正确填报病案首页数据资料
统一病案首页资料填写要求
统一病案首页资料填写要求病案首页是医疗机构对患者就诊情况进行统一记录的重要文档，对于医院管理、研究分析和医保结算等方面具有重要意义。
为了确保病案首页的准确与规范，医疗机构应按照规定的资料填写要求进行操作。
本文将介绍统一病案首页资料填写的要求和注意事项。
1. 基本信息1.1 患者姓名与性别在病案首页中，患者的姓名应填写准确无误。
如果患者为婚姓或有别名，应在姓名后加括号注明。
性别应选择男性（M）或女性（F），填写一致性别信息。
1.2 年龄与出生日期患者的年龄应根据实际情况填写，可填写具体年龄或填写相关单位（如：岁、月等）。
出生日期需准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。
1.3 身份证号码如果患者有身份证号码，应填写在病案首页中。
如果没有身份证号码，可填写其他有效证件号码，并在备注栏内注明。
2. 诊断信息2.1 入院诊断和出院诊断入院诊断和出院诊断是病案首页的核心信息，应严格按照医学术语填写。
主要诊断应在前，次要诊断应在后，并按照国际疾病分类（ICD-10）的编码进行填写。
2.2 分类和代码诊断信息还应包括非肿瘤疾病、肿瘤分类以及其它符合规定的特殊类别代码。
如果患者病情较复杂，还需填写病案首页补充资料。
3. 手术信息3.1 手术日期和名称手术日期应准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。
手术名称应使用医学术语或医学常用名称，完整准确地描述手术的性质和范围。
3.2 麻醉方式和术者麻醉方式应根据实际情况填写，可选择全身麻醉、局部麻醉等。
术者应填写主刀医生的姓名和职务。
4. 医保信息4.1 医保类型根据患者所属的医疗保险种类，填写医疗保险类型，如城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等。
4.2 门急诊如果该患者的入院方式为门急诊转入，应在病案首页中注明。
同时，还需填写门急诊诊断、转入日期等相关信息。
5. 其他信息5.1 诊疗过程患者住院期间的主要诊疗过程应进行详细记录，包括医学检查、治疗方案和辅助检查等。
病案首页填写标准2023
病案首页填写标准2023
病案首页是病历记录表的第一页，用于总结患者的基本信息和就诊情况。
以下是病案首页填写的常见标准，可能会根据各地的具体要求略有不同，以下是一般的填写标准：
1. 填写日期：填写就诊日期。
2. 住院号：填写患者住院的编号。
3. 病案号：填写患者在医院的唯一标识号。
4. 院内编号：填写医院内部管理患者的编号。
5. 姓名：填写患者的真实姓名。
6. 性别：填写患者的性别。
7. 出生日期：填写患者的出生日期。
8. 年龄：填写患者的年龄。
9. 籍贯：填写患者的籍贯。
10. 民族：填写患者所属的民族。
11. 婚姻：填写患者的婚姻状况。
12. 职业：填写患者的职业。
13. 地址：填写患者的详细住址。
14. 电话：填写患者的联系电话。
15. 身份证号：填写患者的身份证号码。
16. 医保类型：填写患者的医保类型，如城镇职工基本医疗保险、农村合作医疗等。
17. 入院日期：填写患者入院的日期。
18. 入院途径：填写患者入院的途径，如急诊、门诊转诊等。
19. 入院诊断：填写患者的入院诊断。
20. 入院情况：填写患者入院时的一般状况。
以上是病案首页填写的一些常见标准，具体的填写要求可能会因地区或医院的要求而有所不同。
因此，为了确保准确性，请您参考当地或所在医院的相关规定进行填写。
医院病案首页规范化填写(医保)优选全文
病案首页规范化填写
目录
contents
01 首页的重要性
02 首页数据上报错误列举 03 首页填写的要求
01 首页的重要性
02 首页填写的要求
03 认识首页
患者基本信息 患者疾病信息
患者手术及操作信息 住院费用信息
14
身份证的填写
1、 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外, 住院患
• 如:腔镜下甲状腺部分切除术应该归入清洁切口手术。
手术切口类别
定义 Ⅰ类切口(清洁手术）
切口类别
手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体 与外界相通的器官
Ⅱ类切口(清洁一污染手术) 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官 的手术，如经口咽部手术、胆道手术，子宫全切除术、经直肠前 列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等
AL
关于0类切 口
• 腔镜手术使用越来越普遍,很多腔镜手术,虽然切口小,但在皮肤上还 是 有切口的,与胃镜、肠镜下或膀胱镜下进行的无切口手术(如胃肠 镜下 肿物切除术、 膀胱镜下前列腺电切术)不同。因此建议:
• 1、通过与外界相通的腔道、皮肤无切口的内镜手术为0类， • 2、经皮穿刺、皮肤上无切口缝合的介入手术应为0类; •3 、 对 于 在 皮 肤 上 有 小 切 口 并 缝 合 的 腔 镜 手 术 ,应 该 按 照 腔 镜 手 术 涉 及 的范围参照传统手术方式的切口分类进行并纳入有切口的手术分类中
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。
准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。
本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。
一、患者基本信息填写1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。
4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。
5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。
6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。
7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。
8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。
二、入院信息填写1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。
2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。
3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。
4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。
5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。
