植入性胎盘
胎盘植入性疾病
胎盘植入性疾病目前国际上统一规范化命名为胎盘植入性疾病（PAS），并根据胎盘绒毛滋养层细胞侵袭的深度分为：侵入深度为子宫浅肌层的粘连型胎盘植入（PC）、侵入深度为子宫深肌层的植入型胎盘植入（PI）和穿透子宫壁全层到达子宫浆膜层甚至侵入子宫比邻器官的穿透型胎盘植入（PP）。
PI 及PP又合称为侵入性胎盘植入。
患者可以同时出现上述3种状况，诊断以最严重的为准。
PA S根据植入面积又可分为部分性胎盘植入（partia l placenta accre ta）和完全性胎盘植入（complete place nta a ccreta），该分类法目前不常用。
PAS是孕期子宫破裂、严重产后出血、产科紧急子宫切除乃至孕产妇死亡的重要原因之一，因此PAS的早期诊断与管理对改善妊娠结局至关重要。
PAS的高危因素【专家观点或推荐1】PAS的发生率与剖宫产次数、宫腔操作次数相关。
剖宫产史伴前置胎盘是PAS最为重要的高危因素（强推荐，证据等级中）。
PAS与剖宫产史及其次数、前置胎盘显著相关，其他相关高危因素还包括：（1）既往子宫手术史（子宫内膜或肌层受损），如刮宫术、手取胎盘、产后子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫内膜消融术、子宫动脉栓塞术和子宫肌瘤剔除术；（2）子宫病变或结构畸形：如宫腔粘连、双角子宫和子宫腺肌症等；（3）其他：体外受精-胚胎移植受孕、高龄妊娠和双胎。
【专家观点或推荐2】早孕期诊断剖宫产瘢痕处妊娠（CS P）的孕妇发生PAS风险高，是孕期出血、子宫破裂及围分娩期子宫切除的高风险人群（强推荐，证据等级低）。
PAS的诊断【专家观点或推荐3】产前诊断PAS有利于提供最佳的产科管理，可显著降低P A S孕妇大出血发生率以及孕产妇死亡率（强推荐，证据等级中）。
【专家观点或推荐4】超声和MRI是产前诊断PAS的主要方法，超声是诊断和孕期随诊PA S的首选，MR I暂不适宜作为常规手段（强推荐，证据等级高）。
MRI可作为超声的补充手段，适用于后壁胎盘和/或超声提示侵犯宫旁组织者。
植入性胎盘9例临床治疗分析
有 １例 因 胎 盘 子 宫 切 口植 入 致 不 完 全子宫破 裂行次全子宫 切除术 ； ５例剖 宫 产 术 中 发 现 部 分 胎 盘 植 入 ， 行 局 部 挖 并
除、 局部无创线缝扎止血或病灶切 除及 子 宫修补 术 ， 术后 患者 采 用 ＭＴ Ｘ＋米非 司 酮 ＋米索前列醇治疗成功 ； ３例单 用 ＭＴ Ｘ ＋米非司酮 ＋米索前列醇保守治疗成功 。 例 １ 患者 ，０岁 ， ５产 ２ 孕 ２ ： ３ 孕 ， ４周 ，
中 国社 区 医师 ・ 医学专业 ２ １ ０ Ｏ年 第 ６期 （ ２ 第１ 卷总 第 ２ １ ）ｌ ７ ３期 １
应用。
关键 词 植 入 性胎 盘 保 守 治 疗 ｄｉ１ ． ９９ ｊ ｉ ｎ １０ —６ ４ ． ０ ０ ｏ：０ ３ ６ ／． ｓ ． ０ ７ ｓ １ｘ ２１．
０ ６．】 ９ ３
植入性胎 盘是产 科 的一种 严重 并发 症， 产前很难诊 断 ， 往第 三产 程胎 盘剥 往 离困难 时才可发现。若处理 不当 ， 极易发 生产后 大出血 ， 甚至失血性休克 。以往 临 床治疗方法 以切 除子宫 为主 ， 但随着医疗 技术 的提 高 ， 采取药物保守治疗也有 明显 的疗 效。现将 我科对 ９例 植入 性胎 盘进 行药物及 手术 治疗 取得 的效果报告如下 。
植 入 性 胎盘 ９例 临床 治 疗 分 析
黄欢 容
５９ ０ ２ １０广东江门市新会区会城医院妇产科
摘 要 目的 ： 讨 植 入 性 胎 盘 的 一 治 探 临床
疗效果 。方 法 ： １９ 对 ９ ８～２０ ０ ８年诊 断植 入性胎盘 ９例 患者的 临床 资料进 行 回顾
