结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎鉴别
结核性脑膜炎
中枢神经系统结核（十）
结核性脑病
结核性脑病婴儿及儿童较为多见。其特征 性表现是弥漫性脑功效障碍（抽搐、昏迷, 无 脑膜刺激征及局灶性体征）。CSF大多正常或 蛋白及细胞略高。病理上表现为脑白质弥漫性 水肿及灰质神经元丢失。类似于出血性白质脑
病或感染后脱髓鞘性脑脊髓炎。
结核性脑膜炎
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中枢神经系统结核（十一）
别为约65%, 20%, 10%, 5%。
结核性脑膜炎
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结核性脑膜炎
中枢神经系统结核（十五）
Pott 脊柱及Pott截瘫 年轻人多见, 男性多于女性。有局部 疼痛史, 受累脊椎压痛、脊柱变形。许多 患者背部可触及椎旁脓肿。患者通常有 急性或亚急性进行性痉挛性截瘫。Pott 脊 柱患者截瘫发生率为27-47%。用于Pott 脊柱诊疗方法有脊髓造影, CT、MRI、 CT导引针活检。Pott 截瘫患者绝大多数 需要外科减压及抗痨药相结合。术后抗 痨1年。
痨治疗最少1年。
结核性脑膜炎
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结核性脑膜炎
中枢神经系统结核（十九）
CNS结核治疗 当前就抗痨药品选择或最正确疗程尚无一
致意见。 抗痨药品向CSF渗透: 绝大多数抗痨药品均 可进入CSF。脑膜炎症时，这些药品在CSF中 浓度增加。所以不主张鞘内用药。雷米封很轻 易进入CSF，CSF浓度可到达血清浓度20-90% 。利福平口服后到达高血清水平，CSF浓度为 血清20%。CSF中乙胺丁醇水平为血清中1050%。链霉素水平在脑脊液中为血清20%。吡 嗪酰胺可很好经过BBB进入脑脊液。
结核性脑膜炎
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中枢神经系统结核（十四）
Pott 脊柱及Pott截瘫
结核患者脊柱受累者不到1%。椎体感染通常自临 近椎间盘松质骨开始。神经弓极少受累。脊髓受压主 要由椎旁脓肿所致。神经功效缺失可能因为肉芽肿组 织浸润硬膜及残余骨碎片压迫所致, 也有可能存在脊髓 前动脉供血不足。神经受累可发生于Pott 脊柱任何时 期甚至多年后。胸椎、腰椎、颈椎、胸腰椎受累者分
结核性脑膜炎的诊疗及病例分析
结核性脑膜炎的诊疗及病例分析首都医科大学宣武医院毛薇结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的这种非化脓性的炎症，它是结核杆菌引起的最常见的中枢神经系统的炎症。
据流行病学资料统计，我国20世纪90年代之前结核的发病率它是呈一个下降的趋势，但是在这之后就逐渐有一个缓慢的上升。
美国结核性脑膜炎在20世纪60年代后也是一个呈逐步下降的趋势，但是1985年之后就开始有显着的上升。
流行病学调查表明了结核主要是由于HIV的流行。
结核病在HIV病人中很多发现首发的就是结核病，所以结核病常常是HIV感染的一些首发症状。
艾滋病的患者结核的发病一般是正常人的500倍，其他的一些易患因素，也就是我们说的这个高危人群。
比如与结核病病人接触，有密切的接触的人容易患有结核病。
还有就是一般状况较差，慢性酒精中毒或营养不良的人，流浪者和老年人或长期用激素或者免疫抑制剂的这样的人，还有患有身体其他部位结核的病人。
结核的发病机制。
结核分枝杆菌经过血循环播散，播散到脑膜、软脑膜下种植，种植之后就形成了结核结节，结核结节可以发生破溃，破溃后大量的结核就进入蛛网膜下腔，形成这样粟粒性的结核或者结核瘤病灶，最后导致结核性脑膜炎。
还有结核菌从颅骨或者是脊椎骨结核病灶，可以直接破入颅内或者椎管内，这样就进入了蛛网膜下腔，形成了结核病灶。
这是粟粒性肺结核病人的CT的表现，可以看到双肺有这个均匀的弥漫的这种小结节。
