各临床科室(三甲复审指标分解)
三级医院评审细则各科室任务详细分解
三级医院评审细则各科室任务详细分解随着医疗行业的发展，各级医院对自身的管理和评审也变得越来越重要。
作为三级医院的评审细则，需要对各个科室的任务进行详细的分解和说明。
本文将从三级医院评审细则的角度，对各科室任务进行具体分析。
一、内科部分1. 内科门诊任务内科门诊作为医院最基础的科室之一，其任务主要包括完成患者的初步诊断、制定治疗方案，并根据患者的病情变化进行调整。
科室需要确保与患者的沟通顺畅，提供高质量的诊疗服务。
2. 内科病房任务内科病房负责收治患者并提供长期治疗和护理服务。
该科室任务包括负责患者病情的观察、制定合理的治疗计划、监测病情变化、提供全面的护理辅助等。
同时，要确保病房环境的清洁与安全。
二、外科部分1. 外科门诊任务外科门诊是负责进行手术治疗的科室，其任务主要包括初步评估患者手术的适应症，制定手术方案，并向患者解释手术的风险与效果。
科室需要确保手术前的准备工作充分，手术操作过程的安全与专业。
2. 外科病房任务外科病房是负责术后患者的治疗与康复的科室，其任务包括监测术后患者的病情、操作创面的护理、病人营养调理和康复训练等。
同时，还需要与其他相关科室紧密合作，确保患者的安全与恢复。
三、妇产科部分1. 产科任务产科作为妇产科的重要组成部分，其任务主要包括产妇的产前评估、产程监测与辅助、顺产与剖宫产手术等。
科室需要确保高质量的分娩过程，并提供适时的新生儿护理。
2. 妇科任务妇科任务主要包括妇科门诊与妇科手术，其中门诊负责进行妇科疾病的初步诊断与治疗，手术负责进行各类妇科手术。
科室要确保门诊服务的周到与细致，手术操作的安全与规范。
四、儿科部分1. 儿科门诊任务儿科门诊是负责儿童疾病的诊疗与治疗的科室，其任务主要包括儿童常见病、多发病的诊断与治疗、疫苗接种等。
科室需要与患儿及家属进行良好的沟通，提供专业的医疗服务。
2. 儿科病房任务儿科病房负责收治住院儿童，提供专业化的护理与治疗服务。
科室的任务包括确保儿童安全与恢复、观察病情变化、与家属做好沟通等。
三甲复评-检验部分
准入标准
1、卫生技术人员占全院职工总数不少于 75% 2、三级甲等：床位∶卫技人员=1∶ 1.25以上 三级乙等：床位∶卫技人员=1∶ 1.15以上 3、病房护士与实际开放床位至少达到0.4：1，其中优质护理服务示范病房护士床位比达到 0.5:1 4、ICU护士与实际开放床位比≥2.5:1，手术室护士与实际开放手术床位比达到 3:1 5、各临床科室的主任具有副主任医师以上职称 6、病床使用率≥90% 7；年门急诊人次：三级甲等≥80万人次；三级乙等≥70万人次 8、年出院人次：三级甲等≥2.5万人次；三级乙等≥2万人次
检查方法：①查阅文件与制度，及现场抽查 2名相关人员对制度的 了解情况 ②查阅文件及落实情况 ③现场查看相关设备 ④查阅文件 及记录 ⑤现场查看文件和记录⑥现场查看文件和记录⑦查阅备案批 文
4.5.8.6检验仪器和试剂符合国家有关规定（2分） 检查重点
①检验仪器和试剂应有国家三证文件 ②仪器和试剂应有 专人管理，建立试剂验收、贮存和使用的程序或制度，有运 行记录；仪器应有使用、保养、维修及当前性能评价的记录 ③无过期失效试剂、校准品和质控品 检查方法：
③设施和环境条件至少包括：自闭门、门上贴危害标识、能开启的 窗户有防止啮齿动物进入的装置、喷淋装置、非手触式洗手装置、 洗眼装置、生物安全柜、压力蒸汽灭菌器以及预防气溶胶导致感染 的其他个人防护装备 ④如遇标本培养出可疑高致病菌，有上报疾控 中心的程序，并有相应消毒和感染物处理程序及记录 ⑤专人负责致 病性病原微生物菌（毒）种及临床样本等感染性材料的管理工作 ⑥ 有详细的存储、使用、转运、销毁记录，有感染性废弃物消毒处理 方法和记录 ⑦实行生物安全实验室备案管理
①查阅手册 ②现场查看文件与记录是否符合规定
4.5.8.8检验报告符合规定（3分） 检查重点： ①报告单内容符合《医疗机构临床实验室管理办法》 的规定 ②规定常规（急诊）检验项目报告周转时间(TAT) a)提 供 24小时急诊检验服务；急诊检验结果报告时间：临检≤30分 钟，临床化学≤60分钟b)平诊检验结果报告时间：临床血液体液 学、临床化学≤24小时，临床免疫学≤48小时；临床微生物学细 菌培养按不同病原体和不同类型样本规定相应时限，应有初级报 告和正式报告；血液、骨髓标本的常规培养“无细菌生长”正式 报告（最终报告）时间应为 4天 检查方法：抽查各专业报告单共 10份 ①查看报告单内容是否符 合规定 ②查看急诊样本接收时间和报告时间记录，查看平诊样 本接收时间和报告时间记录
三甲医院复审临床科室档案资料目录(精简版)
三甲医院复审临床科室档案资料目录（精简版）一、科室管理1、科室介绍2、学科带头人及业务骨干简介3、近5年科室工作计划、工作总结4、科室业务特色、特殊诊疗技术简介5、科室组织机构示意图6、近2年科室排班表二、依法执业管理1、卫生法律法规、医院规章制度、应知应会手册、意外应急预案（部门下发）2、科室各级人员岗位职责、工作制度、有关疾病的诊疗规范和常规、护理常规、工作流程和操作流程（科室制定）三、医疗质量及安全管理1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责（根据医务处评审要求）2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现PDCA的资料3、临床路径与单病种记录，并有体现PDCA的资料4、急救与“绿色通道”相关记录5、出院随访记录，并有体现PDCA的资料6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录7、患者身份识别及交接记录8、手术安全核查相关记录9、危急值报告及相关记录10、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料11、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA的资料12、院内、外会诊记录13、仪器设备操作规范、使用流程、使用记录、维修记录14、开展新技术新项目相关材料四、药事管理药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料五、护理管理（根据护理部要求）六、医院感染管理1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录2、相关制度、操作流程3、院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施5、院感知识培训记录6、医院感染病例统计7、多重耐药菌感染病例统计8、医院感染防控工作自查报告9、医疗废物和污水处理相关规定及记录七、继续教育、科室培训1、继续教育相关档案2、住院医师规范化培训相关记录3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基”培训及考核制度4、下级医院支援相关材料八、科研1、科研科研规划、计划、实施方案等相关材料2、近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果3、科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料九、教学（可在教学评估时资料的基础上进一步准备）1、师资建设有专（兼）职教师。
临床科室三甲复审准备要点
临床科室三甲复审准备要点1.制定复审准备计划：明确复审的时间表和目标，确定任务分工和责任人，确保准备工作的有序进行。
2.建立质量管理体系：建立相应的质量管理制度和规范，明确科室的责任和职责，规定各项工作的标准和流程，确保医疗质量的可控性和持续性改进。
3.完善医疗设置和设备：确保科室的医疗设备和器材符合标准和要求，保证各项医疗操作的安全性和有效性。
4.优化医疗流程：对科室的医疗流程进行梳理和优化，缩短患者的等待时间，减少误诊和漏诊的风险，提高医疗效率和服务质量。
5.加强医疗质量监控：建立科室的医疗质量监控制度，定期收集和分析医疗质量指标，发现和纠正问题，及时改进工作。
6.开展继续教育培训：加强科室医务人员的培训和学习，提高医疗技能和专业水平，不断更新知识和技术，做好新技术和新理念的引进和推广。