性 分 析 。 其 中部 分 性植 入 患 者 ８例 ， 全 完 性植 入 有 １ 。 结 果 ： 患 者 保 守 治 疗 例 ８例 成 功 ， 例 患 者 因胎 盘 子 宫 切 口植 入 至 不 １ 完 全 子 宫破 裂行 次 全 子 宫 切 除 术 。 结 论 ： 植入 性胎 盘保 守 治 疗 疗 效 显 著 ， 得 推 广 值
植入性胎盘3例临床体会
中外医疗 CH IN A F OR EI G N ME DI C AL T R EA TM EN T 临 床 医 学1 病历报告例1:孕妇24岁,孕21+3周,要求终止妊娠于2005年4月2日入院。
入院后B超检查“宫内中孕,双顶径4.3cm,胎盘子宫后壁,羊水量正常”。
生育史:1-0-1-1。
查无引产禁忌后,于入院当天行利凡诺羊膜腔内引产术,36h后排出一死胎,排胎后30min胎盘未排出,阴道流血不多。
彩超检查,符合植入性胎盘的诊断。
当日给予中药生化汤口服,米非司酮50mg,口服3次/d,5d,并肌注催产素,同时预防宫内感染。
7d后排出一胎盘组织,复查B超,子宫复旧好,宫内无残留物。
例2:孕妇32岁,孕38周,下腹部阵痛3+小时于2007年11月2日15时:30入院。
入院后查胎心140次/min,宫缩30〞/2-3,宫口开4+cm,胎膜存。
生育史:2-1-3-2。
入院后产程进展快,于16:40在保护会阴下助娩一男活婴。
胎儿娩出后5m in阴道有大量鲜血涌出,行人工剥离胎盘,部分胎盘与宫壁粘连,无法剥离,7min内出血量约2000mL,发生失血性休克,生命体征不稳定,考虑为植入性胎盘,征得家属同意后,在抗休克治疗同时,立即行子宫次全切除术。
术后病理诊断为植入性胎盘。
例3:孕妇34岁,孕39+3周,疤痕子宫,中央型前置胎盘,腰酸伴见红30min,于2010年7月13日10:00入院。
入院后查,胎心140次/min,偶有宫缩。
7月10日B超“宫内单活胎,双顶径9.3c m,羊水指数14.0cm,胎盘于子宫前壁,覆盖宫颈内口”。
生育史:1-0-2-1,考虑为中央型前置胎盘、疤痕子宫,于2010年7月13日11:00行剖宫产术,术前备600mL浓缩红细胞,术中打开腹腔后见子宫下段有多条静脉曲张。
切开子宫下段穿过胎盘,取出一男活婴,体重3.2kg, Apgar10分。
人工剥离胎盘时发现胎盘植入子宫下段及宫颈,出血量多,约有2000mL,征得家属同意后,立即行全子宫切除术。
植入性胎盘15例综合分析
例 ， 发 生胎 盘植 入 １ 共 ５例 ， 生 率 为 发
张凡 勇。 屈兴玲 ２２０ ７ １０山 东 济 宁 医 学 院 附 属 医 院 ０ ３ ％ 。年 龄 ２ ～４ ．６ ２ ０岁 ， 均 ３ ． 平 １５岁 。
才得到确认 。当然有研 究认 为 采用 分子
关键词
治疗
胎盘 植入
预 防
诊 断 高危 因素
底 或宫 体。保 守 治 疗 ８例 ， 法 为 手 取 方
胎 盘 、 宫 、 用 ＭＴ 刮 应 Ｘ（甲氨 蝶 呤 ） 。其 中 ５例 术 中胎 盘 剥 离 面 出 血较 多 ， 热 用 水沙 垫压 迫 及 肠 线行 “ ８字 ” 合 止 血 ， 缝 并用 长沙条 填塞 ， 于术 后 ２ ３ ４～ ６小 时 取 出 ， 中 胎 盘 部 位 直 视 下 多 点 注 射 术 ＭＴ 按 ５ ｍｇｍ （ 般 用 量 ５ Ｘ， ０ ／ 一 ０～８ ｍｇ ０ ）
ＡｂｔａｔＯｂｅｔ ｅ Ｔ ｉ ｕｓ ｐｔｏｅｙ ｓ ｃ ｊｃ ｖ ： ｏ ｄｓ ｓ ａｈｇｎ ｒ ｉ ｃ
ａ ｌ ｒｌ ｔｄ ｍｅｈ ｄ ｒ ｉｇ ｏ ｉ ｐ ｅ ｅ — ｓｗｅｌ ｅａｅ ｔｏ ｓｆ ａ ｎ ｓｓ ｒ ｖ ｎ ｏ ｄ
ｔｏ ｎ ｒ ａｍ ｅ ｔｏ ｌ ｅ ｔ ｎ ｒ ｔ Ｍ ｅ ｈ ｉｎ ａ ｄ ｔｅ ｔ ｎ ｆｐ ａ ｎ ａ ｉ ｃ ｅａ． ｔ — ｌ