6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。
7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。
三、手术操作信息填写1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。
2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。
3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。
4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。
5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
四、病案质量评分填写1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。
2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。
3. 病理诊断：如患者进行了病理检查，在此处填写病理诊断结果。
病案首页填写基本规范
病案首页填写基本规范病案首页的定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要，主要包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
基本要求1.住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
2.住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
3.住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
4.疾病诊断编码应当统一使用《疾病分类与代码国家临床版2.0》,手术和操作编码应当统一使用《手术与操作分类代码国家临床版3.0》。
5.栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。
没有可填内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话的，在电话处填写“-”。
不能空项。
6.签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】8号）中相关规定执行。
7. 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
8.医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
一般项目具体要求1.入院途径：指患者收治入院治疗的来源。
（1）经由本院门诊诊疗后入院（代码为1）；（2）经由本院急诊诊疗后入院（代码为2）；（3）经由其他医疗机构诊疗后入院（代码为3）：指医疗机构根据诊疗需要，经医疗机构间转诊收治入院；（4）转诊医疗机构名称：指经由其他医疗机构诊治后转诊入院的转诊医疗机构名称；（5）其他途径入院（代码为4）。
2.入院时间：入院时间是指患者实际入病房的接诊时间。
3.出院时间：出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间，记录时间应当精确到分钟。
4.入院科别：患者入院时入住的科室名称。
5.入院病房：患者入院时入住的病房。
6.出院科别：患者出院时的科室名称。
住院病案首页数据填写质量规范
住院病案首页数据填写质量规范的要求
准确性和完整性
确保填写的数据准确、完整， 反映患者的真实病情和医疗过 程。
规范术语和格式
使用统一的医学术语和规范的 格式，方便数据的比对和分析。
时间和时效性
及时填写数ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，确保信息的及 时传递和使用。
常见问题及解决方法
1 数据填写不规范
提供培训和规范的模板和 指南。
住院病案首页数据填写质 量规范
通过正确填写病案首页数据，提高医疗文件的质量和准确性，确保医疗服务 的连续性和合理性。
填写质量规范的重要性
更好的医疗服务
规范填写病案首页数据可增加医生对患者病情的了解，提供更好的医疗服务。
有效的数据分析
规范的填写有助于医院对住院患者进行统计和分析，为医疗决策提供科学依据。
示例与案例分析
正常填写的示例
通过示例演示正确填写住院病案 首页数据的步骤和要点。
错误填写的案例
分析典型错误填写导致的问题和 风险，并提出改进措施。
填写质量案例分析
通过实际案例，探讨填写质量对 医疗服务和患者利益的影响。
结论与总结
住院病案首页数据填写的质量规范对于提高医疗服务的质量和效率、保障患 者权益具有重要意义。培养医务人员的规范填写意识，并利用信息化手段进 行填写质量的监控和改进，是一个长期而持久的工作。
2 数据填写遗漏
建立完整的填写流程和严 格的核对制度。
3 常见错误和矛盾
提供专业人员的指导和审 查，确保数据的正确性。
填写质量评价与监控
1
监控工具的应用
2
利用信息化技术和自动化工具进行填写
质量监控。
3
监控指标的制定
制定科学的评价指标，包括准确性、完 整性和时效性。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
2024版病案首页填写规范要求医护人员必备专业技能
8
பைடு நூலகம்
临床思维能力培养
1 2
病情评估能力 医护人员应具备独立分析病案的能力，能够准确 评估患者的病情严重程度、发展趋势和预后情况。
诊断与鉴别诊断能力 医护人员应能够根据患者的病史、症状、体征和 相关检查结果，进行科学的诊断和鉴别诊断。
20
药物过敏史和不良反应关注
2024/1/27
询问并记录患者药物过敏史
01
在患者入院时或首次用药前，详细询问患者是否有药物过敏史，
并记录具体过敏药物及症状。
密切观察药物不良反应
02
在用药过程中，医护人员应密切观察患者是否出现药物不良反
应，如皮疹、恶心、呕吐等，并及时记录。
及时处理药物不良反应
03
一旦发现患者出现药物不良反应，医护人员应立即停药并采取
02
掌握影像学资料的整理和分析方法
医护人员需要掌握影像学资料的整理和分析方法，如阅片技巧、图像分
析、病变定位等，以便准确判断患者的病情和病变情况。
2024/1/27
03
结合临床信息进行综合分析
影像学资料需要结合患者的病史、症状、体征等临床信息进行综合分析，
以判断病变的性质和严重程度，并给出相应的诊疗建议。
理解性。
2024/1/27
13
手术操作记录完整性提升
详细记录手术名称、手术部位、 手术方式、手术日期等关键信 息，确保手术操作记录完整。
2024/1/27
对于术中出现的并发症或意外 情况，应及时记录并注明处理 措施和结果。
手术医师应认真核对手术记录， 确保信息准确无误，并签字确 认。
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病案首页内容的三个部分及常见问题