7.建立临床质控小组：组建由专业人员组成的临床质控小组，负责制定和推广科室的临床路径、规范化诊疗方案，提高医疗质量和效果。
8.加强与其他科室的协同合作：与其他科室建立良好的合作关系，加强沟通和协作，共同解决交叉科室医疗工作中的问题，提高综合治疗效果。
9.注重患者权益保护：建立健全的患者信息保护制度，保护患者的隐私权和知情权，尊重患者的选择权和意见，提供良好的医疗服务。
10.加强科研和学术交流：鼓励科室医务人员参与科研项目和学术交流，提升科室的学术声誉和影响力，推动医疗技术的创新和进步。
11.制定复审演练方案：根据评审标准和要求，制定复审演练方案，模拟复审过程，熟悉操作流程和评审规则，增强应对复审的能力。
12.准备相关材料和文件：准备复审所需的材料和文件，包括科室运行情况报告、病案质量评估报告、手术操作规范等，确保文件的完整性和准确性。
13.注重复审的整体规划和筹备：充分了解复审的评审标准和要求，分析科室的短板和问题，制定相应的整改措施和改进计划，提前进行筹备工作。
14.重视复审的宣传和推广：在科室内外开展复审的宣传工作，提高医务人员的复审意识和认知，增强医疗质量和安全意识，凝聚各方力量共同应对复审挑战。
临床科室三甲复审准备要点
临床科室三甲复审准备要点临床科室三甲复审准备要点为帮助临床业务科室更好的掌握《安徽省三级综合医院评审标准细则》（以下简称《细则》），明确临床业务科室在三甲复审需准备材料及完成的任务，三甲创优办印发《临床科室三甲复审准备要点》，供临床科室学习、执行。
说明：1、要点面向所有临床业务科室，但《细则》中有明确要求的科室仍需按照相应条款逐条准备材料。
如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其他特殊诊疗管理等。
2、要点均从《细则》中提炼出，基本覆盖了临床科室医疗工作的全过程，但难以做到全面，未详尽之处请按照《细则》要求准备，以求完善。
3、临床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度。
不解之处，请联系三甲创优办公室（行政楼11楼，宣传科隔壁，电话：6995）。
三甲创优办公室2012-7-2一、科室管理（一）分级管理1. 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。
（提供书面材料）2. 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
（提供书面材料，包含诊疗小组分组情况及人员名单）3．诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
（治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房，提出诊疗意见，病历中有记录）4. 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。
（各级人员需知晓并执行）5. 根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。
（调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现）（二）人员管理1. 卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。
相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。
（医院制定岗位职责和履职要求，科室备有，各级人员需知晓并执行）2. 新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
员工对岗位相关的常用法律法规知晓（知晓常用法律法规）3. 医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。
三级医院评审细则各科室任务详细分解
三级医院评审细则各科室任务详细分解1. 任务背景随着医疗行业的发展和需求的不断增长，三级医院作为医疗服务的重要组织机构，承担着重要的医疗救治和学术研究任务。
为了进一步提高医院的医疗服务质量和治疗效果，评审任务成为了医院管理的一个重要环节。
本文将对三级医院评审细则的各科室任务进行详细分解。
2. 临床科室2.1 内科内科是三级医院中最为重要的科室之一，涵盖了多个亚专科。
在评审中，内科的任务主要包括但不限于以下方面：- 完善病历记录和档案管理，确保病历的规范性和完整性。
- 提高医疗服务水平，优化内科的诊疗流程和服务质量。
- 积极参与临床研究和学术交流，提升内科的学术声誉和研究能力。
- 建立内科专科团队，完善人员培训和科研设施。
2.2 外科外科是三级医院中另一个重要的科室，也分为多个亚专科。
外科在评审中的主要任务包括但不限于以下方面：- 提高手术技术和手术质量，减少手术风险和并发症。
- 加强院内感染的控制，提高手术护理和器械消毒的质量。
- 积极参与外科学术组织和学术交流，提高外科的学术声誉和临床研究水平。
- 建立外科团队，加强人员培训和科研设施建设。
2.3 妇产科妇产科是负责妇科和产科疾病诊疗的专科科室。
在评审中，妇产科的任务主要包括但不限于以下方面：- 提高妇科和产科疾病的诊断和治疗水平，确保妇产科疾病的早期发现和治疗。
- 加强妇婴安全和危急重症救治的能力，提高妇产科的医疗服务质量。
- 积极开展社区妇产科疾病的宣教和健康教育，提升社区医疗水平。
- 建立妇产科专家团队，加强学术研究和科研设施建设。
3. 医技科室3.1 检验科检验科是三级医院中负责医学检验和病理诊断的科室。
在评审中，检验科的任务主要包括但不限于以下方面：- 加强质量控制和质量管理，确保检验结果的准确性和可靠性。
- 提高检验项目的覆盖率和诊断准确率，丰富检验科的技术和方法。
- 积极参与医学检验标准的制定和更新，推动医学检验的规范化发展。
- 建立检验科专家团队，提高学术研究和科研设施的水平。
三级综合医院评审细则任务分解(详细)
三级综合医院评审细则任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
人事科负总责【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。
（人事科）3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
（人事科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50。
5.（人事科）6.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。
（人事科）1.等级批准文件;2.3.4.5.6 人事科出具相关证明材料。
【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90。
（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者≥50。
（人事科、护理部）3.平均住院日≤12 天。
（病案室）4.保持适宜的床位使用率≤93。
（病案室、信息科）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）1-4.相关科室出具相关材料。
5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
（院办）1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
医务科、门诊部【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
（门诊部、急诊科）3.重症医学床位数占医院总床位的2～5。
三甲医院复审临床科室档案资料目录(精简版)