注 射 。 另 ３例 经 阴 道 分ｎ １０ —６ ４ ． ０ ０ ｏ：０ ３ ６／ ．ｓ ． ０ ７ ｓ １ ｘ ２ １．
２ １７ ２． Ｏ
根据绒 毛植入的深浅分 ３种 ： ①侵入性 胎 盘： 胎盘绒 毛侵入 子宫 肌层 浅 层 ， 间无 其
血 流 湍 急 且 累及 子 宫 肌 层 ， 盘 种 植 区 的 胎
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植入性胎盘
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1
定义：
植入性胎盘：由于子宫蜕膜层发育不良或 完全缺如，胎盘绒毛植入子宫肌层。
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2
病因
正常胎盘绒毛只是侵蚀植入子宫内膜，不 植入子宫肌层。 *刮宫、剖宫产、经宫腔肌瘤剥出术 胎盘附着在子宫内膜受损或蜕膜发育不良处
绒毛侵入子宫肌层。 另高龄产妇、多产妇、前置胎盘也相对较易
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鉴别诊断
胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫壁 上，不能自行剥离者，称为胎盘粘连。全 部粘连者可无出血，部分粘连者，可引起 大出血。多因子宫内膜炎，子宫内膜损伤 等所致。
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发生植入性胎盘。
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3
病理
根据胎盘植入肌层程度分： 浅者：仅与子宫肌层接触 深者：可达深部肌层 更深者：绒毛可达浆膜层
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病理
根据胎盘绒毛植入子宫的面积又可分： 完全性植入胎盘：是指整个胎盘母体面的绒
毛都植入子宫肌层。 部分性植入胎盘：指部分绒毛植入子宫肌层，
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பைடு நூலகம்
12
诊断
4.胎盘后方子宫壁肌层低回声带变薄或消 失。观察这一现象时，需移动探头使声束 与肌层切线相平行。若二者夹角越趋垂直 则越不易观察；
植入性胎盘32例临床分析
植人性 胎盘是产 科 的一 种严 重 并发 症 ， 过去 较 少见 ， 近几
年来 ， 随着人工流 产及 剖宫产的 增多 ， 引起 子宫 内膜损 伤 、 内膜
修 复不全 ， 造成 以后蜕 膜发 育 缺损 而发 生植 人 性胎 盘者 增 多。 １９ ９ ８年 １ 一 ０ ５年 １ 月 ２０ ２月我院共 收治 ３ ２例植人性 胎盘病 例 ， 分析如下。 １ 资料与方法 １ １ 一般资料 ． １９ ９ ８年 １ 一 ０ ５年 １ 月 ２０ ２月共住院分娩 １４ ８ ６ ６
１２ 产时 出血量 ＜ ０ｍ 者 １ ， ０— ０ｍ 者 １ 例 ， ０ ． ２０ ｌ ５例 ２ ４０ ｌ Ｏ ５ ０ ０
—
８０ ｌ ５ ， ２０ ｍ 者 ２例 ， ０ｍ 者 例 ＞ ００ ｌ 平均 ３５ ｌ ４ 行输血治 ８ｍ 。１ 例
后再怀孕 ， 宫 内膜完 全 修复 。手 术 时 应严 格 无菌 操 作 ， 让子 忌
愈； ３例剖宫产发现 为部 分性植 人 ， 口服 米非 司酮 ５ ｍ ， ｉ， ０ ｇ ｂｄ 共