重要的统计和管理信息 入院情况：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无 离院方式：1.医嘱离院；2.医嘱转院；3.医嘱转社区 卫生服务机构；4.非医嘱离院、5.死亡；9.其他 是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间
入院时情况
1.有:对应有本出院诊断在入院时已明确。例如： 患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经经钼靶、 针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经 病理亦诊断为“乳腺癌”。
愈合等级
甲级：愈合良好，没有不良反应的初期 愈合。 乙级：愈合欠佳，但未化脓。 丙级：愈合化脓有，即因化脓需要将缝 合的切口分开。 其他：指出院时切口未达到拆线时间， 切口未拆线，愈合情况沿尚未明确的状 态。
离院方式
离院方式：指患者本次住院出院方式，填写 相应的阿拉伯数字。主要包括： 1、医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结 束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步 康复等情况。 2、医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊 疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊 治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果 接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医 疗机构的名称
主要诊断选择原则
3、该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体 征、症状、或者其它影响健康状态的因素 举例: 发热、头痛、蛋白尿等
主要诊断选择原则
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊 断要与主要手术治疗的疾病一致 举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损
主要诊断选择原则
主要诊断选择原则
7、根据我国目前国情。择期手术前出现的 并发症，应视具体情况根据原则2正确选 择主要诊断 举例：胆囊结石慢性胆囊炎，准备行腹腔 镜下胆囊切除术后，术前发生急性前壁 心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑 急性前壁心肌梗死做主要诊断。
主要诊断选择原则
8、由于发生意外情况（非并发症），使原计划未执行， 仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将 患者原计划未执行的原因写入其他诊断。 举例： 胆囊结石慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术后， 患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结 石慢性胆囊炎做主要诊断，另在其他诊断写明因病人 家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码 员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53)
颅脑损伤患者昏迷时间
颅脑损伤患者昏迷时间： 指颅脑损伤的患者昏迷时间的合计，按 照入院前、入院后分别统计，间断昏迷 的填写各段昏迷时间的总和。 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
病案首页内容的三个部分及常见问题
医疗信息： -主要诊断的准确选择 -其他诊断漏填 -手术及操作项目漏填漏项 -诊断及手术操作的正确编码
正确填写病历首页数据
谭艺灵
Tel：28636708 （病案室）
2016年4月
正确填写病历首页数据
一、DRGs在广东省全面铺开 二、评审的核心条款 三、规范病案首页的填写 1、病人的基本情况 2、重要的统计和管理信息 3、医疗信息
DRGs工作的全面铺开
DRGs工作的全面铺开
DRGs概念 DRGs（Diagnosis Related Groups，简称DRGs） 译为疾病诊断相关分组，DRGs以出院病历的患者信 息为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式， 结合个体特征如年龄、幵发症和伴随病，根据疾病的 复杂程度和费用相似的病例分到同一个组（DRG） 中。 分组的目的：让不同强度和复杂程度的医疗服 务之间的比较有了客观依据。
3.情况不明：对应有本出院诊断在入院时情况不 明。一般都是入院后发现的，这些疾病不可能入 院后短时间发作，比如说结石、肿瘤等。实际工 作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术 期“心肌梗死”。由此可知，4“无”强调其所对 应的诊断是在住院期间新发生的，它反应了患者 在医院诊疗期间获得的问题、疾病或其他。
举例： 先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同 在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天性畸形中。
主要诊断选择原则
11、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗， 确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准， 其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可 做主要诊断。（参照2） 举例： 诊断 操作 充血性心脏病 溃疡清疮术 慢性足部溃疡 溃疡每天大换药 慢性气道阻塞 糖尿病
主要诊断选择原则
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时， ICD-10临床版18章中症状、体征和不确定情况不 能用做主要诊断 举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑儿狼疮
主要诊断选择原则
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以 上相关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都 可能符合定义时，每个都可以做为主要诊断。 （参照2）
离院方式
