【调研问卷模板】中医体质调查问卷
中医体质问卷(含老年人33项及非老年人66项)
姓名
出生日期
年月日
性别
男、女
家庭住址
电话
中医体质辨
识结论你是
1. 平和体质（1.是、2.倾向、3.否）
2. 气虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
3. 阳虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
4. 阴虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
1
2
3
4
5
(7)您容易失眠吗？
5
4
3
2
1
计分方法：
（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加。
（2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-7)/28×100
判定标准：平和质转化分≥60分，且其它8种偏颇体质转化分均<30分时,判定为“是”；平和质转化分≥60分，且其它8种偏颇体质转化分均<40分时,判定为“基本是”；否则判定为“否”。
1
2
3
4
5
(6)您喜欢安静、懒得说话吗?
1
2
3
4
5
(7)您说话声音低弱无力吗?
1
2
3
4
5
(8)您活动量稍大就容易出虚汗吗?
1
2
3
4
5
计分方法：
（1）原2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-8) /32×100
判定标准：气虚质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分, 判定为“倾向是”；<30分, 判定为“否”。
7.血瘀体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：多食黑豆、黄豆、山楂、黑木耳，少食苦瓜、蛋黄、虾
中医体质调查表
中医体质调查表
中医体质的调查表
您好！
欢迎您参与我们的调查！为配合我中心中医预防保健工作的开展，我们组织了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。
性别：男女年龄：岁样本来源： 1.城市居民 2.农村居民
请根据自己近一年来的实际情况或感觉，请√选择最符合你的选项，请选择最接近您实际情况的那个答案，请逐项阅读每一个问题进行选择，且每道题只能选一项
平和质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
(注：标有*的条目需先逆向计分，即：1→5，2→4，3→3，4→2，5→1，再用公式转化分)。
中医体质问卷(含老年人33项及非老年人66项)
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：多食黑豆、黄豆、山楂、黑木耳，少食苦瓜、蛋黄、虾
2.运动调养：多步行健身，适合做太极、五禽戏等
3.情志调养：保持心情愉快，培养良好兴趣，多与朋友交流
4.起居调养：早起早睡，居住环境安静
5音乐调养：
6.其他调养：可适当服用桂枝茯苓丸等
7.血瘀型体质健教处方
判定标准：阴虚质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分, 判定为“倾向是”；<30分, 判定为“否”。
判断结果：□是 □倾向是 □否
标准分结果：
五、痰湿质判定标准（E型）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
(或不)
很少
有时
经常
总是
(1)您感到胸闷或腹部胀满吗？
1
2
3
4
5
(2)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
判定标准：阳虚质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分, 判定为“倾向是”；<30分, 判定为“否”。
判断结果：□是 □倾向是 □否
标准分结果：
四、阴虚质判定标准（D型）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
(或不)
很少
有时
经常
总是
(1)您感到手脚心发热吗?
1
2
3
4
5
(2)您感觉身体、脸上发热吗？
2.运动调养：可适度散步，忌剧烈体育运动
3.情志调养：忌思虑
4.起居调养：避风寒，不宜过劳
5.音乐调养：
6.其他方法：按摩足三里、气海、关元等穴位
7.气虚型体质健教处方
3.阳虚体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：多吃羊肉、猪肚、鸡肉、麻雀肉
中医体质问卷
