选择最符合的一项）- 白皙- 少许黄- 中等偏黄- 较黄- 非常黄7. 您的睡眠质量如何？（选择一个答案）- 很好- 较好- 一般- 较差- 非常差8. 您是否容易出汗？（选择一个答案）- 是- 否9. 您的舌苔颜色是以下哪种类型？（选择最符合的一项）- 淡白- 红- 黄- 灰黑- 其他：（填写其他颜色）10. 您平常喜欢喝以下哪种饮料？（可多选）- 酒类- 红茶- 绿茶- 汽水- 咖啡- 其他：（填写其他饮料）11. 您经常出现以下哪种情况？（可多选）- 怕冷- 怕热- 面色偏白- 面色偏红- 皮肤干燥- 皮肤油腻- 其他：（填写其他情况）结论该简化版中医体质辨识问卷可以帮助您初步了解自己的体质特点。
请注意，这只是一个辅助工具，正式的体质辨识需要结合医生的诊断和个体的具体病情。
如果您对自己的体质感到困惑或有任何健康问题，请咨询专业的中医医生或其他医疗机构进行进一步的评估和诊断。
感谢您参与我们的问卷调查！。
九种体质问卷调查表
九种体质问卷调查表
中国传统医学理论中，有关体质的概念主要表现为中医体质分类，包括九种体质类型：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。
以下是一般情况下常见的九种体质问卷调查表样本：
1. 平和质
•你的脸色是否红润？
•你的精力充沛吗？
•你的舌苔颜色是否正常？
2. 气虚质
•你容易疲乏吗？
•你是否常感到气短、呼吸急促？
•你的声音是否低弱？
3. 阳虚质
•你感到怕冷吗？
•你容易腰膝酸软吗？
•你的手脚发凉吗？
4. 阴虚质
•你是否容易口干、咽喉干燥？
•你是否失眠多梦？
•你的皮肤是否容易起皱？
5. 痰湿质
•你是否容易有痰饮、口苦？
•你是否容易肥胖？
•你的舌苔是否厚腻？
6. 湿热质
•你是否容易口苦、口渴？
•你是否容易上火、长痘痘？
•你的舌苔是否黄腻？
7. 血瘀质
•你是否容易有皮肤瘀点、瘀斑？
•你是否容易有经前痛经？
•你是否容易有血块？
8. 气郁质
•你是否容易情绪低落、容易焦虑？
•你是否容易头痛、胸闷？
•你是否容易梦多？
9. 特禀质
•你是否容易过敏？
•你是否对某些药物食物过敏？
•你的家族中是否有特殊疾病史？
这些问题通常作为中医体质调查的一部分，帮助医生或中医师初步了解个体的体质特点。
这样的问卷调查表在中医诊疗中有助于制定个性化的调理方案。
注意，这里提供的只是一种常见的样本，实际调
查表的设计可能因医院或医生的实际需要而有所不同。
中医体质量表---原版
中医体质量表本问卷仅是为了调查与您的体质有关的一些情况,从而为今后的健康管理和临床诊疗提供参考!请逐项阅读每个问题,根据自己近一年来的实际情况或感觉,选择最符合您的选项打“√”。
如果某一个问题您不能肯定回答,就选择最接近您实际情况的那个答案。
感谢您百忙中参与此次检测,在此向您表示感谢!真诚的祝愿您及您的家人身体健康,万事如意!本调查只用于科研目的,衷心感谢您的参与!silence第一部分:基本情况编号—————年龄—————性别—————第二部分:请逐项阅读每个问题,并选择最合适你的选项(打√)。
请根据近一年的体验和感受,回答以下问题没有(从不)很少(偶尔)有时(有些)经常(相当)总是(非常)﹙1﹚您精力充沛吗?﹙2﹚您容易疲乏吗?﹙3﹚您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗?﹙4﹚您容易心慌吗?﹙5﹚您容易头晕或站起时晕眩吗?﹙6﹚您喜欢安静、懒得说话吗?﹙7﹚您说话声音低弱无力吗?﹙8﹚您容易忘事吗?﹙9﹚您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?﹙10﹚您容易精神紧张、焦虑不安吗? 请根据近一年的体验和感受,回答以下问题(从不)(偶尔)(有些)(相当)(非常)﹙11﹚您多愁善感、感情脆弱吗? ﹙12﹚您容易感到害怕或受到惊吓吗?﹙13﹚您肋胁部或乳房胀痛吗?﹙14﹚您感到胸闷或腹部胀满吗?﹙15﹚您无缘无故叹气吗?﹙16﹚您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? ﹙17﹚您感到手脚心发热吗?﹙18﹚您手脚发凉吗?﹙19﹚您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗? ﹙20﹚您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗? ﹙21﹚您感到身体、脸上发热吗?﹙22﹚您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或夏天的冷空调、电扇等)吗?﹙23﹚您比别人容易患感冒吗?﹙24﹚您不是感冒也会打喷嚏吗?﹙25﹚您不是感冒也会鼻塞、流鼻涕吗? ﹙26﹚您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗?﹙27﹚您活动量稍大就容易汗出伴气短乏力吗?请根据近一年的体验和感受,回答以下问题(从不)(偶尔)(有些)(相当)(非常)﹙28﹚您容易出粘汗(汗出粘腻不爽)吗? ﹙29﹚您口唇干燥吗?﹙30﹚您容易过敏(药物、食物、气味、花粉、季节等)吗?