3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码 为3）：指医疗机构根据诊疗情况，将患者转往 相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用 于统计“双向转诊”开展情况。 如果接收患者的医疗机构明确，需要填写社区 卫生服务机构/乡镇卫生院的名称
离院方式
4、非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱 要求而自动离院。如：患者疾病需要住院治疗， 但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非 由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离 院 5、死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。 科主任、质控员在签名时重点检查。 6、其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外 的其他情况。 尽量选择1-5。
对医师的要求
主要诊断及主要手术和操作-选择 其他诊断及手术、操作-填全
主要诊断选择原则
主要诊断的概念
1、主要诊断定义：经研就究确定的导 致患者本次住院就医主要原因的疾病 （或健康状况）。
患者一次住院只能有一个主要诊断
2、主要诊断一般应该是：
对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多-----从DRGs角度 住院时间最长
正确填报病历首页数据
目前在我国临床诊疗信息（包括用于DRGs分 组的各项数据）主要来源于病案首页
规范首页填报工作是解决医疗机构评价和管理 中科学性、精准性和公平性的重要保证，是目 前我国迫切需要解决的问题
正确填报病历首页数据
正确填报病历首页数据
病案首页内容的三个部分及常见问题
病人的基本情况：或称为病人的基本信息 医疗信息：主要为诊断及手术操作 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及 管理项目指标
病案首页内容的三个部分及常见问题
病人的基本情况：
-职业：是卫计委监测职业病的指标 -身份证：处置室填写，但在处置室未能获取时主管医生有责任填写 完整；确实没能提供的不能作假。 -地址： -现住址 省 市 县(区)电话 -户口地址 省 市 县(区)邮编 -工作单位及地址
邮编
这些都是进行随诊工作的基础资料，以利于今后开展随诊工作， 减低失访率。 大家务必要重视！
医师应根据临床情况提供主要诊断
主要诊断选择原则
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊 断，如：不是 … 就是…（或类似名称），如果诊 断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主 要的诊断；如果未进行一步查明哪个是更主要的， 每一个诊断均可做为主要诊断。 举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？
DRGs绩效评价能回答什么问题？
哪家医院（地区）医疗服务能力强？ 哪家医院（地区）医疗服务效率高？花费低？ 哪些医院（地区）医疗安全值得信赖？ **专科（心血管内科、神经外科、呼吸内科…) 哪家医院能力强？费用低？效率高？ 医院内部：哪个科室/医生技术水平高，收治 疑难危重病人多？成本效益分析……
主要诊断选择原则
13、当有对比诊断后临床症状时，优先选择临床症状 做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 举例： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血 其他诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？
主要诊断选择原则
14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时， 该并发症做主要诊断。当该并发以症被编在T80T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少心 要的特性，需要另编码指定的并发症。
举例： 切口脂肪液化（T81.4） 胃术后（Z98.8) 胃肠道术后并发症（Y83.9)(外部原因）
主要诊断选择原则
15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断， 则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断 性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的 治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。） 举例： 急性胆囊炎？ 按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院， 并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）
2.临床未确定：对应有本出院诊断在入院时临床 未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患 者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或 “乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物 性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或 乳腺纤维瘤。产科的单胎活产（双胎活产）的入 院情况选2临床未确定
入院时情况
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体 情况根据原则2正确选择诊断 举例： 急性坏疽性阑尾炎位穿孔，阑尾切除术 后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗， 出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主 要诊断
主要诊断选择原则
6、择期手术术后出现的并发症，应作为 其他诊断填写，而不应做为主要诊断。 举例： 胆囊结石慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆 囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死， 进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石 伴慢性胆囊作主要诊断。
入院时情况Leabharlann 注：医院获得性问题包括两人方面一是医源性 问题像院内感染药物不良反应、手术后并发症 等是研究的重点，要合理避免；另一类是非医 源性问题如：入院后自杀、摔伤、走失等是入 院后发生的事件