三甲医院复审临床科室档案资料目录(精简版)三甲医院复审临床科室档案资料目录(精简版)三甲医院复审临床科室档案资料目录（精简版）一、科室管理1、科室介绍2、学科带头人及业务骨干简介3、近5年科室工作计划、工作总结4、科室业务特色、特殊诊疗技术简介5、科室组织机构示意图6、近2年科室排班表二、依法执业管理1、卫生法律法规、医院规章制度、应知应会手册、意外应急预案（部门下发）2、科室各级人员岗位职责、工作制度、有关疾病的诊疗规范和常规、护理常规、工作流程和操作流程（科室制定）三、医疗质量及安全管理1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责（根据医务处评审要求）2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现PDCA的资料3、临床路径与单病种记录，并有体现PDCA的资料4、急救与“绿色通道”相关记录5、出院随访记录，并有体现PDCA的资料6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录7、患者身份识别及交接记录8、手术安全核查相关记录9、危急值报告及相关记录10、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料11、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA的资料12、院内、外会诊记录13、仪器设备操作规范、使用流程、使用记录、维修记录14、开展新技术新项目相关材料四、药事管理药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料五、护理管理（根据护理部要求）六、医院感染管理1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录2、相关制度、操作流程3、院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施5、院感知识培训记录6、医院感染病例统计7、多重耐药菌感染病例统计8、医院感染防控工作自查报告9、医疗废物和污水处理相关规定及记录七、继续教育、科室培训1、继续教育相关档案2、住院医师规范化培训相关记录3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基”培训及考核制度4、下级医院支援相关材料八、科研1、科研科研规划、计划、实施方案等相关材料2、近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果3、科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料九、教学（可在教学评估时资料的基础上进一步准备）1、师资建设有专（兼）职教师。
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评审标准2 2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情 、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的 权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义 务。（★） 2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情 、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的 权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义 务。（★）
评审 标准 评审要点 3 A 持续改进转诊转科服务有成效。
责任部门 各临床科室
备注
395
2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高 397 患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知 晓度。 2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高 399 患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知 晓度。 2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高 401 患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知 晓度。 2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高 403 患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知 晓度。 2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高 405 患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知 晓度。 2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高 407 患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知 晓度。 2．5．2 公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项 424 目。 2．6．1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委 437 托人充分了解其权利。
评审标准2 2．1．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服 务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 2．1．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服 务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性 心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼 吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。★） 2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性 心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼 吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。★） 2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性 心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼 吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。★） 2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性 心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼 吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。★） 2．4．2．1有为急诊患者提供合理、便捷的入院 相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理 入院手续。 2．4．2．2为患者提供办理入院、出院手续个性 化服务和帮助。 2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传 递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服 务。 2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传 递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服 务。 2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传 递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服 务。 2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传 递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服 务。 2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传 递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服 务。