﹙31﹚您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?﹙32﹚您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗?﹙33﹚您的皮肤常在不知不觉中出现乌青或青紫瘀斑(皮下出血)吗?﹙34﹚您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?﹙35﹚您的口唇比一般人红吗?﹙36﹚您的皮肤粗糙吗?﹙37﹚您身体上有哪里疼痛吗?﹙38﹚您面部两颧潮红或偏红吗?﹙39﹚您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?﹙40﹚您面色晦暗,或容易出现暗斑吗?﹙41﹚您易生痤疮或疮疖吗?﹙42﹚您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗?﹙43﹚您容易有黑眼圈吗?﹙44﹚您感到眼睛干涩吗?请根据近一年的体验和感受,回答以下问题(从不)(偶尔)(有些)(相当)(非常)﹙45﹚您口唇颜色偏暗吗? ﹙46﹚您感到口干咽燥、总想喝水吗?﹙47﹚您咽喉部有异物感,且吐之不出、咽之不下吗?﹙48﹚您感到口苦或嘴里有异味吗?﹙49﹚您嘴里有粘粘的感觉吗?﹙50﹚您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?﹙51﹚您平素痰多,特别是常感到咽喉部有痰块吗?﹙52﹚您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的吗?﹙53﹚您应变能力强,能适应外界环境的各种变化吗?﹙54﹚您容易失眠吗?﹙55﹚您受凉或吃(喝)凉的东西后,容易腹泻、拉肚子吗?﹙56﹚您大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗? ﹙57﹚您容易便秘或大便干燥吗?﹙58﹚您腹部肥满松软吗?﹙59﹚您小便时尿道有发热感、尿色浓(深) 吗?﹙60﹚您带下色黄(白带颜色发黄)吗?(限女性回答)﹙60﹚您的阴囊潮湿多汗吗?(限男性回答) 6。
中医体质辨识量表(简化版)
中医体质辨识量表(简化版)
1. 阴虚体质
- 在有压力的情况下，我容易出现头痛、头晕等不适症状。
- 我常常觉得口干咽燥，喜欢喝水。
- 我的皮肤比较干燥，容易起皮屑。
- 我容易感到心烦意乱，情绪不稳定。
2. 阳虚体质
- 我容易感到疲劳无力，缺乏精神。
- 我觉得容易感到寒冷。
- 我的手脚比较冰冷。
- 我容易便秘，排便不畅。
3. 气虚体质
- 我容易感到气短呼吸困难。
- 我的声音比较低沉，不够洪亮。
- 我觉得容易乏力，缺乏体力。
- 我容易出现食欲不振、消化不良等问题。
4. 血瘀体质
- 我经常感到胸闷不舒服。
- 我容易出现身体疼痛，例如肌肉酸痛。
- 我的容貌比同龄人显得老态。
- 我容易出现皮肤淤血、瘀斑等问题。
5. 痰湿体质
- 我容易感到身体沉重、浑身不舒服。
- 我的口味比较偏重，喜欢油腻食物。
- 我觉得容易疲劳困倦。
- 我容易出现水肿、体重增加等问题。
6. 特禀体质
- 我对某些食物容易产生过敏反应。
- 我容易出现皮肤瘙痒、红肿等问题。
- 我对气温变化比较敏感。
- 我容易出现呼吸困难、打喷嚏等过敏症状。
结论
根据量表提供的问题和你自己的选择，可以初步判断出你的中医体质类型。
请注意，这是一份简化版的量表，仅供参考。
如果你有进一步的疑问或需要更详细的评估，请咨询中医专业人士进行综合判断和指导。
中医九种体质评估表
中医九种体质评估表一、阳虚体质1. 性格特点：性情内向，多愁善感，容易焦虑不安。
2. 外貌特征：面色苍白或晦暗无光泽，唇色淡红。
3. 体态特征：身材瘦弱且肌肉松软。
4. 精神状态：精力不足，常感到倦怠和困顿。
二、阴虚体质1. 性格特点：外向开朗但心思敏感细腻，在压力下容易紧张焦虑。
2. 外貌特征：面部有斑块或黯沉的皮肤颜色，并可能出现干燥及起皮等问题。
3．舒适度: 骨髓留在悬垂位置, 考试时会觉得头昏眼花.三、气郁型（抑郁）1．形象描述: 深藏功与名.2．对待他人方式 : 常为别人着想而忽视自己需求.3．生活规划方案：需要找个环境宜居地区发展事业.四、湿热型(过胖)1）口味偏好 : 喜欢吃辛辣食物.2）运动方式 : 不善于长时间的锻炼, 但是适合做一些轻松有趣的体育活动.五、血淤型1. 影响因素：情绪不稳定，压力大。
2．生理表现: 表面上看起来很正常, 实际上内心非常脆弱。
六、气虚型（乏力）1. 性格特点：性格温和谦让，容易受伤害而无法恢复。
2．饮食方案：多摄入富含铁质及其他营养成分高且易消化之食品如红枣等.七、阳盛阴亏(失眠)1) 生活规划建议: 尽量避开噪音干扰环境以减少对睡眠产生影响.八、湿困中焦 (胸闷呕吐)湿邪郁闭在人身体里九衰弱办公能力者:办事效率低下本文档涉及附件：- 中医九种体质评估表示例图片本文所涉及的法律名词及注释：- 阳虚：指机体阳气不足，阴盛而失去平衡的体质状态。
- 阴虚：指机体阴液亏损或消耗过多，导致身体处于一种偏热、相对干燥的状态。
- 气郁型（抑郁）：情绪低落、心境沮丧，并伴有其他相关表现如睡眠障碍等。
中医体质评估问卷
中医体质评估问卷
背景
