营养膳食调查表

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营养膳食调查表

一、基本调查????????????编号：

姓名：????????性别：?年龄：

身高：厘米??体重：公斤??劳动强度：轻?中?重

作息时间：?????点起床，???????点休息，午休：是、否，???????分钟。

联系电话：????????????????家庭住址：

二：膳食调查

１、经常食用的主食是：A.大米 B.面食 C.粗粮 D.薯类 E.其它：

较喜欢的主食搭配：??????????????????????????????????????????????????

2、经常食用的蔬菜是：A.叶菜 B.根茎 C.瓜茄 D.鲜豆 E.菌藻

???较喜欢的蔬菜：??????????????????????????????????????????????????????

每天食用蔬菜的量：A.小于200克 B.300克 C.400克

D.500克

E.大于500克

3、每天食用水果种类：???????????????????????，共计约：??????????????克

???较喜欢的水果：???????????????????????????????????????????????????????

4、经常食用的畜产品是：A.猪肉 B.牛肉 C.羊肉 D.内脏 E.其它：

较喜欢的畜产品：??????????????????????????????????????????????????????????食用畜产品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次。?

???????其他：（? ），（）次／周，约（）克／次；

?????????????????（? ），（）次／周，约（）克／次；

5、经常食用的禽产品是：A.鸡肉 B.鸭肉 C.鹅肉 D.内脏 E.其它：

较喜欢的禽产品：??????????????????????????????????????????????????????????食用禽产品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次。?

6、经常食用的水产品是：A.海鱼 B.河鱼 C.虾 D.贝壳类 E.其它：???

较喜欢的水产品：???????????????????????????????????????????????????

食用水产品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次。

7、经常食用的豆制品是：???????????????????????????????????????????????

每周食用豆制品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次；

?????????其他：（? ），（）次／周，约（）克／次；

??????????????????（? ），（）次／周，约（）克／次；

8、每天食用奶类的量：A.鲜奶?B.酸奶?C.低脂奶粉D.全脂奶粉E.其它：

食用奶类的频率（）次／天，以（）为主，约（）毫升／次；

其他：（? ），（）次／周，约（）毫升／次；

???????????（? ），（）次／周，约（）毫升／次；

9、每周食用蛋类的频率：（）次／周，以（）为主,约（）克／次；

10、每天饮水量（250毫升）：A.１杯 B.２～３杯 C.４～５杯?D.６杯以上

11.每天食用盐量：????????????克

12、每天使用的烹调油：A.菜油?B.豆油C.花生色拉油D.大豆色拉油E.调和油 F.葵花子油?G.其它：（）；用量：（）克/天。

13、早餐怎样安排：A.不吃?B.在外面凑合吃B.在家中简单吃C.在家中吃得较丰盛

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早餐如何搭配：A.稀饭 B.米饭 C.牛奶 D.豆浆 F.水果 E.鸡蛋

F.粗杂粮

G.馒头

H.面条

I.蔬菜

J.其它：

14、中餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（??????????????）

15、晚餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（??????????????）

16、每日膳食搭配：A.以荤为主B.荤素各半C.以素为主D.不吃素菜E.全素食

17、一日三餐能按时就餐吗：A.按时 B.基本按时 C.很难按时 D.不按时

18、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是：A.早餐 B.中餐 C.晚餐

19、经常加餐吗？是（），否（），（）次／周。

20、是否吸烟？是（），否（）；是否在吸烟环境生活？是（），否（）。

21、是否饮酒？是（），否（）；（??）次/周，（?）毫升/次，（???）酒。

22、是否经常食用如下食品：

A.油炸食品???

B.烟熏食品??

C.腌腊食品??

D.饼干??

E.膨化类食品

F.快餐??????

G.方便面????

H.火腿肠???

I.碳酸饮料

23、经常使用的烹调方法：A.煎炸B.烧煮C.炖煨D.滑炒E.熏烤F.其它：

24、每餐就餐时间：A.〈5分钟??????B.5-10分钟????C.10-20分钟

D.20-30分钟????

E.30分钟

25、是否喜食辛辣食品：是（）否（）。

26、你如何调节自己的饮食?A.随心所欲?????????????B.家人安排?

?C.自己合理控制?????????D.仿照别人

27、你对合理膳食的基本要求知道多少：A.全知道?????B.基本知道?

C.知道较少???

D.不了解。

28、当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办：A.听之任之?B.和家人协商改善。

29、如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？

是（）否（）。

三、疾病调查

1、是否有高血压：是（）否（），?（／）mm／Hg，是（）否（）服药，?????是（）否（）在饮食调理。

2、是否有高血脂：是（）否（），

总胆固醇T-CHOL(??)mmol／L，甘油三酯TG（）mmol／L，

是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。

3、是否有糖尿病：是（?）否（?），GLU葡萄糖（???）mmoL/L，

是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。

4、是否有脂肪肝：是（?）否（?），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。

5、是否有痛风：是（?）否（?），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。

6、是否有其它慢性病（???????????），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。

7、每周运动几次：（?）次/周，（?????）运动，（????）时间。

8、是否接受疾病饮食调理：是（?）否（?），是否接受疾病保健食品调理：是（?）否（?）。

9、其它疑问：

???????????????????????????????????填表时间：???年??月?????日