内膜炎 、 子宫发育不 良、 子宫畸形 等亦 是胎 盘 植人 的诱 因 ， 组 本 有２ 例为第一次妊娠 ， ２例为 畸形 单角子 宫。 ３３ 诊断 ． ３ 例 均在产后或 流产后确诊 。有报道早 期 Ｂ 或 ２ 超 彩色多普勒可确 诊本 病。Ｌｍ ｒ 观察 了 ２ 例前 置胎 盘孕 妇 ， ｅｅ １ 有６ 例胎盘后 间隙消 失 。 胎盘 中血窦 丰 富 、 流 湍 急且 累及 子 血
２ 结果
例， 其中植人性胎 盘 ３ 例 ， １９％ 。３ 例年 龄 ２ ４ （ ２ 占 ．４ ｏ ２ ４— Ｏ 平均 ２ ．） ８５ 岁。足月妊娠 ２ 例 ， ５ 中期妊娠 ７ ； 例 剖宫产时发现 ２ ， ４例 阴道分娩 ２例 ， 中孕引 产 ４ ， 然 流产 ２例 ； 例 自 有人工 流产 、 清宫
孕中期植入性胎盘2例
［ 关键 词 ］孕 中期 ； 入性 胎盘 ； 并 发症 植 妊娠
［ 中图分类号 ］ ７４ ［ Ｒ １． 文献标识码 ］ ［ ２ Ｂ 文章编号 ］ ６２ ２４ （０ ８ １— ０８ ０ １７ —３５ ２０ ）０ ０８— １
ｌ 病 案 报告
例 １孕妇 ，６ ，ａ 因Ｂ 提 示 “ 单 活胎 约 ： ３ 岁 ＧＰ， 超 ①
动 。９ 前足 月剖 宫产 娩一 女 活婴 ， 年 术后 ２ 行人 工 年 流产 一次 ， 后７ 术 年做 宫外 孕手 术一 次 。人 院查体 ：
Ｔ ３ ． Ｐ ７ 次／ ｎ Ｂ ：１／０ １ ｍ ＝ ． ３ Ｐ ， ：６８ ℃， ：８ ｍｉ， Ｐ １０８ （ ｍ Ｈｇ ０１ ｋ ａ ３
帅剑波
甲状腺 透明细胞癌 １ 铡
第 ７誊
细胞癌和甲状旁腺癌 。可用免疫组化染色 ， 甲状腺
透 明细 胞 癌为 １ Ｆ １ Ｔ ｙｏｌｂｌ 性 … 。 甲状 Ｔ 一 和 ｈｒｇ ｕｉ ｏ ｎ
淡红色颗粒 ， 可见核沟 、 内包含体及退变的滤泡。 核 瘤细胞的演变特征 明显 。 ［ 参考文献 ］
大理学院学报
Ｊ ０ＵＲＮＡＬ ＯＦ Ｄ ｌ ＡＬ ＵＮＩ ＲＳＩ ＶＥ ＴＹ
第７ 第 １ 卷 ０期 ２ ０ 年 １ ０ ８ Ｏ月
ＶＯ． Ｎｏ １ Ｏｃ． ２ ０ Ｉ ７ ．０ ｔ ０ ８
孕中期植入性胎盘２ 例
段跃凌 ， 雪梅 ， 周 沈丽华
（ 弥渡县 中医院 ， 南弥渡 云 ６５０ ） ７ ６ ０
输 血 １ ０ｍｌ术程经 过顺利 。 ０ ， ４ 术后予 抗炎 、 症及支 对
持治疗 ， 院１ｄ痊愈 出院。病检 回报 ： 住 ０， 植人性胎
盘。
２ 讨 论
胎盘植入MRI征象出现两种或以上异常MRI征象时诊断准确性更高
植入性胎盘谱系疾病（PASDs ）一般统称为胎盘植入，胎盘植入最常见并发症是分娩时及产后大量出血，更严重的并发症有凝血功能障碍、器官衰竭等［1］。
超声操作方便，费用低，是产前的一线检查手段。
因孕妇体型肥胖、肠道积气、骨骼、胎儿躯体等干扰，特别是当胎盘附着于非前壁位置时超声穿透力下降，观察不清造成漏诊［2］。
临床存在高危因素的孕妇，即便超声检查结果阴性也不能完全排除胎盘植入。
MRI 可作为超声检查的重要补充，既往专家共识和指南认为MRI 是诊断胎盘植入一种重要的辅助手段［3-5］。
MRI 大视野多平面成像可弥补超声检查评估有限的不足，对胎盘范围和植入深度多方位观察。
近年国内外学者对胎盘MRI 的研究报道逐渐增多，既往研究主要是分析各个征象诊断符合率，植入深度的诊断价值，考虑到并非所有异常征象在同一MRI 检查中显示，部分征象显示率较低具有一定局限性。
国外有报道探讨几种关联征象的显示有利于提高MRI 诊断［6］，但目前尚未有研究对征象显示及诊断效能综合考虑并归纳。
本研究通过回顾性分析可疑胎盘植入孕妇的磁共振图像，以评估产前MRI 对胎盘植入诊断的准确性，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2018年5月~2021年5月我院临床怀疑胎盘植入MRI 图像。