中医体质问卷1.您精力充沛吗？（1）不符合（2）基本符合（3）非常符合2.您容易失眠（没有很好的睡眠质量）吗？（1）非常符合（2）基本符合（3）不符合3.您的说话声音低弱无力吗？（1）不符合（2）基本符合（3）非常符合4.您的活动量稍大就容易出虚汗吗？（1）不符合（2）基本符合（3）非常符合5.您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷，手脚发凉吗？（1）不符合（2）基本符合（3）非常符合6.您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西吗？（1）不符合（2）基本符合（3）非常符合7.您容易便秘或者大便干燥吗？（1）不符合（2）基本符合（3）非常符合8.您感到口干舌燥，总想喝水吗？（1）不符合（2）基本符合（3）非常符合9.您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？（1）不符合（2）基本符合（3）非常符合10.您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗？（1）不符合（2）基本符合（3）非常符合11.您容易生痤疮或疮疖吗？（1）不符合（2）基本符合（3）非常符合12.您感到口苦或者口里有异味吗？（1）不符合（2）基本符合（3）非常符合13.您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？（1）不符合（2）基本符合（3）非常符合14.您容易有黑眼圈、面色晦暗或容易出现褐斑吗？（1）不符合（2）基本符合（3）非常符合15.您感觉闷闷不乐、情绪低沉吗？（1）不符合（2）基本符合（3）非常符合16.您多愁善感、感情脆弱吗？（1）不符合（2）基本符合（3）非常符合17.您有季节变化，温度变化或异味而咳喘现象吗？（1）不符合（2）基本符合（3）非常符合18.您容易过敏，皮肤因过敏出现紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？（1）不符合（2）基本符合（3）非常符合判定标准：选项（1）为1分，选项（2）为2分，选项（3）为3分相应的题目对应相应的体质1、2题对应平和质3、4题对应气虚质5、6题对应阳虚质7、8题对应阴虚质9、10题对应痰湿质11、12题对应湿热质13、14题对应血瘀质15、16题对应气郁质17、18题对应特禀质相应的题目得分相加，分数最高的体质为最后的结果如果若干个气质的得分一致，则随机跳出一个气质。
中药调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国中医药文化的发展现状、中药材的使用情况以及公众对中医药的认知程度，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们今后的工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的学历：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科及以上4. 您的职业：A. 学生B. 机关企事业单位员工C. 企业员工D. 自由职业者E. 农民F. 其他二、中药材了解情况5. 您对中医药文化的了解程度：A. 非常了解B. 较为了解C. 一般D. 不太了解E. 完全不了解6. 您是否了解以下中药材：A. 黄芪B. 当归C. 人参D. 丹参E. 黄连F. 阿胶G. 其他（请列举）7. 您认为以下中药材在日常生活中使用频率如何：A. 经常使用B. 偶尔使用C. 很少使用D. 从未使用8. 您认为以下中药材的疗效如何：A. 非常有效B. 较为有效C. 一般D. 不太有效E. 完全无效9. 您认为以下中药材的副作用如何：A. 没有副作用B. 偶尔有副作用C. 有明显副作用D. 不确定三、中医药文化认知10. 您认为中医药文化对现代生活有何影响：A. 有很大影响B. 有一定影响C. 没有很大影响D. 没有影响11. 您认为以下哪些因素有助于中医药文化的传承与发展：A. 政府政策支持B. 社会广泛认知C. 医疗市场推广D. 家庭传承E. 其他（请列举）12. 您认为以下哪些途径可以促进中医药文化的传播：A. 电视、广播等传统媒体B. 互联网、社交媒体等新媒体C. 举办中医药文化活动D. 学校教育E. 其他（请列举）四、其他意见与建议13. 您对中医药文化有哪些看法或建议？14. 您对中药材的使用有哪些看法或建议？15. 您对中医药产业的发展有哪些看法或建议？感谢您的参与！祝您生活愉快！。
中医体质判定及健康状况调查表
中医体质判定及健康状况调查表姓名________________住址________________编号______________我们每个人都是不同的，不同的生长环境，不同的生活方式，不同的性格，这就决定了我们每个人拥有不同的体质。
那么，您是哪一种体质，这种体质倾向于发生哪些疾病，在众多的养生方法中，究竟哪一种是适合您的？本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必逐项认真填写，否则会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。
我们会珍视您的个人资料并妥善保管，请您放心！填表日期____年____月____日编号□□□□□□个人基本信息姓名________________ 性别________________出生日期________________ 联系电话________________婚姻状况：□未婚□已婚您的饮食习惯（可多选）□偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜清淡□偏嗜凉食□偏嗜热食□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜酸□偏嗜咸□喜饮茶□喜饮咖啡□无特殊饮食嗜好其他说明________________________________________________您的睡眠状况（可多选）□早睡早起□晚睡早起□早睡晚起□晚睡晚起□不规律通常每天睡____小时；通常每天晚上____点钟开始睡眠您的工作生活状况（选一项）□忙碌紧张□安逸，无所事事□一般平常体育锻炼状况（可多选）□不运动□运动□球类运动□散步□跑步□游泳□器械运动每周锻炼____次，每次锻炼____小时吸烟饮酒状况□不吸烟□吸烟吸烟____年，每周____包□不饮酒□饮酒饮酒____年，每周____两个人健康信息一、疾病情况1、您是否通过医院检查，明确知道自己患有某种疾病？