中医体质辨识和评估可以帮助人们了解自我身体状况，及时发现潜在的健康问题。
本问卷是一种简单易用的中医体质评估工具，旨在帮助人们了解自己的体质类型。
问卷内容
1. 您的年龄是多少岁？（请选择）
- 20岁以下
- 20-30岁
- 31-40岁
- 41-50岁
- 51岁及以上
2. 您的身高是多少？(单位：厘米)
3. 您的体重是多少？(单位：千克)
4. 您感到眼睛干涩吗？（请选择）
- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
5. 您感到口干舌燥、总想喝水吗？（请选择）- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
6. 您手脚发凉吗？（请选择）
- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
7. 您容易感冒吗？（请选择）
- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
8. 您容易失眠吗？（请选择）
- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
9. 以下哪项最能体现您的性格特点？（请选择）- 活泼开朗
- 沉静内向
- 急躁易怒
- 慢性细腻
10. 以下哪项最能体现您的饮食惯？（请选择）- 喜欢吃辛辣刺激性食物
- 喜欢吃甜食
- 喜欢吃咸食
- 不挑食，吃什么都可以
结论
根据您的回答，您的体质类型是：
_______________________________________________________
注意事项
本问卷仅供参考，不能替代医生诊断。
如有疑问，请及时咨询医生。
中医体质问卷调查表
中医体质问卷调查表姓名编号性别年龄职业既往病史民族家庭住址联系电话根据近一年的体验和感觉，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您精力充沛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易疲乏吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您说话的声音柔弱无力吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易失眠（没有很好的失眠质量）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您容易忘事（健忘）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □判定的结果是□基本是□否□根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您容易感到害怕或者受到惊吓吗a 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您胁肋部或乳房胀痛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您无缘无故叹气吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您咽部有异物感，且吐之不出，咽之不下吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □判定的结果是□基本是□否□特禀型体质（I）根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您没有感冒时也会打喷嚏吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您有季节变化，温度变化或异味而咳喘现象吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的皮肤容易引起需麻疹（风团、风疹块，风疙瘩）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的皮肤因过敏出现紫癜（紫红色於点、瘀斑）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □判定的结果是□基本是□否□。
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中医体质调查表
中医体质的调查表
您好！
欢迎您参与我们的调查！为配合我中心中医预防保健工作的开展，我们组织了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。
性别：男女年龄：岁样本来源： 1.城市居民 2.农村居民
请根据自己近一年来的实际情况或感觉，请√选择最符合你的选项，请选择最接近您实际情况的那个答案，请逐项阅读每一个问题进行选择，且每道题只能选一项
平和质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
(注：标有*的条目需先逆向计分，即：1→5，2→4，3→3，4→2，5→1，再用公式转化分)。