各临床科室 C 1．有出院患者健康教育相关制度并落实。 各临床科室 C 2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。 1．患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理 和康复措施。 2．开展多种形式的随访，不断提高随访率。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。 2．向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选 择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。 1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或 其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措 施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方 案。 3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 各临床科室 B 1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知 情况能充分理解并在病历中体现。 核心条款 各临床科室 核心条款 各临床科室 C 核心条款 各临床科室 各临床科室 C 核心条款 各临床科室 各临床科室
核心条款
2．6．2 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及 449 治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容 应有记录。
2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明 病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同 意，说明内容应有记录。
C
2．6．2 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及 451 治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容 应有记录。 2．6．2 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及 453 治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容 应有记录。 2．6．2 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及 455 治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容 应有记录。 2．6．3 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训， 457 主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近 亲属沟通，并履行书面同意手续。 2．6．3 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训， 459 主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近 亲属沟通，并履行书面同意手续。 2．6．3 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训， 461 主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近 亲属沟通，并履行书面同意手续。
评审 标准 评审要点 3 B 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。
责任部门 各临床科室
备注
2．6．1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委 445 托人充分了解其权利。
核心条款 各临床科室
2．6．1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委 447 托人充分了解其权利。
2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明 病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同 意，说明内容应有记录。 2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明 病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同 意，说明内容应有记录。 2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明 病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同 意，说明内容应有记录。 2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面 的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语 言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手 续。 2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面 的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语 言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手 续。 2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面 的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语 言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手 续。