□是□否2、您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病？□是□否3、请填写所患疾病名称（可多选）□慢支炎□肺气肿□肺心病□脑血管疾病□冠心病□高血压病□糖尿病□慢性肝炎□脂肪肝□高脂血症□慢性胃炎□胆囊炎□胆结石□慢性肾炎□泌尿系结石□骨关节病□妇科疾病□肿瘤□乳腺疾病其他说明________________________________________________ 4、过敏情况□否认药物过敏史□有药物过敏史请说明过敏类药物________________□否认食物过敏史□有食物过敏史请说明过敏类食物________________二、不适状态（可多选）□神疲乏力□困倦□少气懒言□关节肌肉酸痛□腰腿酸软无力□胸闷不舒□头昏□心慌心悸□头痛□易醒□难入睡□多梦□食欲不振□便秘□脘腹不适□大便不成形□夜尿增多或清长□手足发凉□手足心热□怕冷□怕热□易感冒□眼部干涩□口干咽痛□盗汗或多汗□面色萎黄或晄白□月经先后不定□月经量时多时少□情绪低落，对事物缺乏兴趣□易焦虑紧张难放松□苦闷压抑□悲伤易哭□急躁易怒□易受惊吓□注意力难集中□反应减慢□记忆力减退□人际交往频率减低□适应周围环境能力下降其他说明____________________________________________上述表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪些？（限填两个）1、____________________2、____________________总体说来，近一年来，上述不适经常出现，反复、持续的总时间：□1周左右□1周至1月左右□1至3个月□3至6个月□6个月以上上述不适对您的生活学习工作的影响：□基本无影响□影响小□影响较大□严重影响中医体质分类与判定自测表（中华中医药学会标准）阳虚质湿热质血瘀质平和质诊治记录（以下内容由指导老师填写）身高____cm 体重____kg 血压____/_____mmHg中医舌脉诊情况1、舌质□淡白□淡红□黯红□红□边尖红□青紫2、舌体□胖□廋□坚老□嫩□有齿痕□伴瘀点□有裂纹□舌下静脉曲张其他说明____________________________________________3、舌苔□白□黄□薄□厚□腻□滑□润□干□少/无其他说明____________________________________________4、脉象□平□浮□沉□迟□数□细□弦□滑□缓□紧□涩□濡其他说明____________________________________________判断受检者体质类型1、□平和2、□气虚3、□阴虚4、□阳虚5、□血瘀6、□痰湿7、□湿热8、□气郁9、□特禀有其他体质倾向（填写番号）___________________________________综合判断受检者健康状态□健康状态□亚健康状态□可疑亚健康状态分型：□躯体亚健康□心理亚健康□社会交往亚健康□疾病状态（主要诊断）___________________________________需要说明的其他情况______________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________综合调理方案1、起居调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2、膳食调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3、内服方药剂型1________处方1_______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 剂型2________处方2_______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4、传统疗法□浴足□药浴□熏蒸处方______________________________________________________________ __________________________________________________________________ 其他传统疗法__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5、运动调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6、精神调摄__________________________________________________________________指导老师签字_____________。
中医素质调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众对中医药的认知程度、使用情况以及对中医药文化的态度，我们特此开展本次中医素质调查。