结核性脑膜炎病理特点，通常它是以渗出、变性、增殖这三种组织炎症反应同时存在。
在病程的不同时期，其中一种或两种病理变化就更突出。
比如说在急性期的病变就以炎性渗出最为明显，而且由于重力的关系大量的灰粉色的胶状粘稠的渗出物容易沉积在脑的底部和脊髓周围的蛛网膜下腔。
纤维素和结核性肉芽肿组织增多，形成典型的干酪样坏死，结核结节。
与化脓性脑膜炎不同的就是结核性脑膜炎的渗出、变性和增殖它不只局限在蛛网膜下腔，而是会沿着原脑膜扩散。
这样它就会侵入脑实质、视网膜、脊膜和脊髓。
临床脑膜刺激征病例分享、诊治思路、不同脑膜炎鉴别要点、脑膜刺激征阴性临床意义及要点总结
临床脑膜刺激征病例分享、诊治思路、不同脑膜炎鉴别要点、脑膜刺激征阴性临床意义及要点总结病例分享青年男性，头痛7 天患者30 岁，7 天前无明显诱因出现双颞侧持续性头痛，伴头部闷胀感，咳嗽时加重，伴头晕、恶心呕吐，呕吐后头痛症状有所减轻。
就诊于外院，测血压最高180/110 mmHg。
住院期间给予布洛芬止痛，降压治疗（具体不详），用药后头痛未缓解，为求进一步诊治遂来我院。
患者4 年前体检发现血压升高；2 周前咽痛，自行服用阿莫西林症状缓解。
否认其他病史。
入院查体：体温36.7℃，血压125/78 mmHg；体型肥胖；余心肺腹查体未见明显异常；神经系统查体未见明显异常。
辅助检查：颅脑 + 胸部CT 平扫未见明显异常；颅脑MR 平扫未见明显异常（图1）；脑电图：大致正常。
图. 头颅 MRI + MRA 检查完善腰椎穿刺脑脊液化验结果（见表1）；血常规白细胞计数11.04 ×10^9/L，血沉、CRP、生化、凝血等正常；病毒全套TORCH：风疹病毒抗体IgG 11.1 IU/mL，巨细胞病毒抗体IgG 481.3 AU/mL，单纯疱疹病毒I 型IgG 516.9 AU/mL；IgM 值正常，提示存在既往感染，无现症感染。
真菌D 葡聚糖+ 半乳甘露聚糖未见明显异常。
表1. 患者治疗前后脑脊液变化诊治思路治疗经过：入院后的腰穿结果证实有颅内感染，考虑病毒感染可能性大。
予更昔洛韦250 mg，q12h 抗病毒，甘露醇降颅压治疗，患者头痛逐渐减轻。
出院后继续服用伐昔洛韦300 mg/次，2 次/天抗病毒治疗，建议患者10 天后复查腰穿。
诊疗思路：根据以上病历资料，基本排除脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤等；血压基本正常，可以排除高血压性头痛；询问患者无紧张焦虑情绪，睡眠欠佳可能由头痛引起，且头痛性质不典型，暂不考虑紧张性头痛、偏头痛等。
患者 2 周前有咽痛病史且急性起病，白细胞增高，考虑颅内感染可能性大。
中西医结合儿科学(综合)-试卷1
中西医结合儿科学（综合）-试卷1(总分：72.00，做题时间：90分钟)一、 A1型题(总题数：20，分数：40.00)1.小儿腹泻脾虚泻的治法为（分数：2.00）A.清肠解毒，化湿止泻B.健脾益气，酸甘敛阴C.健脾益气，助运止泻√D.疏风散寒，化湿和中E.运脾和胃，消食化滞解析：解析：小儿腹泻脾虚泻的治法为健脾益气，助运止泻，方用参苓白术散。
2.急性肾小球肾炎常与以下哪种致病菌感染有关（分数：2.00）A.A组β溶血性链球菌√B.肺炎链球菌C.葡萄球菌D.草绿色链球菌E.B组β溶血性链球菌解析：解析：急性肾小球肾炎常与A组β溶血性链球菌感染有关，免疫病理研究已证实急性肾炎是在急性链球菌感染过程中引起弥漫性肾小球免疫炎症性损伤，而不是由细菌感染引起的炎症过程。
3.急性肾小球肾炎的主要临床表现是（分数：2.00）A.少尿，水肿，蛋白尿，低蛋白血症B.血尿，蛋白尿，水肿，低蛋白血症C.水肿，少尿，血尿，高血压√D.血尿，少尿，水肿，蛋白尿E.水肿，少尿，蛋白尿，高血压解析：解析：急性肾小球肾炎的主要临床表现是水肿。
少尿，血尿，高血压。
急性肾炎早期水肿多为眼睑肿，病程进展可出现下肢水肿。
少尿系由于肾小球内皮细胞及上皮细胞肿胀，管腔狭窄，肾小球滤过率下降所致。
血尿是常见症状，可以是肉眼或镜下血尿，常伴有程度不等的蛋白尿。
