肢体残疾人健康管理随访表
残疾人康复服务记录表【精选文档】
残疾人康复服务随访记录表姓名： 编号□□-□□□□□ 主要残疾视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 多重残疾否□ 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 残疾程度一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□ 随访日期年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 体 检 血压（mmHg ） ／／ ／ ／ 体重（kg)心 率 ／／ ／ ／ 其 他康 复 服务情况 ①医疗康复 ②功能训练 ③辅助器具 ④心理服务 ⑤知识普及 ⑥转介服务□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ 其他： 其他： 其他： 其他： 转介服务 原 因转介去向 功能训练情况〔肢体残 疾及智障儿童功能训练者填〕功能训练 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 训练场地 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 训练评估分数 分 分 分 分 康复目标 ①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④交往能力提高⑤自理能力提高⑥适应能力提高 □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ 其他： 其他： 其他： 其他： 训练效果 1显效 2有效3无效 □ 1显效2有3无效 □ 1显效 2有效 3无效□ 1显效 2有效 3无效 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 此次随访分类 1满意2一般3不满意 □ 1满意2一般3不满意 □ 1满意2一般3不满意 □ 1满意2一般3不满意 □ 下次随访日期服务对象或家属签名随访医生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
肢休残疾人健康管理随访表
学历 盲校 年级
聋校 年级
其他特殊学校
就业状况
○1 在岗 ○2 下岗 ○3 个体 ○4 务农 ○5 无业 ○6 不能就业 ○7 其他
工作单位
电话
收入来源 平均收入 劳动能力 能力来源
1 工资 2 分红 3 房地产租金 4 社会救济（低保） 5 其他
○1 无收入 ○2＜500 元/月 ○3 500-1000 元/月 ○5 ＞2000 元/月
持续时间
○1 一年以内 ○2 二年以内 ○3 三年以内 ○4 五年以内 ○5 十年以内 ○6 大于十年
其它伴随疾病 1 无 2 智力残疾 3 听力言语残疾 4 视力残疾 5 精神病残疾
个人处理 ○1 自知力完全 ○2 自知力不全 ○3 自知力缺失
监护人
姓名
联系电话
文化程度 就业情况 个人收入 劳动技能 伤残部位
○1 正常 ○2 有 ○3 弱 ○4 无
劳动技能
○1 强 无
○4 1000-2000 元 ○2 一般 ○3 差 ○4
1 公办培训机构 2 民办培训机构 3 自学 4 他人辅导 5 其他
康复治疗情况
康复需求
本次随访蜞
随访医生下次随访日期Fra bibliotek姓名：
性别
肢休残疾人健康管理随访表
编号：
身份证号
出生日期
联系电话
家庭住址
婚姻状况 ○1 未婚 ○2 已婚 ○3 丧偶 ○4 事故 ○5 药物中毒
致残时间 残疾情况
残疾证号
致残原因
○1 遗传 ○2 生长发育 ○3 疾病 ○4 事故 ○5 药物中毒 ○6 老年 ○7 原因不明 ○8 其他
残疾程度 ○1 一级 ○2 二级 ○3 三级 ○4 四级 ○5 还末评定等级
居民健康档案及随访表格
居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□姓名：编号□□□-□□□□□接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
特殊患者出院随访登记表
患者姓名：话：
入院日期：
出院日期：
出院诊断：
转归：
药物名称及剂量：
随访内容服药情况：药物副作用：实验室检查：
第1周随访
第2周随访
第1月随访
第2月随访
第3月随访
停药原因
随访人员签名：科室主任签名：
备注
★服药情况：a.按时服药b.不按时服药c.停药
★药物副作用：A. XX B. XX C. XX DXX E. XX F. XX G XX
★疾病对生活的影响：LXX 2. XX 3. XX 4. XX
★停止原因：其他,具体说明
★实验室检查：a正常b异常
XX代表后续治疗的药物不良反应（过敏，消化道症状，）和疾病造成的影响（如失眠, 焦虑，疼痛）
残疾人康复服务记录表之欧阳理创编
残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。
如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。
例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。
残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。
转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。
举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。
原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。
转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。
将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。
只可单选。
6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。
只可单选。
此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。
残疾人随访记录表(评估表、康复训练表)表
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