纳入标准：存在前置胎盘或子宫内膜完整性造成损伤的手术史（剖宫产、流产、内膜切除MRI signs of placenta accreta:the presence of at least two abnormal MRI signs has a high diagnostic valueCHEN Fei 1,ZHANG Panpan 1,WANG Lijing 21Department of Radiology,2Department of Obstetrics,Binzhou People's Hospital,Binzhou 256600,China摘要：目的评估产前MRI 对胎盘植入诊断的准确性。
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预后
植入性胎盘若产前未予及时诊断，待发生 产后出血、人工剥离胎盘困难时才做出诊 断，往往可造成产妇大出血。若不及时行 子宫切除及配合其它抢救措施，可很快发 生DIC,甚至导致产妇死亡。因此，产前做 出诊断非常重要。对以往有破腹产史再次 妊娠又被诊断为前置胎盘者，应仔细观察 胎盘有无植入，随访胎盘是否上移。
诊断
4.胎盘后方子宫壁肌层低回声带变薄或消 失。观察这一现象时，需移动探头使声束 与肌层切线相平行。若二者夹角越趋垂直 则越不易观察； 5.植入性胎盘穿透肌层达浆膜层，而植入 部位又在子宫前壁膀胱后方时，与子宫相 邻的膀胱浆膜层回声消失，且有不规则无 回声结构突向膀胱；
诊断
6.彩超见胎盘陷窝内血流丰富，呈漩涡状。 宫旁血管充盈，子宫动脉阻力降低。胎盘 后方子宫肌层内弓状动脉血流中断、消失 或呈不规则状血管团。
鉴别诊断
产后胎盘植入与胎盘残留： 1.胎盘后间隙是否存在 2.胎盘内血窦的数量 3.胎盘种植处肌层的完整性和厚度以及膀胱 子宫陷凹是否光整； 4.在彩色多普勒中主要观察胎盘实质内、胎 盘与肌层交界处以及膀胱子宫陷凹处的血流 情况。
鉴别诊断
胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫壁 上，不能自行剥离者，称为胎盘粘连。全 部粘连者可无出血，部分粘连者，可引起 大出血。多因子宫内膜炎，子宫内膜损伤 等所致。
临床表现及检查
绝大部分患者都有以往破腹产及其他宫腔 手术史。如合并前置胎盘时，妊娠晚期可 有无痛性出血。本病表现为产后胎盘排出 不全或不排出，进行人工剥离胎盘时，发 现剥离困难，出血不止。
诊断
植入性胎盘在声像图上有以下特征： 1.前壁胎盘合并前置胎盘（绝大部分有以往 破腹产史），随孕周的增加胎盘不会向上 “移行”； 2.胎盘增厚： 3.胎盘内多个大小不一、形态不规则液性暗 区，为胎盘内静脉池，常被称为“胎盘陷 窝”；
植入性胎盘
定义：
植入性胎盘：由于子宫蜕膜层发育不良或 完全缺如，胎盘绒毛植入子宫肌层。
病因
正常胎盘绒毛只是侵蚀植入子宫内膜，不 植入子宫肌层。 *刮宫、剖宫产、经宫腔肌瘤剥出术 胎盘附着在子宫内膜受损或蜕膜发育不良处 绒毛侵入子宫肌层。 另高龄产妇、多产妇、前置胎盘也相对较易 发生植入性胎盘。
病理
根据胎盘植入肌层程度分： 浅者：仅与子宫肌层接触 深者：可达深部肌层 更深者：绒毛可达浆膜层
病理
根据胎盘绒毛植入子宫的面积又可分： 完全性植入胎盘：是指整个胎盘母体面的绒 毛都植入子宫肌层。 部分性植入胎盘：指部分绒毛植入子宫肌层， 如破腹产疤痕处的胎盘绒毛植入。
病理
胎盘植入肌层后造成产后该处的胎盘组织 不能完全从宫壁上剥落，引起不会有大出 血症状，只是胎盘不能被正常排除。
鉴别诊断
单纯前置胎盘：胎盘后方子宫肌层低回声带 及胎盘厚度在正常范围，彩超显示肌层内 弓状动脉无异常变化。 胎盘内母体血池：其声像图也表现为胎盘内 存在一个或数个低回声腔隙，有时与植入 性胎盘内的胎盘陷窝不易鉴别。母体血池 相对不如胎盘陷窝多，腔隙相对较大，鉴 别诊断关键在于仔细观察胎盘后方的子宫 肌层回声变化。