4.急性肾炎与急进性肾炎临床表现相似之处是（分数：2.00）A.浮肿、少尿、高血压√B.中度贫血C.肾功能迅速恶化D.持续尿少E.持续无尿解析：解析：急性肾炎与急进性肾炎临床表现均可有浮肿、少尿、高血压，两者很相似，但急进性肾炎少尿或无尿持续时间较长，且伴有肾功能进行性恶化，病程较重，其常见病理改变为肾小球内新月体形成。
如不能得到及时治疗多转慢性，预后严重或死亡。
而急性肾炎多为自限性疾病，病情较轻，预后良好。
5.急性肾炎严重病例发生的时间多在起病后（分数：2.00）A.1～2天内B.2周内√C.3周左右D.2～3周E.4周左右解析：解析：多发生在2周内，这是因为此时病理改变发展达高峰。
4种脑膜炎的临床鉴别诊断分析
【摘 要】 目 的 探 讨 病 毒 性 脑 膜 炎 、化 脓 性 脑 膜 炎 、隐 球 菌性 脑 膜 炎 和结 核 性 脑 膜 炎 的 临 床 表 现 、脑 脊 液 、外 周 血 象 和 神 经 影 像 学 鉴 别 要 点 。 方 法 回顾 性 分 析 我 科 收 治 的 １６４例 脑 膜 炎 患 者 ，其 中病 毒 性 脑 膜 炎 １０６例 、化 脓 性 脑 膜 炎 ２４ 例 、隐 球 菌 性 脑 膜 炎 １１例 和 结 核 性 脑膜 炎 ２３例 ，对 ４种 脑 膜 炎 的一 般 资 料 、临 床表 现 、脑 脊 液 、外周 血象 以及 神 经 影 像 学 资料 进 行 比较 。结 果 病 毒 性脑 膜炎 所 占 比例 最 大 ，发 病 年 龄 最 小 ，意识 障碍 发 生 率 最 低 ，脑 脊液 葡萄 糖 和 氯 化 物 接 近 于 正 常 ，颅 脑 ＣＴ或 ＭＲＩ异 常 率 最 低 ；化 脓性 脑 膜 炎 的体 温 最 高 ，脑 脊 液 蛋 白和 细 胞 最 高 ，且 以多 核 细 胞 为 主 ，血 白 细 胞 升 高 最 明显 ；隐 球 菌 性 脑 膜 炎肢 体无 力 和视 力 下 降 的发 生 率 最 高 ，脑脊 液压 力 最 高 ；结 核 性 脑 膜 炎 除 了有 低 热 、盗 汗 、消 瘦 等 结 核 特 有 体 征 ，有 神 经 系 统外 结核 病 灶 ，脑 脊 液 抗 酸 染 色 查 到 抗 酸 杆 菌 ，脑 脊 液 中 发 现 结 核 分 枝 杆 菌 ，有 结 核 病 密 切 接 触 史 ， 经 正 规 抗 结 核 治疗 １个 月 以上 有 效 以外 ，未 发 现 其 完 全 区别 于其 他 ３种 脑 膜 炎 的 临 床 特 点 。结 论 根 据 临 床 表 现 、脑 脊 液 和 外 周 血 象 可 初 步 鉴 别 这 ４种 脑膜 炎 ，影 像 学 可 提 供 脑 膜 、脑 室 或脑 实质 受 累 的依 据 。
常见脑炎的诊断和鉴别
常见脑炎的诊断与鉴别几个概念问题：1.此处所谓常见脑炎是指病毒性脑炎、化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎。
2.此处所谓脑炎是一个统称、泛称。
中枢神经系统感染多种多样，一般感染部位在脑膜的称为脑膜炎，感染部位在脑实质的称为脑炎，脑膜和脑实质均有累及的称为脑膜脑炎，脑膜和脊髓膜均有累及的称为脑脊髓膜炎。
疾病名称中习惯称为病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎。
但实际很多情况下实质上是脑膜脑炎。
此三种脑炎以下简称为病脑、化脑、结脑。
此三种脑炎不是儿科特有，在内科病人也有。
以下以儿科患者特点为主加以复习。
一、病毒性脑炎病毒性脑炎，是指各种病毒感染引起的脑实质的炎症，如果脑膜同时受累明显则称为病毒性脑膜脑炎。
2岁以内小儿发病率较高，6~11月份发生较多。
一、病因：有100多种病毒，但常见的有常见的有肠道v(virus)、单纯疱疹v、虫媒v（如乙脑v）、腺v、巨细胞包涵体v及某些传染病v（如腮腺炎v、麻疹v等）。