您的参与对我们改进中医药服务、推广中医药文化具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 20岁以下□ 21-40岁□ 41-60岁□ 61岁以上3. 您的文化程度：□ 高中或高中以下□ 大学专科□ 大学本科□ 其他4. 您的职业：□ 学生□ 企事业单位员工□ 医疗卫生人员□ 个体经营者□ 退休人员□ 其他二、中医药认知5. 您对中医药的了解程度：□ 非常了解□ 比较了解□ 一般了解□ 不太了解□ 完全不了解6. 您了解的中医药知识来源：□ 电视、网络□ 医生、专家□ 书籍、报刊□ 同事、朋友□ 其他7. 您认为中医药有哪些独特优势？□ 治疗效果好□ 安全性高□ 养生保健□ 其他三、中医药使用情况8. 您是否使用过中医药？□ 是□ 否9. 您使用中医药的原因：□ 治疗疾病□ 养生保健□ 其他10. 您使用中医药的途径：□ 中医院、诊所□ 家庭自备□ 其他11. 您对中医药的治疗效果满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不满意□ 完全不满意四、中医药文化态度12. 您对中医药文化的认同程度：□ 非常认同□ 比较认同□ 一般□ 不认同□ 完全不认同13. 您认为中医药文化对现代社会有什么意义？□ 促进身心健康□ 提升生活质量□ 传承中华文明□ 其他14. 您认为应该如何推广中医药文化？□ 加强中医药教育□ 举办中医药文化活动□ 制作中医药科普宣传资料□ 其他感谢您的参与！祝您生活愉快、健康长寿！[二维码/链接]：请您扫描/点击以下二维码/链接，完成问卷填写。
[问卷填写截止日期]：____年____月____日[调查单位]：____单位[联系方式]：____邮箱/电话。
中医体质辨识问卷
一、个人基本信息
二、个人健康信息
三、体质辨识问卷
四、医生接诊记录
目测受检者的体型属于：□瘦型□中间型□肥型
中医舌脉诊情况：
(一)舌质：□淡白□红□暗红□边尖红□淡红
□胖□瘦□嫩□边有齿痕□伴有瘀斑瘀点
□舌下静脉曲张□紫暗□其他
(二)舌苔：□白□黄□薄□厚□腻□润
□水滑□干□少/无□其他
(三)脉象：□平脉□浮脉□沉脉□迟脉□数脉□细脉
□弱脉□虚脉□缓脉□濡脉□弦脉□滑脉
□涩脉□短脉□紧脉□其他
初步印象判断受检者的体质类型（可选择单项或多项）
□平和质□气虚质□阳虚质□阴虚质□淤血质
□痰湿质□湿热质□气郁质□特禀质
综合判断受检者的健康状态：
疾病状态，主要诊断：
□健康状态
□亚健康状态
分型：□躯体亚健康□心理亚健康□社会适应亚健康□其他 (请填写)：分类：□疲劳□失眠□焦虑□疼痛□健忘□抑郁□便秘
□其他 (请填写):
需要记录说明的其他情况：
健康助理签名。
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【调研问卷模板】中医体质调查问卷
您好，我们正在开展南北方人体质差异及异地易感病症的调查研究，诚意邀请您参加此次调查！本次调查的目的是调查地域性体质是否存在差异，及人群异地后是否较一般人更容易患病包括容易患何种病症。
您在签署知情同意书的基础上会得到一份调查问卷，完成此份问卷大约需要6分钟。
答案没有正确或者错误，研究只关注您的个人意见。
当您填写问卷时，请注意遵循问卷中的填写指南。
此调查无法使您获得直接收益。
但是，您的回答能使我们对您健康状况做出科学评价，并据此对您提供个性化的体质管理忠告，改善您的行为和健康状况。
我们是将大家的回答一起统计分析、总结报告。
收集的信息是为了调查目的而使用，不会为其他目的公开。
如果您同意协助我们调查，请在同意书上签署您的姓名，然后回答调查问卷。
注意，如果您希望获得本调查的反馈信息，请正确填写您的邮箱以顺利获得您的调查结果。
1. 知情同意书在实施调查时，调查员对调查目的、调查内容等进行了充分的说明，我在充分了解本调查的基础上，基于自己的自由意志愿意参加本调查。
您的邮箱.
____________
2. 您的性别
男
女
3. 您的年龄（岁）
____________
4. 您的身高（cm）
____________
5. 您的体重（kg）
____________
6. 您目前所在区域？
华中地区（湖北，湖南）
京津冀地区（北京，天津，河北）
其它
7. 您是否久居(出生至今或现居20年以上)此地？是
否
8. 您之前久居(出生至今或现居20年以上)的区域？
华中地区（湖北，湖南）
京津冀地区（北京，天津，河北）
其它
9. 您在目前所在区域的居住时间（备注. 满半年算1，未满半年算0。
单位. 年）
____________
10. 中医体质量表（调查对象自填）本问卷是为了调查与您的体质有关的一些情况，从而为今后的健康管理和临床诊疗等提供参考。
请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年来的实际情况或感觉，选择最符合您的选项圈〇。
如果某一个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您实际情况的那个答案。
请注意所有问题都是根据您近一年的情况作答，而且每一个问题只能选一个答案。
11. 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有(根本不) 1 很少(有一点) 2
有时(有些) 3
经常(相当) 4
总是(非常) 5
13. 附加条目. 您体型肥胖吗？根本不
有一点
有些
相当
非常。