序号 评审标准1 2．1．1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门 诊和出院复诊患者实行中长期预约。 2．1．1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门 270 诊和出院复诊患者实行中长期预约。 266 345 2．3．2 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时 救治急危重症患者。 2．3．2 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时 救治急危重症患者。 2．3．2 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时 救治急危重症患者。 2．3．2 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时 救治急危重症患者。 2．4．2 为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制 度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 2．4．2 为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制 度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 2．4．3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患 者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 2．4．3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患 者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 2．4．3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患 者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 2．4．3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患 者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 2．4．3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患 者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
评审 标准 评审要点 3 C A C 3．出院复诊患者实行中长期预约。 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管 理，登记资料完整。 1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭 、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等 重点病种的急诊服务流程。 3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点 病种急诊抢救流程和职责。 有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及 持续改进措施。 持续改进重点病种急诊服务有成效。
责任部门 各临床科室 各临床科室 各临床科室
备注
核心条款 各临床科室 核心条款 各临床科室 核心条款 各临床科室
349
C
351
B
353
A
核心条款 各临床科室
375
C
2．危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 2．有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动 不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措 施。 1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知 情同意，做好相关准备，选择适宜时机。 2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理 由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获 取患者或近亲属的知情同意。 3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊 疗的连续性。 4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反 馈，有改进措施。 各临床科室 各临床科室
381Biblioteka C各临床科室385
C
各临床科室
387
C
各临床科室
389
C
各临床科室 C
391
393
B
序号 评审标准1 2．4．3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患 者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
评审标准2 2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传 递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服 务。 2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管 理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理 及康复措施的知晓度。 2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管 理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理 及康复措施的知晓度。 2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管 理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理 及康复措施的知晓度。 2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管 理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理 及康复措施的知晓度。 2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管 理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理 及康复措施的知晓度。 2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管 理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理 及康复措施的知晓度。 2．5．2．1公开医疗价格收费标准和基本医疗保 障支付项目。 2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情 、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的 权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义 务。（★） 2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情 、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的 权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义 务。（★） 2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情 、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的 权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义 务。（★） 2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情 、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的 权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义 务。（★）