可引起病毒性脑炎的病原（一）只有人与人之间传播的病毒1.肠道病毒(脊髓灰质炎v、柯萨奇v、埃可v、冠状v)2.流行性腮腺炎v3.麻疹v4.风疹v5.疱疹v（1）单纯疱疹v（2）水痘带状疱疹v（3）巨细胞包涵体v（4）ED病毒（可致传染性单核细胞增多症）6.痘v7.微小v8.流感病毒A和B9.腺v10.其他，如（1）呼吸道合胞v（2）副流感v（3）轮状v（4）乙肝v（二）虫媒v1.流行性乙型脑炎v2.蜱传播脑炎v（三）经哺乳动物传播的病毒1.狂犬v2.淋巴脉络丛脑膜炎v二.感染途径：（一）病毒入侵途径：主要有皮肤、粘膜、呼吸道、肠道、泌尿生殖系统。
其中呼吸道为主要途径。
（二）扩散途径：1.随血液进入：（1）病毒→入侵途径→人体→局部复制→淋巴系统→血液→初级病毒血症→全身器官→再次复制→次级病毒血症→多次循环→免疫反应→产生抗体→中和;（2）病毒→入侵途径→人体→局部复制→淋巴系统→有抗免疫能力→达到一定浓度后→血脑屏障→中枢神经系统;有些病毒本身可以损伤血脑屏障，如HIV-1病毒感染血脑屏障内皮细胞→以非细胞溶解机制→中枢神经系统（CNS）.或：病毒感染血脑屏障内皮细胞→直接感染脑实质，或经脑脊液→脑实质、脊髓实质.2 .延神经进入：病毒→入侵途径→人体→初级复制→局部周围神经→轴索→中枢神经系统。
儿科学 结核性脑膜炎
儿科学结核性脑膜炎结核性脑膜炎（Tubercolous meningitis）是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后3个月一1年内发病，多见于1 ～3岁的小儿。
结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3 ～6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。
在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎高达10 0%.我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。
但如诊断不及时、治疗不洽当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。
因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。
一、发病机现与病理改变（一）发病机理小儿结核性脑膜炎常为全身性血行播散性结核的一部分，根据国内资料1180例结核性脑膜炎中，诊断出粟粒型结核者占44.2%.152例结核性脑膜炎的病理解剖中发现有全身其它脏器结核病者143例（占9 4%），合并肺结核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺结核占首位。
原发结核病病变行成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括结核节结、结核瘤。
当上述病灶一旦破溃。
结核菌直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。
此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。
结核性脑膜炎的发生，与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关。
从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，因此，应重视查找原发病灶。
但也有少数病例，原发病灶已愈或找不到，对这类病例，更应提高警惕，以免误诊。
（二）病理改变1.脑膜脑膜弥漫性充血，脑回普遍变平，尤以脑底部病变最为明显，故又有脑底脑膜炎之称。
延髓、桥脑、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内，积有大量灰白色或灰绿色的浓稠、胶性渗出物。
浓稠的渗出物及脑水肿可包围挤压脑神经，引起脑神经损害。
有时炎症可蔓延到脊髓及神经根。
2.脑血管早期主要表现为急性动脉内膜炎。
结核性脑膜炎的诊断与治疗
结核性脑膜炎诊断评分
