2016医疗安全不良事件半年工作总结分析

2０16医疗安全不良事件半年工作总结分析
医疗安全不良事件就是发现医疗过程中存在得安全隐患、防范医疗事故,提高医疗质量,保障患者安全,促进医学发展与保护患者利益得重要措施。

半年来医院继续鼓励推行不良事件报告,无责呈报机制,通过医疗安全不良事件制度得培训学习，减少或者杜绝隐瞒不良事件得发生。

一、医疗安全不良事件按科室统计:
半年来医疗安全不良事件合计上报47例,全部由临床科室上报,报告数量最多得科室就是外三科８例,其次为内三科6例,内二科５例，妇产科５例。

这与科室主任,护士长管理，科室医务人员自觉主动上报密切相关。

至今1例未上报得科室有内四科、五官科、眼科、急门诊、手术室、医技科室、药房等。

具体科室上报情况如图所示:
二、20１6年1至6月份医疗安全不良事件分组：
Ⅰ级不良事件(警讯事件):1例
Ⅱ级不良事件(不良后果事件)：5例
Ⅲ级不良事件(未造成不良后果事件):18例
Ⅳ级不良事件(临界错误事件)：２3例
如图所示：
三、医疗安全不良事件分类分析:
针扎事件9例:均为发生不良后果,7例就是护士操作针头刺伤,2例就是医生手术过程被刀片、缝合针割伤。

患者不满事件2例：未发生不良后果。

1例就是病人静脉穿刺处疼痛要求护士拔针，护士未及时处理，与病人家属发生言语及肢体冲突,科主任护士长赶到,妥善处理。

１例就是病人向护士要大小便盒,沟通不当,引起言语冲突。

跌倒坠床事件9例:2例就是病人翻身从床上跌下来，6例就是病人在病区跌倒,轻微皮肤擦伤。

1例就是不良后果事件,病人如厕,无家属
陪护跌伤后腹痛,脾脏破裂出血,并行手术。

应该引起重视。

烫烧伤事件2例:未发生不良后果。

1例就是老年患者手术后擅自使用充电暖水袋导致右侧外踝出现水泡，伤口进行处理,患者无异议。

1例就是小儿患者蓝光治疗后腹股沟及皮肤发红,经给予百多帮软膏外涂患处。

意外事件1例：属警告事件１例,一名老年患者因肺部感染入院，既往有精神分裂症,糖尿病，脑栓塞，呼吸困难,饱受疾病折磨,清晨趁儿子熟睡时跳楼自杀。

管路事件8例：7例均未发生不良后果，为胃管、导尿管脱落，及时发现处理。

1例就是血透病人部分静脉针脱出血管外,出现患者不适,胸闷,出汗。

立即给予输氧补充生理盐水,血浆,患者无异议。

药物事件2例:不良后果事件。

1例就是患孩使用头孢替安后出现面色发绀，呕吐,全身寒战,给予肾上腺素,抗过敏处理，患孩无不适。

１例就是病人使用头孢硫脒后寒战、发热，经过对症处理病人无事。

医疗处置事件14例:１3例分别就是核对制度执行不到位,静脉输液巡视不够所致。

1例就是不良后果事件,就是一位手术患者医师开具乳酸林格氏加入氯化钾,护士没认真查对把右旋糖酐当做乳酸林格氏,病人出现呼吸困难,面色青紫,血压测不到,科室立即组织抢救，患者生命体征平稳。

与患者沟通,患者无异议。

其她非上列原因导致得医疗(安全)不良后果得事件：无。

四、医疗安全不良事件按月份统计:
一月份上报5例、二月份8例、三月份11例、四月份8例、五
月份８例、六月份7例，如图所示:
五、医疗安全不良事件评价及持续改进措施
不良事件个类原因分析、处理评价 持续改进各职能部门分别处理，在此 只针对发生较多 特殊得医疗安全不良事件进行分析 医疗处置与跌倒坠床分析：
事件产生主要原因就是:医务人员责任心不够,查对制度执行不到位,医疗过程不严谨,患者自我保护意识不强，科室对患者及家属防跌倒教育不足,患者防跌倒意识不强。

沟通事件分析:
医务人员缺乏沟通技巧,医务人员解释不清，医患沟通告知内容不完整。

针扎事件分析:
大多出在儿科，比较繁忙科室,医务人不重视职业损伤与职业暴露相关知识缺乏,不重视自身防护。

未严格执行操作规程。

整改意见:
1.不良事件报告管理方面:
科主任加强科内人员培训,负责完成每月不良事件质控,在报告质量,数量上强化指标。

2.不良事件报告内容方面:
加大医院环境安全,及医疗隐患排查,职能部门对报告得不良事件追踪排查,消除隐患。

加强医嘱管理制度及流程得培训及督查,落实医嘱核对正确执行。

加强入院须知、入院宣教,防跌倒坠床知识宣教，防范不良事件发生。

加强医患沟通技巧，减少因沟通产生得医疗纠纷。

加强护理常规培训,增强护理操作技巧。

护理人员加强责任心,增加巡视病房。

科室加强职业防护院感知识培训,严格遵守操作规程,加强自我防护意识。

质量安全管理委员会
２０16年7月15号。