评估日期
注：此表由康复指导员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√
评估标准
本标准适用于肢体残疾人（偏瘫、截瘫、脑瘫、截肢、儿麻后
遗症、骨关节疾病等运动功能障碍者）在康复机构、社区和家庭进行
康复训练的效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定
三项内容。
一、评估项目
肢体残疾康复训练评估项目包括运动功能、生活自理能力和社会
部分能 不能
评估计分 初中末 次期期
注：1、此表由康复指导员填写。 2、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域 13 个项目进行整体评 分计分。 3、在进行训练评估时，肢体残疾人可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。
训练计划
康复目标 训练对象经 6 个月训练后预期实现
1、运动功能：
9、洗刷 □ 10、入厕 □
训练指导材料
1． 《肢体残疾系统康复训练》 2． 《康复指导丛书》
（中国残疾编） □ （中国残疾编） □
3． 康复训练普及读物
（中国残疾编） □
4． 肢体残疾康复训练的音像制品
（中国残疾编） □
5．省残联认定的训练指导材料
□
训练场所
1．机构 □ 2．家庭 □
训练方法
1．使用器具训练□ 2. 徒手训练 □
残疾人康复服务记录表格模板.doc
主要残疾 多重残疾 残疾程度 随访日期 随访方式血压（ mmHg ）体体重（ kg)检心率其他 康 ①医疗康复 复 ②功能训练 服 ③辅助器具 务 ④心理服务 情 ⑤知识普及 况 ⑥转介服务转 原因介服务转介去向功能训练疾 训练场地 及 功 智能 训练评估分数障 训儿练 康复目标 童 情 ①运动能力改善 功 况 ②感知能力提高 能 〔 ③认知能力提高 训 肢 ④交往能力提高 练 体 ⑤自理能力提高 者 残 ⑥适应能力提高填〕训练效果 遵医行为此次随访分类精心整理残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□ -□□□□□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□否□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□未评定□年月日年月日 年月日年月日1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□／／／／／ ／ ／ ／□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：次 /月分钟 /次 次 / 月分钟 /次 次/月分钟 / 次 次 /月分钟 / 次 次 /月分钟 /次次 / 月分钟 /次 次/月分钟 / 次 次 /月分钟 / 次 1 社区 2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□分分分分□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：1 显效2 有效3 无效 □ 1 显效 2 有 3 无效 □ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 良好 2 一般 3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 满意2 一般3 不满意□1 满意2 一般3 不满意1 满意2 一般3 不满意 1 满意 2 一般 3 不满意□□ □下次随访日期服务对象或家属签名精心整理随访医生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
残疾人随访记录
□□□□□□
1运动能力改善2感知能力提高
3认知能力提高4交往能力提高
5自理能力提高6适应能力提高
□□□□□□
训练效果
1显效2有效3无效□
1显效2有效3无效□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
康复治疗情况
1物理疗法2作业疗法
3言语疗法4心理治疗
5中国传统康复治疗□□□□□
工作单位
单位电话
个人收入
收入来源
1工资2分红3房地产租金4社会救济5其他□
平均收入
①无收入②＜500元/月③500-1000元/月④1000-2000元/月⑤＞2000元/月□
劳动技能
劳动能力
1有2弱3无□
劳动技能
1强2一般3差4无□
能力来源
1公办培训机构2民办培训机构3自学4他人辅导5其他□
随访时期
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
检查评估情况
视力
左眼右眼
左眼右眼
听力
1强2一般3弱4差□
1强2一般3弱4差□
沟通方式
1口语2手势语3口语手势语并用
4手语□
1口语2手势语3口语手势语并用
4手语□
智商
①≤20②21-34③35-49
④50-70⑤＞70□
①≤20②21-34③35-49
④50-70⑤1强2一般3弱4差□
功能训练情况〔肢体残
疾及智障儿童功能训练者填〕
功能训练
次/月分钟/次
次/月分钟/次
次/月分钟/次
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姓名：残疾分类：村庄：
致残时间：年月日
残疾证号：
残
疾
情
况
残疾原因
□遗传□生长发育□疾病□事故□药物中毒□老年□原因不明
其他:
残疾程度
□一级□二级□三级□四级□还未评级
持续时间
□一年以内□两年以内□三年以内□五年以内□十年以内
□大于十年
其他残疾
□无□智力残疾□听力言语残疾□视力残疾□精神病残疾
个人自理
□自知力完全□自知力不全□自知力缺失
监护人
姓名：
联系电话：
文化程度
学历：
就业情况
就业状况
□在岗□下岗□个体□务农□无业□不能就业
□其他：（）
工作单位：
个人收入
收入来源
□工资□分红□房地产租金□社会救济（低保）□其他：（）
平均收入
□无收入□<500元/月□500-1000元
□1000-2000元/月□>2000元/月
劳动技能
劳动能力
□正常□有□弱□无劳动源自能：□强□一般□差□无能力表现
□公办培训机构□民办培训机构□自学□他人辅导
其他：（）
伤残部位
康复治疗情况
康复需求
随访日期：年月日
随访医生：
下次随访日期：年月日
录入医生：