• 脑脊液评分 外观清亮 •
细胞数：10-500/ul
淋巴细胞占优势（≥50%） 蛋白>1g/L 脑脊液葡萄糖/血浆葡萄糖<50%或脑脊液葡萄糖<2.2mmol/L
最大=4分
1
1
1 1 1
结核性脑膜炎诊断评分
• 脑脊液评分（最大=4分）
•1. 多数脑脊液常规检查外观清亮，细胞数5-1000/μL，（50-450/μL）, 淋巴细胞占优（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L 或低于血浆糖50%） •2. 相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBM • i 外观清亮 • ii 细胞数≤900-1000μL • iii 中性粒细胞少于30-75% • iv 蛋白浓度高于1g/L •3. 类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者 •4. Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%， 推荐疑诊病例常规检测
•5. 联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达 100%，3者中脑膜强化为最敏感证据。
•6. MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77% ，无症状性结 核瘤约有74%
结核性脑膜炎诊断评分
• 其他部位结核证据 （最大分=4分）
2/4
胸部X片显示活动性肺结核：肺结核征（2分），粟粒性结
• •
• 临床依据：
• • 2.神经系统症状 (1)脑膜刺激征：多以头痛为首发症状，这是由于持续剧烈的脑膜炎症或颅内 高压刺激软脑膜神经末梢和三叉神经终末感受器;同时可伴恶心、呕吐。大多 数患者脑膜刺激征阳性，表现为颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性，系 颈、腰、骶部脊神经根受累致颈肌、伸肌收缩诱发。 (2)颅内高压症状与体征：对于就诊时呈剧烈头痛和喷射状呕吐、视乳头水肿、 外展神经麻痹、意识障碍的患者，应考虑颅内高压。严重者可形成脑疝，表 现为双侧瞳孔大小不等、呼吸节律变化、血压升高或意识障碍等。 (3)脑实质损害症状：脑实质内结核灶形成或继发于脑血管病时，可引起脑组 织缺血、水肿、软化，甚至脑出血，从而出现单瘫、偏瘫、交叉瘫或类似肿 瘤的慢性瘫痪等症状，亦可出现部分性和全面性发作、手足徐动、震颤、舞 蹈样动作等。老年结核性脑膜炎患者也可以偏瘫或单瘫就诊，易误诊为脑出 血。
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浑浊米汤 样 升高 强阳性 数百→数 万，分类： 以多核为 主 明显增加
似清非清 升高 阳性 数十→数 百，分类： 以单核为 主 增加
清亮 升高 阳性 数十→数 百，分类： 以单核为 主 稍增加
生 化
Hale Waihona Puke 蛋白糖 氰化物降低 明显降低
抗酸染色 有结核杆 菌
明显降低 降低
化脓菌
降低 降低
印度墨汁 染色有隐 球菌
结核性脑膜炎 起病 发热 感染中毒症状 精神和意识改 变 颅内压升高 伴随症状 缓慢 不规则低热 慢性结核中毒 症状 初为性格改变 →嗜睡→昏迷 明显，进展缓 慢 多伴有肺结核 或其他部位结 核表现
化脓性脑膜炎 急 高热 急性感染中毒 症状 很快发展到昏 迷 明显，进展快 多有皮肤或其 他部位的化脓 病灶
新隐球菌性脑 膜炎 更缓慢 不规则低热 多无明显感染 中毒症状 类似结核性脑 膜炎 进展缓慢 多无其他表现
病毒性脑膜炎 急 高热 无明显感染中 毒症状 以嗜睡最为多 见，重者可出 现昏迷 进展较快 有相应病毒感 染的表现
脑 脊 液 的 检 查
外观 压力 常 规 蛋白 白细胞数个 ×106/L
似清非清 升高 强阳性 数十→数 百，分类： 以单核为 主 明显增加
正常 正常
无
涂片